公路安全月报模板.docx

安全报表
安全监理联系单（AQ-01）
危险性较大工程施工作业现场巡视检查记录（AQ-02）
安全监理（现场施工安全）专题报告（AQ-03）
高危险施工作业安全旁站监理（施工）记录表（AQ-04）
安全监理日记（A-13)

安全工作月报
安全监理现场会议备忘录（AQ-05）
危险性较大分部、分项工程安全监理工作计划、实施情况一览表（AQ-06）
危险性较大的分部分项工程安全监理信息汇总表（AQ-07）
危险性较大工程监理控制程序
重大安全隐患整改通知工作程序
危险性较大的分部分项工程专项施工方案审批程序
驻地办安全监理台账指导目录
安全隐患整改通知书（AQ-08）
交通建设工程安全生产事故快报（AQ-9）

AQ-01
XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
安全监理联系单
编号：

：

专业安全监理（签章）：
年 月 日

驻地监理工程师（签章）：
年 月 日
抄报：
抄送：

AQ-02

XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
危险性较大工程施工作业现场巡视检查记录
工程名称： 编号：

巡视的工程现场部位：
施工单位
到达时间 日 时 分
离开时间 日 时 分
检查的范围、内容、项目

发现现场违章及隐患记录

专业安全监理工程师/现场监理员
日期
处理意见：

驻地监理办（章）：
驻地监理工程师（签章）：
年 月 日
AQ-03

XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
安全监理（现场施工安全）专题报告
工程名称： 编号：

致： ：
事由：
内容：

驻地监理办或项目经理部（章）：
驻地监理工程师或项目经理（签章）：
年 月 日
抄报：
抄送：

AQ-04

XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
高危险施工作业安全旁站监理（施工）记录表
工程名称： 编号：
日期

天气

工程地点：
旁站监理（施工）的部位或工序：
旁站监理（施工）开始时间：
旁站监理（施工）结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现情况：（违章与隐患）
处置情况：
备注：（险肇及事故的报告、突发事件的应急处置）
施工单位：
项目经理部：
安全员（签字）：
年 月 日
监理单位：
驻地监理办：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日

专业安全监理人员（安全员）： 驻地监理工程师（项目经理）：
驻地监理办（项目经理部）
第 期 （总 期）

安全监理工作月报
（安全工作月报）

201 年 月 日至201 年 月 日

专业安全监理（专职安全员）：

驻地监理工程师（项目经理）：

200 年 月 日报出

月报目录

1、当月工程施工概况
2、当月风险源、风险点罗列及控制预防措施
3、本月存在主要安全问题、隐患及处理情况
4、安全监理（施工现场安全管理）状况
5、《施组》危险性较大作业、《专项施工方案》程序控制
6、危险性较大作业现场动态控制情况
7、施工单位安全管理状况
8、环境保护及监测达标情况
9、工程现场施工安全控制情况
10、文明工地、标准化管理情况
11、季节性防护、应急预案及救援情况
12、突发事故、事件处理报告
13、开具隐患整改通知书和《施工合同》安全生产责任违约经济扣款通知单情况
14、上月《月报》、《安全例会》中提出问题在本月消项情况
16、下月工作计划与打算
17、其他说明

1、当月工程施工概况

2、当月风险源、风险点罗列及控制预防措施

3、本月存在主要安全问题、隐患及处理情况

4、安全监理状况（施工现场安全管理）
（人员到位、发现隐患、指令整改、及时消项、巡视旁站、例会制度）

5、《施组》危险性较大作业、《专项施工方案》程序控制
（编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实）

6、危险性较大作业现场动态控制情况
（桩基坑、滑坡或高边坡、危险性的土石方开挖、高大模板与脚手架、起重吊装、隧道不良地质段或高瓦斯隧道、爆破作业等）

7、施工单位安全管理状况
（三类人员资质、持证上岗、安全生产许可、安保体系建立、健全、运行、现场管理）

8、环境保护及监测达标情况
（周边建筑、构筑物、道路、各类管线、外电防护、文件、绿化、工地围护）

9、工程现场施工安全控制情况
（临时设施、临时用电、机械设施、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四口”、临边防护等）

