煤炭生产许可证延期、变更、年检申请表.docx

附件一

煤炭生产许可证申请表
（井　工　矿）

申请单位（盖章）：

地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订

企业名称

法人代表

矿井名称

矿长姓名

经济类型

隶属关系

详细地址

采矿许可证
发证机关

编 号

有 效 期
年 月 日至 年 月 日
安全生产
许 可 证
发证机关

编 号

有 效 期
年 月 日 至 年 月 日
矿 长 资格证
发证机关

编 号

有 效 期
年 月 日 至 年 月 日
特殊工种
工 种
瓦检员
安检员
放炮员
绞车 司机
采煤机司 机
电钳工
持 证 人 数

总人数：
持证人数：
持证率： 　 ％
批准采矿范围（可附加表）
拐点编号
Ｘ
Ｙ
拐点编号
Ｘ
Ｙ
1

9

2

10

3

11

4

12

5

13

6

14

7

15

8

16

开采标高（m）
上限（m）

井田面积
(km2)

下限（m）

煤田地质 勘探报告
报告名称

提交单位

审批单位

审批文号

煤 种
主要开采煤种
煤层灰分（%）
煤层硫份（%）

矿井最大涌水量（m3/h）

瓦斯等级

可采煤层 层 数

煤层倾角（度）
—

可采煤层
总厚度（m）
最大：
最小：
平均：
主要可采
煤 层
煤 层
编 号

间 距
（m）
—

—

—

—

—

原始保有
资源储量
（万吨）
原分类
标 准
总 量
工业量
可采量

现分类
标 准
总 量
储 量
基础储量
资源量

开 采 设 计
工程名称

设计单位

设计时间

审批单位

审批文号

设计能力(万吨/年)

设计服务年限(年)

职工人数(人)

设计全员工效 (吨/工）

主井井口
坐 标
X:
Y:
Z:
开拓方式

现采水平(m)

采煤方法

主要采煤工艺

提升方式

通风方式

矿井主要生产系统
提 升

运 输

通 风

排 水

供 电

生产布局

调 度
通讯方式
井上下

矿内外

资
源
回
收
煤 炭
设计资源回收率(%)

设计采区回采率(%)

与煤共生
伴生主要
资 源
品种/储量

设计开发回收率（%）

灾
害
预
防
措
施
灾害预防计划编制与实施

隐患排查 与治理

安技措费用
提取与使用

重大灾害预防
措施审批单位

生

态

环

境

保

护
矿井环境
影响评价
制度执行
情 况
审批单位

批准文号

矿井执行
“三同时”
制度情况
环保工程
验收单位

批准文号

土地破坏
设计恢复
治理率（%）

工业广场绿化系数（%）
设计系数

实际系数

污染物处理
设施管理
设施运行率（%）

设备完好率（%）

建井开工日期
年 月 日
矿井竣工
验收日期
年 月 日
矿井竣工验收单位

验收批准
文 号

企
业
审
查
意
见

矿务局
（公司）
初审意见

（公章）
年 月 日

煤矿企业上级集团公司审 查意见

（公章）
年 月 日
县(市)级
煤炭行业 管理部门 初审意见

（公章）
年 月 日

市(地)级
煤炭行业 管理部门 初审意见

（公章）
年 月 日
省级煤炭 行业管理 部门意见

（煤炭生产许可证专用章）

年 月 日
煤炭生产
许 可 证
编 号

有效期
年 月 日至 年 月 日

附件二

煤炭生产许可证申请表
（露　天　矿）

申请单位（盖章）

地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订

企业名称

法人代表

矿井名称

矿长姓名

经济类型

隶属关系

详细地址

采矿许可证
发证机关

编 号

有 效 期
年 月 日至 年 月 日
安全生产
许 可 证
发证机关

编 号

有 效 期
年 月 日 至 年 月 日
矿 长 资格证
发证机关

编 号

有 效 期
年 月 日 至 年 月 日
特殊工种
工 种
安检员
爆破员
司炉工
电钳
焊工
钻铲吊司 机
卡车
司机
持 证 人 数

总人数：
持证人数：
持证率： 　 ％
批准采矿范围（可附加表）
拐点编号
Ｘ
Ｙ
拐点编号
Ｘ
Ｙ
1

9

2

10

3

11

4

12

5

13

6

14

7

15

8

16

开采标高（m）
上限（m）

矿田面积
(km2)

