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1、附表1 HIV抗体筛查报告 REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET 编号NO． 送检单位 FROM 送检日期 DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY 送检标本 SPECIMEN 送检人群 POPULATION 姓名 NAME 性别 SEX 年龄 AGE 职 业 OCCUPATION 国籍或民族 NATIONALITY 地址 ADDRESS 检测方法 METHOD
2、S 日 期 DATE 检测结果 RESULTS ELISA PA 快速 结论 CONCLUSION 检测者 OPERATOR 签发者 HEAD 报告日期 DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY 筛查单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY 备注 NOTE 中国疾病预防控制中心制订 PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
3、 附表2 HIV抗体复检化验单 秘密 编 号 送检单位 送检日期 年 月 日 送检标本 送检人群 姓名 性别 年龄 职业 现住址 户籍所在地 国籍或民族 既往病史 初 筛 试 验 复 检 试 验 第一次 第二次 检测日期 检测方法 试剂厂家 批 号 有 效 期 ELISA法 OD值 空 白 阴性对照均值 阳性对照 临 界 值
4、 送检标本 结 果 检测者 审核者 送检单位（公章） 电话 邮编 备注：本表全部由送检单位填写 中国疾病预防控制中心制订 附表3 HIV抗体确认检测报告单 REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING 秘密SECRET 编号NO． 送检单位 FROM 送检日期 DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY 送检标本 SPECIMEN 送检人群 POPULATION 姓名 NAME 性别 SEX
5、 年龄 AGE 职 业 OCCUPATION 婚姻状况 MARRIAGE WEDLOCK 文化程度 EDUCATIONAL ATTAINMENTS 国籍或民族 NATIONALITY 地址 ADDRESS 检测方法 METHOD 日 期 DATE 检测结果 RESULTS 筛查试剂1 筛查试剂2 筛查试剂3 WB带型 结论 CONCLUSION 检测者 OPERATOR 签发者 HEAD 报告日期 DATE 年 月 日
6、 YEAR MONTH DAY 确认单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY 备注 NOTE 中国疾病预防控制中心制订 PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION附表4 HIV感染流行病学监测疫情报告单 REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOGY SURVEILLANCE 秘密SECRET 报告单编号NO． 第 页 共 页 送检单位 FROM 送检日期 DATE 年 月 日
7、 YEAR MONTH DAY 送检标本 SPECIMEN 送检人群 POPULATION 标本编号 No. 起始号 终末号 FROM END 标本数量 QUANTITY 采样地址 ADDRESS 检测方法、试剂 METHOD，REAGENT 标本编号 No. 原送检号 No. 检测结果 RESULTS（S/CO比值） 疫情报告结论 CONCLUSION 检测者 OPERATOR 签发者
8、HEAD 报告日期 DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY 检测单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY 备注 NOTE 1. 本报告仅对送检样品负责，作为流行病学疫情监测结果，不作为通知个人依据，对个人资料做好严格保密！ 2. 请做好检测后咨询，建议进一步做确认试验。 附表5 HIV抗体替代策略检测报告单 REPORT OF HIV ANTIBODY ALTERNATIVE STRATEGY TESTING 秘密SECRET 编号NO． 送检单位
9、 FROM 送检日期 DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY 送检标本 SPECIMEN 送检人群 POPULATION 姓名 NAME 性别 SEX 年龄 AGE 职 业 OCCUPATION 婚姻状况 MARRIAGE WEDLOCK 文化程度 EDUCATIONAL ATTAINMENTS 国籍或民族 NATIONALITY 地址 ADDRESS 检测方法、试剂 METHOD，REAGENT 日 期 DATE 检测结果 RESUL
10、TS（S/CO比值） 第一种筛查检测（ELISA-1） 第二种筛查检测（ELISA-2） 第三种筛查检测（高特异性试剂） 结论 CONCLUSION 检测者 OPERATOR 签发者 HEAD 报告日期 DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY 检测单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY 备注 NOTE 中国疾病预防控制中心制订 PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTRO
11、L AND PREVENTION 附表6 HIV抗体检测数季报表 __________年 季度 填报单位： E-mail：__________________ No. 人 群 分 类 本 季 度 本年度累计报告 阳性数 筛查 WB 用于监测的实验室检测方法报告疫情 检测数 阳性数 检测数 阳性 不确定 复测数 阳性数 性病病人 暗娼、嫖客 吸毒者
12、有偿供血（浆）者 受血或输注血液制品者 同性恋者 HIV阳性者的配偶/性伴 临床可疑者 术前检查者 献血员 出境、入境体检者 婚检者 孕产妇 无关联、自愿检测 流动人口 其它
13、 合 计 单位（盖章）： 填表人(签字)： 报告日期： 年 月 日 附表7 艾滋病职业暴露个案登记表 一．基本情况 编 号 性别 年龄/工龄 / 职 业 工作单位 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 是否接受过艾滋病安全操作培训 二．暴露方式 (一)接触暴露 1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2. 粘膜
14、 □ 3. 接触部位 4. 接触面积 cm2 5. 暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6. 污染物来源 (1)血液 □ (2)何种体液 (3)其它: (二)针刺或锐器割伤 1. 何种器械 (1)空心针 □ (2)实心针 □ (3)其它器械: 2. 损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ 3. 污染物来源 (1)血液 □ (2)含血体液: (3)其它: （三）其它方式
15、 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其它 破损、出血 有□ 无□ 三．暴露源严重程度 (一) 实验室标本 1.血液 □ 2.何种体液: 3.其它: 4.病毒含量: 滴度低 滴度高 5.其它情况: (二) 来源于患者 患者编号 性 别 年 龄 确诊时间 患者病情 无症状HIV感染者 □ 有症状，但不同于艾滋病 □ 艾滋病期. □ 病毒载量 CD4细胞计数 备注： 四．暴露后紧急处理 (一)皮肤 1.清水冲洗
16、 □ 2.是否用肥皂 是□ 否□ 3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 否 □ 4.消毒药物: 5.冲洗时间: min (二)粘膜 1.生理盐水 □ 2.清水 □ 3.其它液体: 4.冲洗时间: min 备注： 五．评估 (一)暴露级别 (1)1级暴露 □ (2)2级暴露 □ (3)3级暴露 □ (二)暴露源头严重程度 (1)轻度
17、□ (2)重度 □ (3)不明 □ 评 估 人: 六．暴露后预防性治疗方案 1.是否需要预防性用药 是□ 否□ 2.用何种药物及用量 (1) (2) (3) 3.开始用药时间 4.停止用药时间 5.因毒副作用,修改治疗方案 6.副作用 肝功能检查 肾功能检查 七．症状 暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状 是□
18、 否□ 何种症状 持续时间 备注： 八．HIV血清学检查 项目 日期 结果 项目 日期 结果 暴露后当天 4周 8周 12周 6个月 备注： 九．结论 1.暴露后未感染HIV □ 2.暴露后感染HIV □ 备注： 填表单位______________________ 填 表 人___
19、 审 核 人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________ 附表8 艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表 编号 工作单位 发生 时间 发生地点 暴露方式及级别 感染源级别 紧急局部处理 处理方案 首次用药时间（暴露后几小时或几天） 药物毒副作用 抗HIV 1/2检测结果 当天 4周 8周 12周 6月 填表日期： 填表单位： 填表人： 审核人：
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