10、文明工地、标准化管理情况
（“五牌一图”、“危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、排水排污、卫生防疫、职业健康）

11、季节性防护、应急预案及救援情况
（防洪、防汛、抗暴雨、防大风、大雨天气、防暑降温、防冻保暖、节假日安排）

12、突发事故、事件处理报告

13、开具隐患整改通知书和《施工合同》安全生产责任违约经济扣款通知单情况

14、上月《月报》、《安全例会》中提出问题在本月消项情况
（安全文明施工专项费用落实情况）

16、下月工作计划与打算
（重点、难点、特点、关键控制点）

17、其他说明
（问题、困难、要求、反映）

XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
安全监理现场会议备忘录

工程名称

会议主题
日期： 地址：
开始时间： 结束时间：
参
加
人
施工单位：
监理单位：
总 监 办：
其他人员：

抄送： 记录整理人：
本次会议备忘录正文共附 页。 驻地监理工程师：
AQ-06
XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
危险性较大分部、分项工程安全监理工作计划、实施情况一览表
单位工程
分部工程
分项工程
工程进度
危险源风险点罗列
安全监理计划
安全监理实施情况
备 注

专业安全监理 年 月 日 驻地监理工程师 年 月 日

XXXXXXXXXXXXX公司建设项目 AQ-07
XXXXXXXXXXXXX公路
危险性较大的分部分项工程安全监理信息汇总表
工程名称 施工单位 监理单位 日期 年 月 日 编号
序
号
在监项目分部
分项工程名称
工程概况
《专项施工方案》编制、审核、批准情况
《专家组论证审查报告》情况
施工机械、安全设施、器材主要合格证和质量检测报告
施工单位
风险评价
进度
节点
资质证书
安全生产许可证
1
深基坑开挖与支护

2
不良地质条件下有潜在危险性的土方、石方开挖

3
滑坡和高边坡处理

4
脚手架的搭设、使用和拆除

5
隧道工程中的不良地质隧道、高瓦斯隧道等

6
起重、垂直运输机械设备的安装、拆除

7
挂篮的安装、拆除

8
模板支撑系统（支模排架体系）

9
大型起重吊装

10
高空作业

11
爆破工程

12
临时用电

13
新技术、新工艺、新材料

14
其他危险性较大工程

15

16

说明：1、本汇总表内的在监项目分部分项工程名称仅列入常见的内容，可根据具体情况增加填写。
2、本汇总表驻地办可根据具体情况进行修改，若有危险性较大的分部分项工程未列入的，可增加或者将没有涉及的工程删去留出空行填写。
3、工程概况栏是指该工程的深度、高度、面积、重量、数量等指标。
专业监理工程师： 专业安全监理工程师： 驻地监理工程师：

XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
危险性较大工程监理控制程序

督促施工签订危险性较大工程安全没目标责任、实行安全生产责任制

辨识、明确本工程项目危险性较大工程具体项目及内容

督促施工单位制定针对危险性较大工程施工各项工程现场管理制度

施工单位负责对危险性较大工程专项施工方案编制、审核、
审批及组织专家评审、论证

危险性较大工程实施前施工单位按专项施工方案中安全措施作针对性
安全交底（对各工区及其全体施工人员）

对危险性较大工程实施巡视旁站监理

对危险性较大工程实施专项安全监理检查

施工单位对危险性较大工程实施中的安全质量隐患进行自控、自查、整改

在巡视、旁站、检查中发现隐患及时开具安全监理工作通知单或安全隐患整改通知单，随时要求整改、回复、消项

安全监理人员对危险性较大工程巡视、旁站、检查填写相应的启示表式

危险性较大工程施工结束、验收

XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
重大安全隐患整改通知工作程序

发现存在重大安全隐患
（监理单位）

紧急情况 一般情况
总监办
开具“安全隐患整改通知单”
（驻地监理工程师）
总监办同意
签发“工程暂停施工令”
（驻地监理工程师）
抄
报

拒不停工整改
上报施工单位上级部门、政府主管安监部门会同总监办处置（监理单位）
落实整改并书面回复
（施工单位）
暂停工整改
（施工单位）

继续整改至符合
要求（施工单位）
复核检查整改情况
（监理单位）
整改完成并书面回复
（施工单位）
不
合
要
已排除隐患，整改销项并
报总监办（监理单位）
复核检查整改情况
（监理单位）
求
不
继续整改至符合
要求（施工单位）
合
要
求 符合要求