下限（m）

煤田地质 勘探报告
报告名称

提交单位

审批单位

审批文号

煤 种
主要开采煤种
煤层灰分（%）
煤层硫份（%）

矿坑最大涌水量（m3/h）

瓦斯等级

可采煤层 层 数

煤层倾角（度）
—

可采煤层
总厚度（m）
最大：
最小：
平均：
主要可采
煤 层
煤 层
编 号

间 距
（m）
—

—

—

—

—

原始保有
资源储量
（万吨）
原分类
标 准
总 量
工业量
可采量

现分类
标 准
总 量
储 量
基础储量
资源量

开 采 设 计
工程名称

设计单位

设计时间

审批单位

审批文号

设计能力(万吨/年)

设计服务年限(年)

职工人数(人)

设计全员工效 (吨/工）

开拓方式

现采水平(m)

运输方法

主要采煤工艺

矿井主要生产系统
提 升

运 输

通 风

排 水

供 电

生产布局

调 度
通讯方式
井上下

矿内外

资
源
回
收
煤 炭
设计资源回收率(%)

设计采区回采率(%)

与煤共生
伴生主要
资 源
品种/储量

设计开发回收率（%）

灾
害
预
防
措
施
灾害预防计划编制与实施

隐患排查 与治理

安技措费用
提取与使用

重大灾害预防
措施审批单位

生

态

环

境

保

护
煤矿环境
影响评价
制度执行
情 况
审批单位

批准文号

煤矿执行
“三同时”
制度情况
环保工程
验收单位

批准文号

土地破坏
设计恢复
治理率（%）

工业广场绿化系数（%）
设计系数

实际系数

污染物处理
设施管理
设施运行率（%）

设备完好率（%）

建矿开工日期
年 月 日
矿坑竣工
验收日期
年 月 日
矿坑竣工验收单位

验收批准
文 号

企
业
审
查
意
见

矿务局
（公司）
初审意见

（公章）
年 月 日

煤矿企业上级集团公司审 查意见

（公章）
年 月 日
县(市)级
煤炭行业 管理部门 初审意见

（公章）
年 月 日

市(地)级
煤炭行业 管理部门 初审意见

（公章）
年 月 日
省级煤炭 行业管理 部门意见

（煤炭生产许可证专用章）

年 月 日
煤炭生产
许 可 证
编 号

有效期
年 月 日至 年 月 日

附件三

煤炭生产许可证延续申请表

申请单位（盖章）

地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订

企业名称

法人代表

矿井名称

矿长姓名

经济类型

隶属关系

详细地址

主井坐标
Ｘ：
Ｙ：
Ｚ：
井田面积（km2）

开采煤层

开采深度(m)

