安全生产评价表(基础阶段).docx

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）

工 程 项 目：
安全报监编号：
施 工 单 位：
填 报 日 期：

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程名称

工程地址

建设单位
许昌瑞贝卡房地产开发有限公司
负责人

电 话

监理单位
许昌方宇工程建设监理有限公司
负责人

电 话

施工单位
郑州市第一建筑工程集团有限公司
负责人

电 话

分包单位
／
负责人
／
电 话
／
项 目
负责人

项目负责人证书及
安全考核证书号

电 话

安 全
负责人

安全考核证书号

电 话

项目监理
负责人

电话

工程造价
万元
建筑面积
㎡
结 构

层数

开工时间

计划竣工时间

安 全 评 价 内 容
内容
序号
评价内容
标准
扣 分 标 准
施工单位
自评分
监理单位
评分
1
工程报监
情况
10
1、 未办理报检手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分

2
安全管理
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

3
文明施工
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

4
施工用电
20
执行JCJ59-11扣分标准及平方法

5
基坑支护
15
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

6
施工机具
10
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

7
安全帽、
安全带、
安全网
5
1、 安全帽、安全带、安全网不
合标准每发现一处，扣1分
2、 不戴安全帽或不正确佩戴安
帽的有一人，扣1分

合计
100

施工单位
自我评价
意 见

负责人（签字） （盖章）
年 月 日
监理单位
评价结论

项目监理负责人（签字） （盖章）
年 月 日
建设行政主管
部门或其授权的
建设工程安全监督管理机构（部门）
审查备案情况

审查人（签字）

负责人（签字） （盖章）
年 月 日

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期9#楼
安全报监编号：
施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司
填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程名称
襄城县瑞贝卡和天下小区二期9#楼
工程地址
襄城县八七路东段
建设单位
许昌瑞贝卡房地产开发有限公司
负责人

电 话

监理单位
许昌方宇工程建设监理有限公司
负责人

电 话

施工单位
郑州市第一建筑工程集团有限公司
负责人

电 话

分包单位
／
负责人
／
电 话
／
项 目
负责人

项目负责人证书及
安全考核证书号

电 话

安 全
负责人

安全考核证书号

电 话

项目监理
负责人

电话

工程造价
万元
建筑面积
㎡
结 构

层数

开工时间

计划竣工时间

安 全 评 价 内 容
内容
序号
评价内容
标准
扣 分 标 准
施工单位
自评分
监理单位
评分
1
工程报监
情况
10
2、 未办理报检手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分

2
安全管理
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

3
文明施工
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

4
施工用电
20
执行JCJ59-11扣分标准及平方法

5
基坑支护
15
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

6
施工机具
10
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

7
安全帽、
安全带、
安全网
5
3、 安全帽、安全带、安全网不
合标准每发现一处，扣1分
4、 不戴安全帽或不正确佩戴安
帽的有一人，扣1分

合计
100

施工单位
自我评价
意 见

负责人（签字） （盖章）
年 月 日
监理单位
评价结论

项目监理负责人（签字） （盖章）
年 月 日
建设行政主管
部门或其授权的
建设工程安全监督管理机构（部门）
审查备案情况

审查人（签字）

负责人（签字） （盖章）
年 月 日

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期15#楼
安全报监编号：
施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司
填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程名称
襄城县瑞贝卡和天下小区二期15#楼
工程地址
襄城县八七路东段
建设单位
许昌瑞贝卡房地产开发有限公司
负责人

电 话

监理单位
许昌方宇工程建设监理有限公司
负责人

电 话

施工单位
郑州市第一建筑工程集团有限公司
负责人

电 话

分包单位
／
负责人
／
电 话
／
项 目
负责人

项目负责人证书及
安全考核证书号

电 话

安 全
负责人

安全考核证书号

电 话

项目监理
负责人

电话

工程造价
万元
建筑面积
㎡
结 构

层数

开工时间

计划竣工时间

安 全 评 价 内 容
内容
序号
评价内容
标准
扣 分 标 准
施工单位
自评分
监理单位
评分
1
工程报监
情况
10
3、 未办理报检手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分

