TBA阳性自身免疫性脑炎一例.pdf

论著699脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第11期TBA 阳性自身免疫性脑炎一例罗珊珊任洁李志梅【摘要】目的探讨常规检测抗体阴性自身免疫性脑炎的诊断与治疗。方法去本文报道1例6 8 岁女性，根据临床及影像学诊断为自身免疫性边缘性脑炎，血与脑脊液自身免疫性脑炎抗体谱及副肿瘤抗体谱常规检测均为阴性，继续采用基于组织底物的实验（TBA）方法进行检测。结果使用猴脑组织切片对患者血清进行TBA染色，海马部位可见阳性信号，诊断为TBA阳性自身免疫性脑炎。结论临床上，对临床及辅助检查与自身免疫性脑炎相符，但常规抗体检测均为阴性的患者，可采用TBA法，以免漏诊误诊。【关键词】自自身免疫性脑炎；基于组织底物的实验；癫痫发作中图分类号：R512.3文献标识码：A文章编号：10 0 6-351X（2 0 2 3）11-0 6 99-0 5TBA positive autoimmune encephalitis:a case reportLuo Shanshan,Ren Jiechuan,Li ZhimeiDepartment of Epilepsy,Neurology Center,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Bejing 100070,ChinaCorresponding author:Li Zhimei,Email:LAbstract Objective To explore the diagnosis and treatment of antibody negative autoimmuneencephalitis.Methods A 68-year-old woman was clinically and radiographically diagnosed with autoimmunelimbic encephalitis.The antibody profile of autoimmune encephalitis in blood and cerebrospinal fluid and the para-tumor antibody profile were negative by routine tests.Tissue based assay was continued to be used for detection.Results Monkey brain sections were used to stain the patients serum with TBA,and positive signals were foundin the hippocampus,which was diagnosed as TBA positive autoimmune encephalitis.Conclusion Clinically,forpatients whose clinical and auxiliary examinations are consistent with autoimmune encephalitis,but whose routineantibody tests are negative,TBA method can be used to avoid missed diagnosis and misdiagnosis.Key wordsAutoimmune encephalitis;Tissue based assay;Epileptic seizure自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）是一类由自身免疫反应所导致的中枢神经系统炎性疾病。自2 0 0 7 年Dalmau等2 报道首例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartatereceptor，NM D A R）脑炎后，一系列神经元细胞内或细胞表面抗原抗体相关脑炎被发现，其中以抗NMDAR脑炎最常见3，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucine-rich glioma-inactivated protein1，LG I 1）抗体相关脑炎与抗-氨基丁酸B受体（-a mi n o b u t y r i c a c i d t y p e B r e c e p t o r,G A BA BR）脑炎等4-6 。随着神经免疫学研究的不断发展和新抗体的不断发现，人们对AE的认识也逐渐深人。