生产能力（万吨/年）
设计：　　　　　　　　 核定：

矿井
储量
储量类别
储 量（万吨）
基础储量（万吨）
资源量（万吨）
设计利用

矿井剩余

累计
动用
采出量

损失量

服务年限（年）
原设计：
尚可服务：
采区回采率（％）
设 计：
实 际：
采矿许可证
编 号

有效期限
年　 月　 日至　　　年　 月 　日
安全生产
许 可 证
编 号

有效期限
年　 月　 日至　　　年　 月 　日
原煤炭生产
许 可 证
编 号

有效期限
年　 月　 日至　　　年　 月 　日
矿长资格证
编 号

有效期限
年　 月　 日至　　　年　 月 　日
申请延续文件
名 称

文 号

申请延续时间
年　 月　 日至　 　　年　 月 　日

延续申请的原因及依据

矿井主要生产系统

提升
运输
通风
排水
供电
生产布局
完 善

不完善

存
在
的
主
要
问
题
及
整 改 情 况

企
业
审
查
意
见

矿务局
（公司）
初审意见

（公章）
年 月 日

煤矿企业上级集团公司审 查意见

（公章）
年 月 日
县(市)级
煤炭行业 管理部门 初审意见

（公章）
年 月 日

市(地)级
煤炭行业 管理部门 初审意见

（公章）
年 月 日
省级煤炭 行业管理 部门意见

（煤炭生产许可证专用章）

年 月 日
批准延续的煤炭生产许可证
编 号

有效期
年 月 日至 年 月 日

附件四

煤炭生产许可证变更申请表

申请单位（盖章）

地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订

企业名称

法人代表

矿井名称

矿长姓名

经济类型

隶属关系

详细地址

主井坐标
Ｘ：
Ｙ：
Ｚ：
井田面积（km2）

开采煤层

开采深度（m）

剩余基础储量 （万 吨）

剩余储量
（万 吨）

核定能力
（万吨/年）

尚可服务年限
（年）

采矿许可证
编 号

有效期限
年 月 日至 年 月 日
安全生产
许 可 证
发证机关

编　　号

矿　长
资格证
编 号

有效期限
年 月 日至 年 月 日
原煤炭生产
许 可 证
编 号

有效期限
年 月 日至 年 月 日
变更项目
项 目
原 因
依 据

企
业
审
查
意
见

矿务局
（公司）
初审意见

（公章）
年 月 日

煤矿企业上级集团公司审 查意见

（公章）
年 月 日
县(市)级
煤炭行业 管理部门 初审意见

（公章）
年 月 日

市(地)级
煤炭行业 管理部门 初审意见

（公章）
年 月 日
省级煤炭 行业管理 部门意见

（煤炭生产许可证专用章）

年 月 日
新煤炭生产
许 可 证
编 号

有效期
年 月 日至 年 月 日

附件五

煤炭生产许可证注销申请表

申请单位（盖章）

地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订

企业名称

法人代表

矿井名称

矿长姓名

经济类型

隶属关系

详细地址

采 矿
许 可 证
编 号

有效期
年 月 日至 年 月 日
安全生产
许 可 证
编 号

有效期
年 月 日至 年 月 日
矿长资格证
编 号

有效期
年 月 日至 年 月 日
申请注销
的煤炭生产
许可证号
编 号

原有效期

设计利用资源
储量（万吨）
基础储量

累计采出量
（万吨）

资 源 量

累计损失量
（万吨）

剩余资源
储量(万吨)
基础储量

资 源 量

注

销
原 因

批准文件

批准单位

批准日期
年　 月　 日

企
业
审
查
意
见

矿务局
（公司）
初审意见

（公章）
年 月 日
煤矿企业上级集团公司审 查意见

（公章）
年 月 日
县(市)级
煤炭行业 管理部门 初审意见

（公章）
年 月 日

市(地)级
煤炭行业 管理部门 初审意见

（公章）
年 月 日

省级煤炭
行业管理
部门意见

（煤炭生产许可证专用章）
年 月 日

附件七

煤炭生产许可证年检申请表
（井 工 矿）

申请单位（盖章）

地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订

一、有关持证情况
自检人员签名：
煤炭生产
许 可 证
编号

有效期限
年 月至 年 月
采 矿
许可证
编号

有效期限
年 月至 年 月
安全生产
许可证
编号

有效期限
年 月至 年 月
矿长
资格证
矿长
姓名

发证
机关

发证
时间
年 月
年 月 日