2
安全管理
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

3
文明施工
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

4
施工用电
20
执行JCJ59-11扣分标准及平方法

5
基坑支护
15
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

6
施工机具
10
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

7
安全帽、
安全带、
安全网
5
5、 安全帽、安全带、安全网不
合标准每发现一处，扣1分
6、 不戴安全帽或不正确佩戴安
帽的有一人，扣1分

合计
100

施工单位
自我评价
意 见

负责人（签字） （盖章）
年 月 日
监理单位
评价结论

项目监理负责人（签字） （盖章）
年 月 日
建设行政主管
部门或其授权的
建设工程安全监督管理机构（部门）
审查备案情况

审查人（签字）

负责人（签字） （盖章）
年 月 日

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期16#楼
安全报监编号：
施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司
填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程名称
襄城县瑞贝卡和天下小区二期16#楼
工程地址
襄城县八七路东段
建设单位
许昌瑞贝卡房地产开发有限公司
负责人

电 话

监理单位
许昌方宇工程建设监理有限公司
负责人

电 话

施工单位
郑州市第一建筑工程集团有限公司
负责人

电 话

分包单位
／
负责人
／
电 话
／
项 目
负责人

项目负责人证书及
安全考核证书号

电 话

安 全
负责人

安全考核证书号

电 话

项目监理
负责人

电话

工程造价
万元
建筑面积
㎡
结 构

层数

开工时间

计划竣工时间

安 全 评 价 内 容
内容
序号
评价内容
标准
扣 分 标 准
施工单位
自评分
监理单位
评分
1
工程报监
情况
10
4、 未办理报检手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分

2
安全管理
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

3
文明施工
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

4
施工用电
20
执行JCJ59-11扣分标准及平方法

5
基坑支护
15
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

6
施工机具
10
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

7
安全帽、
安全带、
安全网
5
7、 安全帽、安全带、安全网不
合标准每发现一处，扣1分
8、 不戴安全帽或不正确佩戴安
帽的有一人，扣1分

合计
100

施工单位
自我评价
意 见

负责人（签字） （盖章）
年 月 日
监理单位
评价结论

项目监理负责人（签字） （盖章）
年 月 日
建设行政主管
部门或其授权的
建设工程安全监督管理机构（部门）
审查备案情况

审查人（签字）

负责人（签字） （盖章）
年 月 日

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期19#楼
安全报监编号：
施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司
填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程名称
襄城县瑞贝卡和天下小区二期19#楼
工程地址
襄城县八七路东段
建设单位
许昌瑞贝卡房地产开发有限公司
负责人

电 话

监理单位
许昌方宇工程建设监理有限公司
负责人

电 话

施工单位
郑州市第一建筑工程集团有限公司
负责人

电 话

分包单位
／
负责人
／
电 话
／
项 目
负责人

项目负责人证书及
安全考核证书号

电 话

安 全
负责人

安全考核证书号

电 话

项目监理
负责人

电话

工程造价
万元
建筑面积
㎡
结 构

层数

开工时间

计划竣工时间

安 全 评 价 内 容
内容
序号
评价内容
标准
扣 分 标 准
施工单位
自评分
监理单位
评分
1
工程报监
情况
10
5、 未办理报检手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分

2
安全管理
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

3
文明施工
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

4
施工用电
20
执行JCJ59-11扣分标准及平方法

5
基坑支护
15
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

6
施工机具
10
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

7
安全帽、
安全带、
安全网
5
9、 安全帽、安全带、安全网不
合标准每发现一处，扣1分
10、 不戴安全帽或不正确佩戴安
帽的有一人，扣1分

合计
100

施工单位
自我评价
意 见

负责人（签字） （盖章）
年 月 日
监理单位
评价结论

项目监理负责人（签字） （盖章）
年 月 日
建设行政主管
部门或其授权的
建设工程安全监督管理机构（部门）
审查备案情况

审查人（签字）

负责人（签字） （盖章）
年 月 日

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期20#楼
安全报监编号：
施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司
填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程名称
襄城县瑞贝卡和天下小区二期20#楼
工程地址
襄城县八七路东段
建设单位
许昌瑞贝卡房地产开发有限公司
负责人