临床上有少数病例，临床表现及辅助检查（包括脑脊液检查、作者单位：2 550 2 0山东，淄博市中心医院工（罗珊珊）；首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心癫痫科（任洁、李志梅）通信作者：李志梅，Email：l i z m 12 11 16 3.c o m神经影像学、脑电图等）与AE相符，但抗神经元抗体阴性，对抗体阴性者可继续采用基于组织底物的实验（tissue basedassay，T BA）方法进行筛查，以免漏诊误诊。病历资料患者女性，6 8 岁，小学文化，以“发作性意识障碍9月余”于2 0 2 2 年11月8 日在首都医科大学附属北京天坛医院癫痫科住院治疗。患者9个月前无明显诱因出现发作性愣神，表现为意识不清，呼之无应答，正在进行的动作中断，伴口咽无意识咀嚼、吞咽，双手摸索，无意识行走等，持续约数十秒至2 min意识转清，醒后对发作过程无回忆，发作频率约1 2 次d。5个月前就诊于当地医院，予“左乙拉西坦1.0 gd-l”治疗，发作频率无明显变化。半月前就诊于北京天坛医院癫痫科门诊，加用“拉考沙胺”，发作频率较前无明显变化，但每次发作持700脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第11期续时间缩短，约数秒后患者可意识转清。患者近9个月出现记忆力下降，以近记忆力下降为主；精神行为异常，主要表现为性格改变，易激动，常自言自语并伴有重复性语言。患者自发病以来，饮食尚可，睡眠增多，大小便未见明显异常，近9个月体质量下降10 余斤。患者否认既往有缺血低氧性脑病、脑创伤病史，否认家族中有遗传性疾病及“癫痫”疾病家族史。入院查体：体温36.2，血压115/7 0 mmHg（1mmH g=0.133k Pa），心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：意识清楚，言语清晰流利，定向力及近记忆力减退，计算力尚可，脑神经（-），四肢肢体肌张力正常，肌力5级，四肢腱反射对称等，双侧指鼻试验、跟膝腔试验均稳准，感觉查体未见明显异常，双侧病理征未引出。简易智力状态检查量表（MMSE）：2 1分（定向力-4，回忆力-1，语言能力-3，复制图形能力-1)；蒙特利尔认知评估量表（MOCA）：15分（视空间执行能力-3，命名-1，注意-1，语言-2，延迟回忆-5，定向-3）。实验室检测：血常规、C反应蛋白、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、血电解质、乙肝表面抗原、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体、甲状腺功能、肿瘤标志物（癌胚抗原、糖类抗原12 5、糖类抗原199、糖类抗原153、甲胎蛋白、神经元特异性烯醇化酶）红细胞沉降率、C3+C4、类风湿因子、自身抗体谱、狼疮抗凝物、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体谱等均未见明显异常。甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变，甲状腺多发囊实性结节。妇科彩超、乳腺彩超、胸部CT及增强扫描无明显异常。颅脑MRI液体衰减反转恢复（FLAIR）序列可见双侧叶内侧高信号，增强扫描未见明显强化（图1）。注：FLAIR序列可见双侧叶内侧高信号图1颅脑MRI（FLA IR 序列）颅脑PET-CT可见双侧基底核区、丘脑、双侧顶枕叶、双侧海马、叶内侧多发氟脱氧葡萄糖（f l u o r o d e o x y g l u c o s e，FD G）代谢增高（图2）。注：双侧基底核区、丘脑、双侧顶枕叶、双侧海马、叶内侧FDG代谢增高图2颅脑PET-CT视频脑电监测未监测到发作事件，发作间期醒睡各期双侧额区尖波、棘慢波及尖慢波，睡眠期右侧枕中后区棘波、棘慢波及尖慢波支（图3）。IFpI-AV2Fp2-AV3.F3-AV4F4-AV5C3-AV6C4-AV7P3-AV8P4-AV9.01-AV1002-AV11F7-AV12F8-AV13T3-AV14T4-AV15T5-AV16T6-AV17Fz-AV18Cz-AV19Pz-AVEKG20X5-0VM注：发作间期双侧额区尖波、棘慢波及尖慢波图3视频脑电监测脑脊液检测：压力150 mmH0（参考区间80180mmH,0），白细胞数1L-l（参考区间08L-），氯化物12 7 mmolL-l（参考区间118132mmolIL-l），糖4.36 mmolIL-（参考区间2.504.50mmolIL-），蛋白2 9.6 8 mgdL-l（参考区间15.0 0 45.0 0 mgdL-)。