总监办
签发“工程复工令”
（驻地监理工程师）
抄
报

XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
危险性较大的分部分项工程
专项施工方案审批程序

危险性较大的分部分项工程的识别
是

是
施工单位负责编
制专项施工方案
对需专家评审的
专项施工方案识别

是 是
由施工单位的企业
（具有法人资格的）
企业技术负责人
（总工级）审核、批准
否

否
施工单位组织不少
于5人的专家评审
形成书面意见

是
由施工单位项目经理
签发向现场监理组报审

否

是
现场监理组报审批
（专业监理工程师审核、
驻地监理工程师签字批准）

否

对方案进行重大
调整或变更、修改

是
严格按方案和专家评审
意见组织实施

驻地办安全监理台账指导目录

一、文件资料
1、与安全监理工作相关的法律、法规、规范和标准
2、委托监理合同和委托安全监理协议书
3、施工组织设计
4、安全监理工作人员及工作任务
5、监理规划和安全监理方案
6、各专项安全监理实施细则

二、人员资格与手段
1、专职安全监理人员培训、资格证书
2、安全监理工作必备设备、工具和防护用品

三、内管工作资料
1、危险性较大的分部分项工程一览表
2、安全专项施工方案和交底情况
3、安全监理日记
4、安全监理月报及专题报告
5、须经监理复核安全许可验收手续的大中型施工机械和安全设施一览表
6、安全监理巡视记录
7、安全监理会议纪要
8、安全监理通知单
9、安全监理工作联系单
10、暂停施工令、复查记录、复工令

四、外管工作资料
1、安全监理工作有关外来文件
2、总监办与施工单位签定的安全生产协议书
3、施工单位项目经理部与各职能部门或各工区签定的安全生产目标责任书
4、施工单位危险性较大工程安全总交底
5、基坑施工方案
6、模板支撑系统验收单
7、“三宝”、“四口”防护检查表
8、脚手架搭设验收单
9、特殊类脚手架搭设验收单
10、井架与龙门架搭设验收单
11、搭式起重机安装（加节）验收单
12、施工升降机安装（加节）验收单
13、搭式起重机、施工升降机检测合格证复印件
14、落地操作平台搭设验收单
15、悬挑式钢平台验收单
16、安全员和特种作业人员名册及资格证书复印件
17、其他施工机械或安全设施安全许可验收单

AQ-08
XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
安全隐患整改通知书
年 月 日 安全（ ）号

合同段：
月 日，经检查发现你单位 施工现场
存在如下隐患。请接通知后，按照“三定”要求，限 月 日前，按照有关安
全技术规范和规程规定，采取相应整改措施，并自查合格后，将整改完成情况、防范
措施，按时反馈到通知发出单位。

存在的主要问题：

受检单位签章：

负责人签字：

电话： 年 月 日
通知发出单位签章：

单位：

经办人： 年 月 日
注：此表一式3份，总监办安全科1份、监理单位1份、施工单位1份

AQ-9

XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
交通建设工程安全生产事故快报

表 号：交质监01表
制表机关：交通部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统函〔2006〕121号
报告单位：（盖章） 有效期至：2009年09月
事故基本情况
事故发生时间

