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1、附件一 煤炭生产许可证申请表 （井 工 矿） 申请单位（盖章）： 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 企业名称 法人代表 矿井名称 矿长姓名 经济类型 隶属关系 详细地址 采矿许可证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 安
2、全生产 许 可 证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 矿 长 资格证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 特殊工种 工 种 瓦检员 安检员 放炮员 绞车 司机 采煤机司 机 电钳工 持 证 人 数 总人数： 持证人数： 持证率： ％ 批准采矿范围（可附加表） 拐点编号 Ｘ Ｙ 拐点编号 Ｘ Ｙ 1 9 2 10 3
3、 11 4 12 5 13 6 14 7 15 8 16 开采标高（m） 上限（m） 井田面积 (km2) 下限（m） 煤田地质 勘探报告 报告名称 提交单位 审批单位 审批文号 煤 种 主要开采煤种 煤层灰分（%） 煤层硫份（%） 矿井最大涌水量（m3/h） 瓦斯等级 可采煤层 层 数 煤层倾角（度） — 可采
4、煤层 总厚度（m） 最大： 最小： 平均： 主要可采 煤 层 煤 层 编 号 间 距 （m） — — — — — 原始保有 资源储量 （万吨） 原分类 标 准 总 量 工业量 可采量 现分类 标 准 总 量 储 量 基础储量 资源量 开 采 设 计 工程名称 设计单位 设计时间 审批单位 审批文号 设计能力(万吨/年) 设计服务年限(年) 职工人数(人) 设计全员工效 (吨/工） 主井
5、井口 坐 标 X: Y: Z: 开拓方式 现采水平(m) 采煤方法 主要采煤工艺 提升方式 通风方式 矿井主要生产系统 提 升 运 输 通 风 排 水 供 电 生产布局 调 度 通讯方式 井上下 矿内外 资 源 回 收 煤 炭 设计资源回收率(%) 设计采区回采率(%) 与煤共生 伴生主要 资 源 品种/储量 设计开发回收率（%） 灾 害 预 防 措 施 灾害预防计划编制与实施
6、 隐患排查 与治理 安技措费用 提取与使用 重大灾害预防 措施审批单位 生 态 环 境 保 护 矿井环境 影响评价 制度执行 情 况 审批单位 批准文号 矿井执行 “三同时” 制度情况 环保工程 验收单位 批准文号 土地破坏 设计恢复 治理率（%） 工业广场绿化系数（%） 设计系数 实际系数 污染物处理 设施管理 设施运行率（%） 设备完好率（%） 建井开工日期 年 月 日 矿井竣工 验收日期 年 月 日
7、 矿井竣工验收单位 验收批准 文 号 企 业 审 查 意 见 矿务局 （公司） 初审意见 （公章） 年 月 日 煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日 县(市)级 煤炭行业 管理
8、部门 初审意见 （公章） 年 月 日 市(地)级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日 省级煤炭 行业管理 部门意见
9、 （煤炭生产许可证专用章） 年 月 日 煤炭生产 许 可 证 编 号 有效期 年 月 日至 年 月 日 附件二 煤炭生产许可证申请表 （露 天 矿） 申请单位（盖章） 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月
10、 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 企业名称 法人代表 矿井名称 矿长姓名 经济类型 隶属关系 详细地址 采矿许可证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 安全生产 许 可 证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 矿 长 资格证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 特殊工种
11、 工 种 安检员 爆破员 司炉工 电钳 焊工 钻铲吊司 机 卡车 司机 持 证 人 数 总人数： 持证人数： 持证率： ％ 批准采矿范围（可附加表） 拐点编号 Ｘ Ｙ 拐点编号 Ｘ Ｙ 1 9 2 10 3 11 4 12 5 13 6 14 7 15 8 16 开采标高（m） 上限（m） 矿田面积 (km2) 下限（m） 煤田
12、地质 勘探报告 报告名称 提交单位 审批单位 审批文号 煤 种 主要开采煤种 煤层灰分（%） 煤层硫份（%） 矿坑最大涌水量（m3/h） 瓦斯等级 可采煤层 层 数 煤层倾角（度） — 可采煤层 总厚度（m） 最大： 最小： 平均： 主要可采 煤 层 煤 层 编 号 间 距 （m） — — — — — 原始保有 资源储量 （万吨） 原分类 标 准 总 量 工业量 可
13、采量 现分类 标 准 总 量 储 量 基础储量 资源量 开 采 设 计 工程名称 设计单位 设计时间 审批单位 审批文号 设计能力(万吨/年) 设计服务年限(年) 职工人数(人) 设计全员工效 (吨/工） 开拓方式 现采水平(m) 运输方法 主要采煤工艺 矿井主要生产系统 提 升 运 输 通 风 排 水 供 电 生产布局 调 度 通讯方式 井上下 矿内外 资 源
14、 回 收 煤 炭 设计资源回收率(%) 设计采区回采率(%) 与煤共生 伴生主要 资 源 品种/储量 设计开发回收率（%） 灾 害 预 防 措 施 灾害预防计划编制与实施 隐患排查 与治理 安技措费用 提取与使用 重大灾害预防 措施审批单位 生 态 环 境 保 护 煤矿环境 影响评价 制度执行 情 况 审批单位 批准文号 煤矿执行 “三同时” 制度情况 环保工程 验收单位 批准文号 土地破坏 设计恢复 治理