脑脊液-淀粉样蛋701脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第11期白1-42 10 53.7 0 pgmL-1（参考区间6 51pgmL）,淀粉样蛋白1-40 4159.50 pgmL-（参考区间7000pgmL-），淀粉样蛋白1-42/淀粉样蛋白1-40 0.2 53（参考区间 0.0 5），总Tau蛋白321.59pgmL-l（参考区间399pgmL-），磷酸化Tau蛋白41.98 pgmL-l（参考区间50 pgmL-）,突触核蛋白155.0 0 pgmL-1（参考区间50 0-820pg mL-1)。血及脑脊液副肿瘤抗体谱抗Hu、抗Yo、抗Ri、抗Ma2、抗CV2、抗两性蛋白抗体（amphiphysin）均阴性。血及脑脊液AE抗体谱抗NMDAR抗体、抗LGI1抗体、抗GABABR抗体、抗接触蛋白相关性蛋白2（CASPR2）抗体、抗AMPAR1抗体、抗AMPAR2抗体、抗二肽基肽酶样蛋白6（DPPX）抗体、抗IgLON5家族蛋白5抗体、抗甘氨酸受体（GlyR）1抗体、抗GABAAR1抗体、抗GABAAR3抗体、抗代谢型谷氨酸受体（mGluR）1抗体、抗mGluR5抗体、抗纹状体多巴胺D2样受体（D2R）抗体、抗神经连接蛋白-3（n e u r e x i n-3）抗体、抗谷氨酸脱羧酶6 5（GAD65）抗体、抗KLHL11抗体、抗神经节乙酰胆碱受体（gAChR）抗体均阴性。血清TBA检测：使用猴脑组织切片对患者血清进行TBA染色，海马部位可见阳性信号（图4）。注：血清TBA染色，海马部位可见阳性信号图4血清TBA检测小脑部位无明显阳性信号。脑脊液TBA检测阴性。人院后给予“左乙拉西坦片10 0 0 mgdl，拉考沙胺片早50 mg晚10 0 mg”抗癫痫，静脉注射“免疫球蛋白（IVIg）（根据患者体质量按0.4gkgd-l静脉滴注共5d）免疫治疗。经上述治疗后，患者症状减轻，未再有意识障碍发作，住院2 w后出院。患者出院后继续予“左乙拉西坦片10 0 0 mgd，拉考沙胺片早50 mg晚10 0 mg”抗癫痫治疗，出院3个月后患者于门诊复诊，诉近记忆力较发病时明显好转，易激动、大量重复性语言等精神行为异常症状基本消失，门诊复查MMSE评分2 6 分（定向力-2，回忆力-1，语言能力-1），MOCA评分18 分（视空间执行能力-3，命名-2，语言-1，延迟回忆-4，定向-2），颅脑MRI成像FLAIR序列双侧叶内侧高信号较前减低（图5）。随访至2 0 2 3年2 月，患者未再有意识障碍发作。RAF注：3个月后复查可见FLAIR序列双侧题叶内侧高信号较前减低图5颅脑MRI（FLA I R 序列）讨论本病历为老年女性，急性起病，进行性加重，主要临床表现为癫痫发作、记忆力下降及精神行为异常，提示边缘系统受累。颅脑MRI成像FLAIR序列可见双侧叶内侧高信号，脑电图示发作间期双侧额区尖波、棘慢波及尖慢波等癫痫样放电，脑脊液常规及生化不支持中枢神经系统感染性疾病，既往病史及人院常规抽血化验结果不支持遗传性疾病及中毒代谢性疾病，颅脑MRI增强扫描未见明显强化，中枢神经系统肿瘤暂不考虑，脑脊液淀粉样蛋白及Tau蛋白检测结果可除外阿尔茨海默病引起的近记忆力下降，符合中国AE诊治专家共识（2 0 2 2 年版）7 关于自身免疫性边缘性脑炎的诊断标准。对患者的血及脑脊液行AE抗体18 项及副肿瘤抗体6 项检测均为阴性，故对患者血清及脑脊液用TBA法进一步检测，血清TBA检测可在海马部位看到阳性信号，提示存在某种AE抗体的可能，但具体抗体未知，诊断为TBA阳性的AE。脑炎是指脑实质的炎症性病变，主要累及大脑灰质与神经元，感染与AE最主要的两类病因。统计发现，AE可能跟感染性脑炎一样常见，估计流行病学发病率为13.7/10 万8 。抗神经元抗体在AE的诊断和病情监测中成为越来越重要的生物学标志物。多数的抗神经元表面抗体具有致病性，与疾病的发702脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第11期生、发展、转归与疗效直接相关，因此其诊断意义比较明确，常对应某一特征性的临床表型。然而有许多抗神经元细胞内抗体本身并没有致病性，它们常常作为伴随抗体存在，与疾病的严重程度、疗效及转归无明确相关，因此其作为“见证者”诊断意义有限，诊断时应注意这类抗体特定的临床或临床影像学表型。抗神经元表面抗原抗体和部分抗神经突触胞内抗原抗体如谷氨酸脱羧酶（glutamatedecarboxylase，GAD)抗体】主要采用间接免疫荧光法（indirectimmunofluorescence assay，IF）进行检测，根据抗原底物的不同，又分为基于细胞底物的实验（cellbased assay，CBA）与TBA两种。