事故发生所在地及工程名称

工程分类及等级、建设类型

天气气候

事故发生部位

事故类别

工程概况

事故简要经过和抢险救援情况

原因初步分析

预估直接经济损失（万元）：

人员伤亡情况
死亡人员数量（人）
死亡人员类型
重伤人员数量（人）
重伤人员类型

从业单位基本信息
建设业主

施工单位

监理单位

设计单位

单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间：

XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路

月施工安全环境报告

第 期

年 月

填报单位：
项目经理：
报出日期：

XXXXXXXXXXXXX公司

目　录

一、 工程概况
二、 项目部施工安全生产环境保护目标
三、 项目部施工安全生产环境保护责任制度
四、 项目部施工安全生产环境保护组织机构与人员、设备配备
五、 本月施工安全生产环境保护运行情况
1、 安全生产、环境保护费用使用情况
2、 重大安全环境危险源的辨认，管理方案、运行记录
3、 项目部安全生产环境保护方面的文件或简报
4、 项目部安全环境值班、检查巡视记录情况
5、 特种作业人员的登记、检查、复审、教育情况
6、 安全生产环境保护技术交底情况
7、 各种安全生产环境保护方案审查、报批情况
8、 各种应急预案准备情况
9、 安全生产环境保护会议记录情况
六、 下月安全生产环境保护计划
七、 存在的安全生产环境保护隐患处理结果
八、 其它安全生产环境保护事宜
九、 安全生产环境保护方面的照片
十、 附：项目部安全生产环境保护自查表
1、 项目部安全生产环境保护综合检查表
2、 路基开挖施工安全环境专项检查表
3、 路基填筑施工安全环境专项检查表
4、 高边坡防护施工安全环境专项检查表
5、 挡土墙防护施工安全环境专项检查表
6、 爆破炸药安全环境专项检查表
7、 施工交通安全环境专项检查表
8、 桥梁施工安全环境专项检查表
9、 梁场施工安全环境专项检查表
10、 涵洞施工安全环境专项检查表
11、 路面施工安全环境专项检查表
12、 隧道施工安全环境专项检查表

施工安全环境报告
（填报说明）

一、 工程概况
（简述本工程概况及本合同段工程情况）
二、 制定项目部施工安全生产环境保护目标
（各项目部根据业主、总监办的要求和本企业的要求制定安全环境目标）
三、 项目部施工安全生产环境保护责任制度
（项目部制定各项安全环境管理制度，落实情况。）
四、 项目部施工安全生产环境保护组织机构与人员、设备配备
（项目部根据业主单位的要求和项目施工特点设置安全环境组织机构与人员、设备。（附：组织机构图及人员名单））
五、 本月施工安全生产环境保护运行情况
1、 安全生产、环境保护费用使用情况
（本月安全、环保的费用使用情况说明。）
2、 重大安全环境危险源的辨认，管理方案、运行记录
　 （本月重大安全环境危险源的辨认及方案管理，运行的详细记录。）
3、 项目部安全生产环境保护方面的文件或简报
（本月下发的有关安全环境的文件或简报）
4、 项目部安全环境值班、检查巡视记录情况
（本月安全环境值班安排情况及安全环境检查巡视情况）
5、 特种作业人员的登记、检查、复审、教育情况
（本月对特种人员的管理情况）
6、 安全生产环境保护技术交底情况
（本月安全环境技术交底情况（附交底表及人员签到表））
7、 各种安全生产环境保护方案审查、报批情况
（本月安全技术措施、专顶施工方案、临时用电方案等情况）
8、 各种应急预案准备情况
（本月安全环境应急预案情况及演练情况）
9、 安全生产环境保护会议记录情况
　 （本月安全环境学习、会议记录情况（附会议纪要及人员签到表））
六、 下月安全生产环境保护计划
（项目部制定下月安全环境计划、落实人员）
七、 存在的安全生产环境保护隐患处理结果
（项目部对存在的安全环境隐患处理情况如何）
八、 其它安全生产环境保护事宜
（业主、总监办、驻地办有关安全环境方面的事宜及上级单位有关安全环境方面的事宜）
九、 安全生产环境保护方面的照片
（本月有关安全环境方面的照片（附照片））
十、 附：项目部安全生产环境保护自查表
（每月安全环境综合检查、专项检查情况见表）

XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
项目部安全生产环境保护综合检查表
截止日期：　月　 日
序号
检查内容
检查结果
整改措施
1
安全生产管理机构的设置情况

