rhTNK-tPA静脉溶栓后联合PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果.pdf

临床医学文章编号：（）静脉溶栓后联合 治疗急性 段抬高型心肌梗死的临床效果武振林，管彩霞，孙美菊，上官朝辉，李珍，于修贤，张春丽，张田田（曲沃县人民医院，山西 临汾 ）摘要目的：比较注射用重组人 组织型纤溶酶原激活剂（）静脉溶栓后联合经皮冠状动脉介入（）治疗与直接 治疗急性 段抬高型心肌梗死的临床效果。方法：选择 年月 年 月收治的急性 段抬高型心肌梗死（）患者 例，依据治疗方式的不同分为对照组 例和观察组 例。对照组直接采用 治疗，观察组采用 静脉溶栓后联合 治疗。比较两组患者治疗前与治疗后的胸痛缓解率、心电图 段回落情况、血管再通率、心功能、心肌损伤程度及并发症发生率。结果：观察组患者术后胸痛缓解率、心电图 段回落率（回落）和血管再通率均高于对照组，差异有统计学意义（犘 ）。两组患者治疗前端型钠尿肽前体（）、肌酸激酶同工酶（）比较，差异无统计学意义（犘 ）；治疗后，两组 和 均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（犘 ）。治疗后，两组患者的左心室射血分数（）均高于治疗前，且观察组高于对照组（犘 ）；左心室收缩末内径（）、左心室舒张末内径（）均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（犘 ）。观察组发生急性左心衰竭例，梗死后心绞痛例，并发症发生率为 （）；对照组发生心源性死亡例，急性左心衰竭例，再梗死例，恶性心律失常例，梗死后心绞痛例，并发症发生率为 （），两组比较，差异有统计学意义（犘 ）。结论：静脉溶栓后联合 治疗 具有更好的临床疗效，安全性更高，可有效改善患者心功能，减轻心肌损伤程度，降低并发症发生率。关键词急性心肌梗死；静脉溶栓；经皮冠状动脉介入；替奈普酶中图分类号：文献标识码：犆 犾 犻 狀 犻 犮 犪 犾 犲 犳 犳 犲 犮 狋 狊狅 犳 犐 狀 狋 狉 犪 狏 犲 狀 狅 狌 狊 狋 犺 狉 狅 犿 犫 狅 犾 狔 狊 犻 狊狑 犻 狋 犺狉 犺 犜 犖 犓 狋 犘 犃犮 狅 犿 犫 犻 狀 犲 犱狑 犻 狋 犺犘 犆 犐 狅 狀狋 狉 犲 犪 狋 犿 犲 狀 狋 狅 犳狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 狊狑 犻 狋 犺犛 犜 狊 犲 犵 犿 犲 狀 狋 犲 犾 犲 狏 犪 狋 犻 狅 狀犪 犮 狌 狋 犲犿 狔 狅 犮 犪 狉 犱 犻 犪 犾 犻 狀 犳 犪 狉 犮 狋 犻 狅 狀 ，（，）犃 犫 狊 狋 狉 犪 犮 狋 ：（）（）：（）（），：，（），（犘 ）（）（）（犘 ），（犘 ），（），（）（）（犘 ），（犘 ）（），本文通信作者：武振林 ，（）（犘 ）：，犓 犲 狔狑 狅 狉 犱 狊 ；急性 段抬高型心肌梗死（）是一种常见的危急重症，原因是冠状动脉内皮发生病变进而形成局部血栓，使局部冠脉堵塞，血供急剧减少，缺血缺氧时间过长造成对应的心肌细胞坏死，致死率极高。血栓的形成在急性心肌梗死中起重要作用，其来源及机制不同，血栓形成使心肌梗死面积扩大，病情加重。患者主要的致死原因为心脏功能的衰竭或心脏破裂及恶性心律失常的发生，以上死因与心肌细胞的大量坏死有密切关系。尽早对冠脉血管进行再通可大大提高 患者的生存率，使心肌细胞更快更早地获得血液灌注，最大程度减少心肌梗死面积，最终降低病死率。目前临床上治疗 的方法主要是静脉溶栓治疗和经皮冠状动脉介入（）治疗。是临床治疗 的主要策略，但多数情况下无法在短时间内实施，使 濒 临 坏 死 的 心 肌 无 法 得 到 挽 救，影 响 预后，且部分 患者在 术后会出现一定程度的无或慢复流现象，也影响了 的疗效。