15、率（%） 工业广场绿化系数（%） 设计系数 实际系数 污染物处理 设施管理 设施运行率（%） 设备完好率（%） 建矿开工日期 年 月 日 矿坑竣工 验收日期 年 月 日 矿坑竣工验收单位 验收批准 文 号 企 业 审 查 意 见 矿务局 （公司） 初审意见 （公章） 年 月 日 煤矿企业上级
16、集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日 县(市)级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日 市(地)级 煤炭行业 管理部门 初审意见
17、公章） 年 月 日 省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年 月 日 煤炭生产 许 可 证 编 号 有效期 年 月 日至 年 月 日 附件三 煤炭生产许可证延续申请表 申请单位（盖章） 地址
18、 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 企业名称 法人代表 矿井名称 矿长姓名 经济类型 隶属关系 详细地址 主井坐标 Ｘ： Ｙ： Ｚ： 井田面积（km2） 开采煤层 开采深度(m) 生产能力（万吨/年） 设计： 核定： 矿井 储量 储量类别 储 量（万吨）
19、 基础储量（万吨） 资源量（万吨） 设计利用 矿井剩余 累计 动用 采出量 损失量 服务年限（年） 原设计： 尚可服务： 采区回采率（％） 设 计： 实 际： 采矿许可证 编 号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 安全生产 许 可 证 编 号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 原煤炭生产 许 可 证 编 号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 矿长资格证 编 号 有效期限 年 月 日至 年 月 日
20、 申请延续文件 名 称 文 号 申请延续时间 年 月 日至 年 月 日 延续申请的原因及依据 矿井主要生产系统 提升 运输 通风 排水 供电 生产布局 完 善 不完善 存 在 的 主 要 问 题 及 整 改 情 况 企 业 审 查 意 见 矿务局 （公司） 初审意见
21、 （公章） 年 月 日 煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日 县(市)级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章）
22、 年 月 日 市(地)级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日 省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章）
23、 年 月 日 批准延续的煤炭生产许可证 编 号 有效期 年 月 日至 年 月 日 附件四 煤炭生产许可证变更申请表 申请单位（盖章） 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 企业名称 法人代表 矿井名称 矿长姓名 经济类
24、型 隶属关系 详细地址 主井坐标 Ｘ： Ｙ： Ｚ： 井田面积（km2） 开采煤层 开采深度（m） 剩余基础储量 （万 吨） 剩余储量 （万 吨） 核定能力 （万吨/年） 尚可服务年限 （年） 采矿许可证 编 号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 安全生产 许 可 证 发证机关 编 号 矿 长 资格证 编 号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 原煤炭生产 许 可 证 编 号 有效期限 年 月
25、 日至 年 月 日 变更项目 项 目 原 因 依 据 企 业 审 查 意 见 矿务局 （公司） 初审意见 （公章） 年 月 日 煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章）
26、 年 月 日 县(市)级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日 市(地)级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日 省级煤炭 行业管理 部门意见
27、 （煤炭生产许可证专用章） 年 月 日 新煤炭生产 许 可 证 编 号 有效期 年 月 日至 年 月 日 附件五 煤炭生产许可证注销申请表 申请单位（盖章） 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期：
28、 年 月 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 企业名称 法人代表 矿井名称 矿长姓名 经济类型 隶属关系 详细地址 采 矿 许 可 证 编 号 有效期 年 月 日至 年 月 日 安全生产 许 可 证 编 号 有效期 年 月 日至 年 月 日 矿长资格证 编 号 有效期 年 月 日至 年 月 日 申请
29、注销 的煤炭生产 许可证号 编 号 原有效期 设计利用资源 储量（万吨） 基础储量 累计采出量 （万吨） 资 源 量 累计损失量 （万吨） 剩余资源 储量(万吨) 基础储量 资 源 量 注 销 原 因 批准文件 批准单位 批准日期 年 月 日 企 业 审 查 意 见 矿务局 （公司） 初审意见 （公章）