特种作
业人员
持 证
情 况
岗位
瓦检员
安检员
放炮员
绞车司机
采煤机
司 机
电钳工
在岗
人数

持证
人数

二、煤炭生产情况
自检人员签名：
核定生产能力
（万吨/年）

上年度实际
产量（万吨）

煤炭资
源利用
情 况
采区回采率（%）
设 计

上年度实际

开采行为
(有或无)
超 层
超 深
越 界
承包
开采
转包
开采
租赁
开采

调度通讯
井上下
畅通

不畅通

矿内外
畅通

不畅通

图 纸
绘 制
填 图
有
没有
规范
不规范
及时
不及时
井田地形地质图

井上下对照图

采掘工程平面图

通风系统图

供电系统图

排水系统图

井下避灾路线图

水文地质图

三、主要生产系统状况
（一）矿井提升系统
自检人员签名：
主提升设备（填写有效或无效）
是否定期进行技术性能测试( )
①防止过卷装置（ ）
②防止过速装置（ ）
③限速装置（ ）
④闸间隙保护装置（ ）
⑤松绳保护装置（ ）
⑥满仓保护装置（ ）
⑦过负荷和欠压保护装置（ ）
⑧深度指示器失效保护装置（ ）
⑨减速功能保护装置（ ）
⑩各种记录是否齐全（ ）
（二）矿井运输系统
自检人员签名：
（1）矿井运输设备
选型是否合理（ ）
安全保护装置是否齐全可靠（ ）
（2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠）
挡车器（ ）
卧闸（ ）
超速吊梁（ ）
（三）矿井通风系统
自检人员签名：
(1)系统(是或否)
完整独立（ ）
分区通风（ ）
井下爆破材料库有独立
通风系统( )
(2)实现机
械通风
（有或无）
具有同等能力的2套主要通风机（ ）
风量满足生产需要（ ）
高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（ ）
防尘和消防管路系统（ ）
各项检测和测定记录（ ）
各项审批和管理制度（ ）
（四）矿井排水系统
自检人员签名：
（1）地面防排水（有或无）
井口和工业广场（ ）
疏水、防水和排水系统（ ）
(2)井下排水(是或否）
排水能力满足需求（ ）
有工作、备用和检修的水泵（ ）
联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（ ）
雨季“三防”记录（ ）
（五）矿井供电系统
自检人员签名：
(1)双回路(是或否）
矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安全可靠（ ）
6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（ ）
（2）有关接线和电器状况（是或否）
井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器
或发电机向井下供电（ ）
矿用防爆型电气设备有失爆现象（ ）
“三大”保护是否齐全、可靠（ ）

四、生态环境保护
自检人签名：
（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）
锅炉、窑炉排放污染
物符合排放标准情况
（按台计）
烟尘达标率（%）

SO2达标率
（%）

矿井水外排达标率（%）

矿井水综合利用率（%）

工业广场厂界噪声
达标（是、否）

风井场地厂界噪声
达标（是、否）

煤矸石储存符合
标准（是、否）

煤矸石综合利用率
（%）

（二）土地破坏及恢复治理
当年地表塌陷
面积（m2）

当年恢复治理率（%）

（三）环境污染治理设施运行及基础建设
治理设施运行率（%）

治理设备完好率（%）

工业广场绿化系数（%）

清洁生产（是、否）

环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）

（三）当年建设项目环 境管理
进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）

改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）

改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）

五、煤矿自查结果评定
主要问题：

参加自检部门
负责人签字
矿安全监察部门
矿技术管理部门
矿 长
年 月 日
年 月 日
年 月 日
自查评定等级（√）
合格（ ）
基本合格（ ）
不合格（ ）