2
是否有安全专职人员及上墙图表

3
安全专职人员是否经过相关部门培训、持证上岗

4
有无年度安全生产工作计划

5
项目部是否与业主、总监办及工程队签订《安全生产责任书》。

6
有无安全生产管理制度

7
有无安全生产事故奖惩办法

8
有无安全生产自检抽查情况记录

9
监理工程师是否对施工现场定时检查，发现存在安全事故隐患时，有无整改意见和记录

10
有无紧急危险情况的应急预案

11
安全生产日志，资料的整改归档情况

12
爆破器材领用手续是否完善，库存账物是否相符

13
安全生产管理制度的落实情况

14
安全生产管理人员及危险路段警戒员的在岗情况

15
特殊工种人员是否经过培训、持证上岗

16
施工现场工人是否按要求佩带安全帽、系安全带

17
驻地及施工现场电力线路架设、变（配）电设备安装是否规范

18
驻地有无消防安全设施和是否预留消防通道

19
临时炸药、油库及构造物制高点是否安装避雷装置

20
施工现场交通、行人安全警示标志是否齐全醒目

21
警戒人员袖章、夜间反光背心、指挥工具是否齐备

22
土质边坡有无挖神仙土现象

23
石方边坡悬石，危石是否清理完毕

24
边坡安全防护屏障是否完善

25
爆破作业时间是否按规定执行

26
脚手架、井字架、浪风稳定加固检查

27
脚手架通道是否铺满、栏杆是否牢固

28
夜间施工照明是否满足要求

29
危险施工地段是否有单独施工组织设计

30
弃土场、挡渣墙是否按要求砌筑

31
施工周边有无随意弃渣情况

32
施工界限周边原始植被保护情况

项目部安全负责人签字： 驻监办签字： 业主代表签字：
XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
路基开挖施工安全环境专项检查表
截止日期：　月　日
序号
检查内容
检查结果
1
路基开挖安全、环境制度是否健全，安全、环境责任人是否上岗。

2
特种作业人员是否经过培训，是否持证上岗。

3
施工现场是否设置安全警告、警示标志牌。警戒线是否布置合理。环境保护标志是否设置。

4
施工人员是否进行了安全、环境进场再教育，是否进行了技术交底。

5
现场施工人员是否有违反安全操作规程的现象和违反环境保护规定的现象。

6
路基开挖现场，有无安全、环境事故发生。

7
路基开挖施工现场，施工人员是否戴好安全帽，做好安全防护。

8
对上级部门检查中发现的安全、环境问题是否及时处理，处理结果是否上报。

检查人签字： 项目部安全负责人签字：
XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
路基填筑施工安全环境专项检查表
截止日期：月　日
序号
检查内容
检查结果
1
路基回填安全、环境制度是否健全，安全、环境责任人是否上岗。

2
特种作业人员是否经过培训，是否持证上岗。

3
施工现场是否设置安全警告、警示标志牌。警戒线是否布置合理。环境保护标志是否设置。

4
施工人员是否进行了安全、环境进场再教育，是否进行了技术交底。

5
现场施工人员是否有违反安全操作规程的现象和违反环境保护规定的现象。

6
路基回填现场，有无安全、环境事故发生。

7
路基回填施工现场，施工人员是否戴好安全帽，做好安全防护。

8
对上级部门检查中发现的安全、环境问题是否及时处理，处理结果是否上报。

检查人签字： 项目部安全负责人签字：
XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
高边坡防护施工安全环境专项检查表
截止日期：月　日
序号
检查内容
检查结果
1
高边坡防护安全、环境制度是否健全，安全、环境责任人是否上岗。

2
特种作业人员是否经过培训，是否持证上岗。

3
施工现场是否设置警告、警示标志牌。警戒线是否布置合理。环境保护标志是否设置。

4
施工人员是否进行了安全、环境进场再教育，是否进行了技术交底。

5
现场施工人员是否有违反安全操作规程的现象和违反环境保护规定的现象。

6
高边坡防护施工现场，有无安全、环境事故发生。

7
高边坡防护施工现场，施工人员是否戴好安全帽、系好安全带，做好安全防护。

8
对上级部门检查中发现的安全、环境问题是否及时处理，处理结果是否上报。

检查人签字： 项目部安全负责人签字：
XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
挡土墙防护施工安全环境专项检查表
截止日期：月　日
序号
检查内容
检查结果
1
挡土墙防护安全、环境制度是否健全，安全、环境责任人是否上岗。