30、 年 月 日 煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日 县(市)级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日 市(地)级 煤炭行业 管理部门 初审意见
31、 （公章） 年 月 日 省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年 月 日 附件七 煤炭生产许可证年检申请表 （井 工 矿） 申请单位（盖章） 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人：
32、 联系电话： 申请日期： 年 月 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 一、有关持证情况 自检人员签名： 煤炭生产 许 可 证 编号 有效期限 年 月至 年 月 采 矿 许可证 编号 有效期限 年 月至 年 月 安全生产 许可证 编号 有效期限 年 月至 年 月 矿长 资格证 矿长 姓名 发证 机关 发证 时间 年 月 年 月 日 特种作 业人员 持 证 情 况
33、 岗位 瓦检员 安检员 放炮员 绞车司机 采煤机 司 机 电钳工 在岗 人数 持证 人数 二、煤炭生产情况 自检人员签名： 核定生产能力 （万吨/年） 上年度实际 产量（万吨） 煤炭资 源利用 情 况 采区回采率（%） 设 计 上年度实际 开采行为 (有或无) 超 层 超 深 越 界 承包 开采 转包 开采 租赁 开采 调度通讯 井上下 畅通 不畅通 矿内外 畅通 不畅通 图 纸 绘
34、制 填 图 有 没有 规范 不规范 及时 不及时 井田地形地质图 井上下对照图 采掘工程平面图 通风系统图 供电系统图 排水系统图 井下避灾路线图 水文地质图 三、主要生产系统状况 （一）矿井提升系统 自检人员签名： 主提升设备（填写有效或无效） 是否定期进行技术性能测试( ) ①防止过卷装置（ ） ②防止过速装置（ ） ③限速装置（ ） ④闸
35、间隙保护装置（ ） ⑤松绳保护装置（ ） ⑥满仓保护装置（ ） ⑦过负荷和欠压保护装置（ ） ⑧深度指示器失效保护装置（ ） ⑨减速功能保护装置（ ） ⑩各种记录是否齐全（ ） （二）矿井运输系统 自检人员签名： （1）矿井运输设备 选型是否合理（ ） 安全保护装置是否齐全可靠（ ） （2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠） 挡车器（ ） 卧闸（ ） 超速吊梁（ ） （三）矿井通风系统 自检人员签名： (1)系统(是或否) 完整独立（ ） 分区通风（ ） 井下爆破材料库有独立 通风系统( ) (2)实现机
36、 械通风 （有或无） 具有同等能力的2套主要通风机（ ） 风量满足生产需要（ ） 高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（ ） 防尘和消防管路系统（ ） 各项检测和测定记录（ ） 各项审批和管理制度（ ） （四）矿井排水系统 自检人员签名： （1）地面防排水（有或无） 井口和工业广场（ ） 疏水、防水和排水系统（ ） (2)井下排水(是或否） 排水能力满足需求（ ） 有工作、备用和检修的水泵（ ） 联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（ ） 雨季“三防”记录（ ） （五）矿井供电系统 自检人员签名： (1)双回路(是或否） 矿
37、井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安全可靠（ ） 6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（ ） （2）有关接线和电器状况（是或否） 井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器 或发电机向井下供电（ ） 矿用防爆型电气设备有失爆现象（ ） “三大”保护是否齐全、可靠（ ） 四、生态环境保护 自检人签名： （一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准） 锅炉、窑炉排放污染 物符合排放标准情况 （按台计） 烟尘达标率（%） SO2达标率 （%） 矿井水外排达标率（%） 矿井水
38、综合利用率（%） 工业广场厂界噪声 达标（是、否） 风井场地厂界噪声 达标（是、否） 煤矸石储存符合 标准（是、否） 煤矸石综合利用率 （%） （二）土地破坏及恢复治理 当年地表塌陷 面积（m2） 当年恢复治理率（%） （三）环境污染治理设施运行及基础建设 治理设施运行率（%） 治理设备完好率（%） 工业广场绿化系数（%） 清洁生产（是、否） 环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否） （三）当年建设项目环 境管理 进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否） 改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价
39、是、否） 改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否） 五、煤矿自查结果评定 主要问题： 参加自检部门 负责人签字 矿安全监察部门 矿技术管理部门 矿 长 年 月 日 年 月 日 年 月 日 自查评定等级（√） 合格（ ） 基本合格（ ） 不合格（ ） 六、煤矿企业（分公司）自检意见 自检人员签字： （公章）