六、煤矿企业（分公司）自检意见

自检人员签字： （公章）
年 月 日

七、上级主管部门或集团公司初审意见

审查人员签字： （公章）
年 月 日

八、颁证机关审查意见

审查人员签字： （年检专用章）
年 月 日

附件八

煤炭生产许可证年检申请表
（露 天 矿）

申请单位（盖章）

地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订

一、有关持证情况
自检人员签名：
煤炭生产
许 可 证
编号

有效期限
年 月至 年 月
采矿许可证
编号

有效期限
年 月至 年 月
矿长资格证
矿长姓名

发证
机关

发证
时间

安全生产
许 可 证
编号

有效期限
年 月至 年 月
特 种 作
业 人 员
持证情况
岗位
安检员
爆破员
司炉工
卡车司机
钻铲吊
司 机
电钳
焊工
在岗人数

持证人数

二、煤炭生产情况
自检人员签名：
核定生产能力
（万吨/年）

上年度实际产量（万吨）

煤炭资
源利用
情 况
采区回采率（%）
设 计

上年度实际

开采行为
(有或无)
超 层
超 深
越 界
承包
开采
转包
开采
租赁
开采

调度通讯
坑上下
畅通

不畅通

矿内外
畅通

不畅通

图 纸
绘 制
填 图
有
没有
规范
不规范
及时
不及时
井田地形地质图

采掘工程平面图

供电系统图

给水系统图

排水系统图

三、主要生产系统状况
（一）采剥工程系统
检查人员签名：
① 台阶高度、平盘宽度是否符合要求（ ）
② 爆炸材料运输、管理及安全防护措施是否符合规定（ ）
（二）运输工程系统
检查人员签名：
① 铁路运输的桥梁、隧道是否按规定设置了人行道、避车台、避车洞、电缆沟及必要的检查和防火设施（ ）
② 汽车运输的设备及安全装置，线路的安全路标、会车线、避难车道等是否符合设计要求（ ）
③ 带式输送机运输的设施是否符合设计要求（ ）
（三）排土工程系统
检查人员签名：
排土场位置选择是否对采场、工业广场、居民区、铁路、公路、农田或水域造成安全威胁（ ）
（四）滑坡防治系统
检查人员签名：
① 边坡稳定安全措施是否到位（ ）
② 边坡监测系统是否健全、可靠（ ）
（五）防治水和防灭火系统
检查人员签名：
① 采场排水设备、管线选型、数量是否符合设计要求（ ），采场深部储水池是否符合设计和安全要求（ ）
② 地表防排水安全设施是否齐全（ ）
③ 是否配备了防灭火设备（ ）
④开采有自燃倾向的煤层时，是否有可靠的防灭火系统（ ）
（六）电气系统
检查人员签名：
① 电源线路是否设有两回路（ ）
②变电器接地保护是否符合设计要求（ ）
③变电所、变电亭设置要求及其周边设施的安全距离、安全设施、电气闭锁是否符合设计要求（ ）
（七）通讯系统
检查人员签名：
矿外、矿内的通讯系统是否畅通（ ）
四、生态环境保护状况
自检人签名：
（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）
锅炉、窑炉排放
污染物符合排放标准
（按台计）
烟尘达标率（%）

SO2达标率（%）

采矿疏干水外排
达标率（%）

采矿疏干水综合
利用率（%）

采矿区厂界噪声
达标（是、否）

工业场地厂界噪声
达标（是、否）

煤矸石处理符合
标准（是、否）

煤矸石综合利用率
（%）

（二）土地破坏及恢复治理
当年采矿破坏
地表面积（m2）

当年恢复治理率（%）

（三）环境污染治理设施运行及基础建设
治理设施运行率（%）

治理设备完好率（%）

工业广场绿化系数（%）

清洁生产（是、否）

环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）

（三）当年建设项目环 境管理
进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）

改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）

改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）

五、煤矿自查结果评定
主要问题：

参加自检部门
负 责 人签字
矿安全监察部门
矿技术管理部门
矿 长
年 月 日
年 月 日
年 月 日
自查评定等级（√）
合 格（ ）
基本合格（ ）
不合格（ ）

六、煤矿企业（分公司）自检意见

自检人员签字：
（公章）
年 月 日
七、上级主管部门或集团公司初审意见

审查人员签字：
（公章）
年 月 日
八、颁证机关审查意见

审查人员签字：
（年检专用章）
年 月 日

附件九

煤炭生产许可证申请表
（井　工　矿）

申请单位（盖章）：××集团公司××矿

地址：××省××市××县 邮编：××××××
负责人签字：×××
联系人：××× 联系电话：×××××××
申请日期： 200× 年 ×× 月 ××日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订

企业名称
××集团公司
法人代表
×××
矿井名称
×××煤矿
矿长姓名
×××
经济类型
国　　有
隶属关系
××集团公司
详细地址
××省××市××县
采矿许可证
发证机关
××省国土资源厅
编 号
140000*******
有 效 期
200×年×月×日至 20 ××年×月×日
安全生产
许 可 证
发证机关
××煤矿安全监察局
编 号
（×）ＭＫ安许证字[200×] ××××
有 效 期
200×