2
特种作业人员是否经过培训，是否持证上岗。

3
施工现场是否设置警告、警示标志牌。警戒线是否布置合理。环境保护标志是否设置。

4
施工人员是否进行了安全、环境进场再教育，是否进行了技术交底。

5
现场施工人员是否有违反安全操作规程的现象和违反环境保护规定的现象。

6
挡土墙防护施工现场，有无安全、环境事故发生。

7
挡土墙防护施工现场，施工人员是否戴好安全帽、做好安全防护。

8
对上级部门检查中发现的安全、环境问题是否及时处理，处理结果是否上报。

检查人签字： 项目部安全负责人签字：
XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
爆炸物品安全环境专项检查表
截止日期：　月　日
序号
检查内容
检查结果
1
爆炸物品安全、环境制度是否健全，安全、环境责任人是否上岗。

2
特种作业人员是否经过培训，是否持证上岗。

3
施工现场是否设置警告、警示标志牌。警戒线是否布置合理。环境保护标志是否设置。

4
施工人员是否进行了安全、环境进场再教育，是否进行了技术交底。

5
现场施工人员是否有违反安全操作规程的现象和违反环境保护规定的现象。

6
爆炸物品施工现场，有无安全、环境事故发生。

7
爆炸物品施工现场，施工人员是否戴好安全帽，做好安全防护。

8
对上级部门检查中发现的安全、环境问题是否及时处理，处理结果是否上报。

检查人签字： 项目部安全负责人签字：
XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
现场交通安全环境专项检查表
截止日期：　月　日
序号
检查内容
检查结果
1
现场交通安全、环境制度是否健全，安全、环境责任人是否上岗。

2
施工交通路口是否有专人员管理。

3
交通路口是否设置警告、警示标志牌。警戒线是否布置合理。环境保护标志是否设置。

4
施工人员是否进行了安全、环境进场再教育，是否进行了技术交底。

5
施工交通路口是否通畅，有无堵塞现象。

6
交通路口，有无安全、环境事故发生。

7
施工交通路口，现场人员是否戴安全帽，做好安全防护。

8
对上级部门检查中发现的安全、环境问题是否及时处理，处理结果是否上报。

检查人签字： 项目部安全负责人签字：
XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
桥梁施工安全环境专项检查表
截止日期： 月　 日
序号
检查内容
检查结果
1
桥梁施工安全、环境制度是否健全，安全、环境责任人是否上岗。

2
特种作业人员是否经过岗位培训，是否持证上岗。

3
特种设备是否经过安全检查，是否有安检合格证书。

4
施工现场是否设置警告、警示标志牌。警戒线是否布置合理。环境保护标志是否设置。

5
施工人员是否进行了安全、环境进场再教育，是否进行了技术交底。

6
现场施工人员是否有违反安全操作规程的现象和违反环境保护规定的现象。

7
桥梁施工现场，有无安全、环境事故发生。

8
桥梁施工现场，施工人员是否戴好安全帽、系好安全带，做好安全防护。

9
对上级部门检查中发现的安全、环境问题是否及时处理，处理结果是否上报。

检查人签字： 项目部安全负责人签字：
XXXXXXXXXXXXX公司建设项目
XXXXXXXXXXXXX公路
梁场施工安全环境专项检查表
截止日期： 月　 日
序号
检查内容
检查结果
1
梁场施工安全、环境制度是否健全，安全、环境责任人是否上岗。

2
特种作业人员是否经过岗位培训，是否持证上岗。

3
特种设备是否经过安全检查，是否有安检合格证书。

4
施工现场是否设置警告、警示标志牌。警戒线是否布置合理。环境保护标志是否设置。

5
施工人员是否进行了安全、环境进场再教育，是否进行了技术交底。

6
现场施工人员是否有违反安全操作规程的现象和违反环境保护规定的现象。

7
梁场施工现场，有无安全、环境事故发生。

8
梁场施工现场，施工人员是否戴安全帽，做好安全防护。

9
对上级部门检查中发现的安全、环境问题是否及时处理，处理结果是否上报。

检查人签字： 项目部安全负责人签字：
XXXXXX