40、 年 月 日 七、上级主管部门或集团公司初审意见 审查人员签字： （公章） 年 月 日 八、颁证机关审查意见 审查人员签字： （年检专用章） 年 月 日
41、 附件八 煤炭生产许可证年检申请表 （露 天 矿） 申请单位（盖章） 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 一、有关持证情况 自检人员签名： 煤炭生产 许 可 证 编号 有效期限 年 月至 年 月 采矿许可证 编号 有效期限 年 月至 年 月 矿长资格证 矿长姓
42、名 发证 机关 发证 时间 安全生产 许 可 证 编号 有效期限 年 月至 年 月 特 种 作 业 人 员 持证情况 岗位 安检员 爆破员 司炉工 卡车司机 钻铲吊 司 机 电钳 焊工 在岗人数 持证人数 二、煤炭生产情况 自检人员签名： 核定生产能力 （万吨/年） 上年度实际产量（万吨） 煤炭资 源利用 情 况 采区回采率（%） 设 计 上年度实际 开采行为 (有或无) 超 层 超 深 越 界 承包 开采
43、转包 开采 租赁 开采 调度通讯 坑上下 畅通 不畅通 矿内外 畅通 不畅通 图 纸 绘 制 填 图 有 没有 规范 不规范 及时 不及时 井田地形地质图 采掘工程平面图 供电系统图 给水系统图 排水系统图 三、主要生产系统状况 （一）采剥工程系统 检查人员签名： ① 台阶高度、平盘宽度是否符合要求（ ） ② 爆炸材料运输、管理及安全防
44、护措施是否符合规定（ ） （二）运输工程系统 检查人员签名： ① 铁路运输的桥梁、隧道是否按规定设置了人行道、避车台、避车洞、电缆沟及必要的检查和防火设施（ ） ② 汽车运输的设备及安全装置，线路的安全路标、会车线、避难车道等是否符合设计要求（ ） ③ 带式输送机运输的设施是否符合设计要求（ ） （三）排土工程系统 检查人员签名： 排土场位置选择是否对采场、工业广场、居民区、铁路、公路、农田或水域造成安全威胁（ ） （四）滑坡防治系统 检查人员签名： ① 边坡稳定安全措施是否到位（ ） ② 边坡监测系统是否健全、可靠（ ） （五）防治水和防灭火系统 检
45、查人员签名： ① 采场排水设备、管线选型、数量是否符合设计要求（ ），采场深部储水池是否符合设计和安全要求（ ） ② 地表防排水安全设施是否齐全（ ） ③ 是否配备了防灭火设备（ ） ④开采有自燃倾向的煤层时，是否有可靠的防灭火系统（ ） （六）电气系统 检查人员签名： ① 电源线路是否设有两回路（ ） ②变电器接地保护是否符合设计要求（ ） ③变电所、变电亭设置要求及其周边设施的安全距离、安全设施、电气闭锁是否符合设计要求（ ） （七）通讯系统 检查人员签名： 矿外、矿内的通讯系统是否畅通（ ） 四、生态环境保护状况 自检人签名： （一）污染物
46、排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准） 锅炉、窑炉排放 污染物符合排放标准 （按台计） 烟尘达标率（%） SO2达标率（%） 采矿疏干水外排 达标率（%） 采矿疏干水综合 利用率（%） 采矿区厂界噪声 达标（是、否） 工业场地厂界噪声 达标（是、否） 煤矸石处理符合 标准（是、否） 煤矸石综合利用率 （%） （二）土地破坏及恢复治理 当年采矿破坏 地表面积（m2） 当年恢复治理率（%） （三）环境污染治理设施运行及基础建设 治理设施运行率（%） 治理设备完好率（%） 工业广场绿化系数（%）
47、 清洁生产（是、否） 环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否） （三）当年建设项目环 境管理 进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否） 改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否） 改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否） 五、煤矿自查结果评定 主要问题： 参加自检部门 负 责 人签字 矿安全监察部门 矿技术管理部门 矿 长 年 月 日 年 月 日 年 月 日 自查评定等级（√） 合 格（ ） 基本合格（ ） 不合格（ ） 六、煤矿企业（分公司）自
48、检意见 自检人员签字： （公章） 年 月 日 七、上级主管部门或集团公司初审意见 审查人员签字： （公章）
49、 年 月 日 八、颁证机关审查意见 审查人员签字： （年检专用章） 年 月 日 附件九 煤炭生产许可证申请表 （井 工 矿） 申请单位（盖章）：××集团公司××矿 地址：××省××市××县 邮编：×××××× 负责人签字：××× 联系人：××× 联系电话：××××××× 申请日期：
50、 200× 年 ×× 月 ××日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 企业名称 ××集团公司 法人代表 ××× 矿井名称 ×××煤矿 矿长姓名 ××× 经济类型 国 有 隶属关系 ××集团公司 详细地址 ××省××市××县 采矿许可证 发证机关 ××省国土资源厅 编 号 140000******* 有 效 期 200×年×月×日至 20 ××年×月×日 安全生产 许 可 证 发证机关 ××煤矿安全监察局 编 号 （×）ＭＫ安许证字[200×] ×××× 有 效 期 200×
©2010-2025 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
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浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
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