电 话

监理单位
许昌方宇工程建设监理有限公司
负责人

电 话

施工单位
郑州市第一建筑工程集团有限公司
负责人

电 话

分包单位
／
负责人
／
电 话
／
项 目
负责人

项目负责人证书及
安全考核证书号

电 话

安 全
负责人

安全考核证书号

电 话

项目监理
负责人

电话

工程造价
万元
建筑面积
㎡
结 构

层数

开工时间

计划竣工时间

安 全 评 价 内 容
内容
序号
评价内容
标准
扣 分 标 准
施工单位
自评分
监理单位
评分
1
工程报监
情况
10
6、 未办理报检手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分

2
安全管理
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

3
文明施工
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

4
施工用电
20
执行JCJ59-11扣分标准及平方法

5
基坑支护
15
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

6
施工机具
10
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

7
安全帽、
安全带、
安全网
5
11、 安全帽、安全带、安全网不
合标准每发现一处，扣1分
12、 不戴安全帽或不正确佩戴安
帽的有一人，扣1分

合计
100

施工单位
自我评价
意 见

负责人（签字） （盖章）
年 月 日
监理单位
评价结论

项目监理负责人（签字） （盖章）
年 月 日
建设行政主管
部门或其授权的
建设工程安全监督管理机构（部门）
审查备案情况

审查人（签字）

负责人（签字） （盖章）
年 月 日

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期幼儿园
安全报监编号：
施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司
填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程名称
襄城县瑞贝卡和天下小区二期幼儿园
工程地址
襄城县八七路东段
建设单位
许昌瑞贝卡房地产开发有限公司
负责人

电 话

监理单位
许昌方宇工程建设监理有限公司
负责人

电 话

施工单位
郑州市第一建筑工程集团有限公司
负责人

电 话

分包单位
／
负责人
／
电 话
／
项 目
负责人

项目负责人证书及
安全考核证书号

电 话

安 全
负责人

安全考核证书号

电 话

项目监理
负责人

电话

工程造价
万元
建筑面积
㎡
结 构

层数

开工时间

计划竣工时间

安 全 评 价 内 容
内容
序号
评价内容
标准
扣 分 标 准
施工单位
自评分
监理单位
评分
1
工程报监
情况
10
7、 未办理报检手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分

2
安全管理
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

3
文明施工
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

4
施工用电
20
执行JCJ59-11扣分标准及平方法

5
基坑支护
15
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

6
施工机具
10
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

7
安全帽、
安全带、
安全网
5
13、 安全帽、安全带、安全网不
合标准每发现一处，扣1分
14、 不戴安全帽或不正确佩戴安
帽的有一人，扣1分

合计
100

施工单位
自我评价
意 见

负责人（签字） （盖章）
年 月 日
监理单位
评价结论

项目监理负责人（签字） （盖章）
年 月 日
建设行政主管
部门或其授权的
建设工程安全监督管理机构（部门）
审查备案情况

审查人（签字）

负责人（签字） （盖章）
年 月 日

编号

二0 年度

河南省建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）

工 程 项 目： 襄城县瑞贝卡和天下小区二期会所
安全报监编号：
施 工 单 位： 郑州市第一建筑工程集团有限公司
填 报 日 期：

河南省建设厅监制

填 表 说 明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。
3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。

工程名称
襄城县瑞贝卡和天下小区二期会所
工程地址
襄城县八七路东段
建设单位
许昌瑞贝卡房地产开发有限公司
负责人

电 话

监理单位
许昌方宇工程建设监理有限公司
负责人

电 话

施工单位
郑州市第一建筑工程集团有限公司
负责人

电 话

分包单位
／
负责人
／
电 话
／
项 目
负责人

项目负责人证书及
安全考核证书号

电 话

安 全
负责人

安全考核证书号

电 话

项目监理
负责人

电话

工程造价
万元
建筑面积
㎡
结 构

层数

开工时间

计划竣工时间

安 全 评 价 内 容
内容
序号
评价内容
标准
扣 分 标 准
施工单位
自评分
监理单位
评分
1
工程报监
情况
10
8、 未办理报检手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分

2
安全管理
20
执行JCJ59-11扣分标准及评分法

3