CBA用特定靶抗原质粒转染细胞作为检测基质，用于检测已知抗体，其灵敏度和特异度较高，但一种细胞只能检测一种异构体，不能检测伴随抗体。TBA采用动物的脑组织切片（多为大鼠、小鼠、猴）为抗原底物，因其检测基质为含有主要天然抗原的组织，可发现或证实抗体的存在，大多数情况下并不能确定具体的抗体，有一定的假阳性影响特异度且存在主观判断偏倚。抗神经细胞胞内抗原抗体（多数为副肿瘤抗体）和部分抗神经突触胞内抗原抗体【如两性蛋白（amphiphysin）抗体】检测主要采用免疫印迹（i mmu n o b l o t t i n g）法，也存在假阳性或假阴性的可能。因此抗体结果的判读需要结合临床症状，必要时通过TBA或CBA予以验证。对于罕见抗神经抗体的筛查，往往需要CBA法与TBA法双认证。如果所检样本CBA法提示某种罕见抗体阳性，需同时TBA法阳性且免疫荧光形式符合抗神经细胞表面蛋白抗体形式方可确诊9。如果全面筛查现已知抗神经抗体，CBA均阴性而TBA阳性，则考虑可能存在某种未知的抗体。本病例中全面筛查了现已知AE抗体谱常规检测18 项及副肿瘤抗体谱6 项均为阴性，血清TBA检测海马部位可见阳性信号，提示可能存在某种未知抗体导致的AE。需要注意的是，TBA法阳性仅提示可能存在某种抗神经抗体，但不能确定具体是哪一种抗体，因为神经毡的细密荧光是大多数抗神经元表面抗体共同的荧光形式10 ，且TBA阳性结果的判断依赖于检测者的镜检读片经验9。另外需要注意的是，因为TBA法所用到的组织中可能存在各种非神经特异性的抗原，这些抗原可以与被检者血及脑脊液中的自身抗体相结合，因此，对于合并有系统性免疫疾病的患者，抗神经抗体的检测可能会受到非神经元特异性抗核抗体的干扰，造成假阳性结果，因此，对抗神经元抗体的判读必须结合临床。癫痫发作是AE较为常见的临床表现，单纯应用抗癫痫药物来控制AE的癫痫发作往往效果较差，早期免疫治疗联合抗癫痫药物，是伴有癫痫发作AE的关键治疗措施，也是阻止AE发展为自身免疫性癫痫的重要预防手段12 。对于抗癫痫药物的选择，钠通道阻滞剂（如卡马西平、苯妥英、奥卡西平和拉考沙胺）对控制AE癫痫发作的有效率更高，其中奥卡西平和拉考沙胺可能是更好的选择13。针对神经元细胞膜或突触表面抗原的AE，较早开始免疫治疗联合抗癫痫药物后，急性症状性癫痫发作的预后较好。针对神经元细胞内抗原的抗体，特别是合并肿瘤的患者，免疫治疗和抗癫痫药物的效果往往都不佳14。本病历行免疫球蛋白联合抗癫痫药物治疗后，患者未再有癫痫发作，近记忆力及精神行为异常也较前明显改善。患者近9个月体质量下降10 余斤，住院期间完善胸部CT、甲状腺彩超、乳腺彩超及妇科彩超等未找到明确肿瘤，对该患者后续随访时应注意肿瘤的筛查，必要时完善全身PET-CT检查。应当注意的是，在临床中我们不能将免疫治疗有效作为诊断AE的依据，这是因为免疫治疗中用到的免疫球蛋白制品中常常含有某些抗病毒抗体，对病毒性脑炎的患者，免疫治疗可能是有效的。综上所述，诊断AE时，我们需要根据患者的临床表现、影像学检查、神经电生理检查及血与脑脊液相关抗体检测等综合判断。其中，抗神经元抗体阳性且阳性抗体与临床表型一致仍然是确诊的主要依据。当送检抗体结果为阴性时，应注意所检抗体的检测方法是否可靠，送检抗体是否全面，若用CBA法筛查已知抗体均为阴性时，可继续予TBA法进一步验证。由于抗体阴性AE的存在，在等候验证是否存在抗神经抗体的同时，应注意寻找其它免疫证据的支持以及排除其他疾病。一旦确诊AE，应尽早启用免疫治疗15。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明罗珊珊：是论文的主要撰写人、完成相关临床与文献资料的收集和分析以及论文初稿的写作；任洁：参与临床与文献资料的分析、整理；李志梅：是文论的构思者及负责人，指导论文写作参考文献1 Graus F,Titulaer MJ,Balu R,et al.A clinical approach to diagnosisof autoimmune encephalitisJJ.Lancet Nseurol,2016,15:391-404.D0I:10.1016/S1474-4422(15)00401-9.著（收稿日期：2 0 2 3-0 4-2 5）703脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第11期2Dalmau J,Tuzun E,Wu HY,er al.Paraneoplastic 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北京，大兴区人民医院神经内科（陈左然、王铁军、周娟、卢淑霞）；首都医科大学宣武医院康复医学科（张晔）通信作者：王铁军，Email：w t j 198 10 10 1 12 6.c o m