静脉溶栓治疗受人员、技术等限制较小，早期静脉溶栓可以尽早实现血管再通，而且溶栓药物可以持续溶解纤维蛋白，减少微循环栓塞，在一定程度上缓解无或慢复流。研究发现，静脉溶栓后联合 治疗可有效缓解患者临床症状，提高血管再通率，降低病死率和不良反应发生率，但其多数应用的是第一代、第二代溶栓药物，而对于第三代溶栓药物联合 治疗 患者的疗效报道较少。本研究探讨了第三代溶栓药物注射用重组人 组织型纤溶酶原激活剂（）静脉溶栓后联合 治疗 的临床效果，报告如下。资料与方法 一般资料选择 年月 年 月收治的 患者 例，依据治疗方式的不同分为对照组 例和观察组 例。对照组男 例，女 例；年龄（）岁；前壁梗死 例，后壁梗死 例，侧壁梗死例，下壁梗死 例，两处以上梗死例。观察组男 例，女 例；年龄（）岁；前壁梗死 例，后壁梗死 例，侧壁梗死例，下壁梗死 例，两处以上梗死例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（犘 ），具有可比性。纳入和排除标准纳入标准：患者均符合 急性 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中 的诊断标准；患者或家属均签署知情同意书；患者胸痛发作至入院时间；符合静脉溶栓用药指证和 手术指证。排除标准：患者存在溶栓禁忌证或造影剂过敏病史；患者有心脏手术史，或合并有严重的心脏疾病、脑血管疾病；患者有心源性休克病史或合并严重肺部感染、肝肾疾病等；哺乳期患者及孕妇。治疗方法对照组直接行 治疗：患者术前嚼服 的拜阿司匹林（拜尔医药保健有限公司，规格：片）和 的替格瑞洛（石药集团欧意 药 业 有 限 公 司，规 格：片），控制患者收缩压为 （），实时监测患者血压变化。手术中，将动脉鞘管经皮穿刺进入患者的桡动脉，采用逆行方式进入冠状动脉口，根据凝血与血小板功能检测结果，注入适量肝素（河北常山生化药业股份有限公司，规格为 ）后行动脉造影，观察梗死血管的狭窄情况，再加用适量的肝素，在导管的引导下将导丝送至病变血管远端。可采用气压球囊扩张病变血管，最后行经皮冠状动脉腔内血管成形术和（或）冠状动脉支架置入术。术后服用 的拜阿司匹林（每天次）和 的替格瑞洛（每天次）。观察组先行静脉溶栓治疗：溶栓前嚼服 的拜阿司匹林和 的替格瑞洛，应用注射用 （广州铭康生物工程有限公司，国药准字 ，规格：）治疗。使用 无菌注射用水溶解 后，通过弹丸式静脉注射的方式给药，注射时间。溶栓开始后 行冠状动脉造影，根据血流分级（）确定梗死情况，并进行补救 治疗或是临床医药实践 年 月第 卷第 期经药物治疗后择期行 治疗。观察指标比较两组患者术后胸痛缓解情况、术后心电图 段回落情况（术后 段回落是否 ）及血管再通率（达级定义为血管再通）。比较两组治疗前和术后左心室射血分数（）、左心室舒张末内径（）、左心室收缩末内径（）的变化。比较两组治疗前与术后端型钠尿肽前体（）、肌酸激酶同工酶（）的变化。比较两组并发症发生率，包括急性左心衰竭、心源性死亡、再梗死、心律失常、梗死后心绞痛以及出血概率。统计学方法采用 系统软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以珚狓狊表示，组间比较用独立样本狋检验，组内比较用配对狋检验；计数资料以百分率（）表示，采用检验或 确切概率法。犘 为差异有统计学意义。结果 两组患者术后胸痛缓解情况和 段回落情况及血管再通率比较观察组术后的胸痛缓解率和 段回落率高于对照组，差异有统计学意义（犘 ）。术后观察组再通率显著高于对照组，差异有统计学意义（犘 ）（见表）。两组治疗前后心肌损伤标志物比较两组治疗前 和 比较，差异无统计学意义（犘 ）。治疗后，两组患者血清 和 均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（犘 ）（见表）。两组患者治疗前后心功能指标比较两组治疗前 ，和 比较，差异无统计学意义（犘 ）。治疗后，两组患者 和 均低于治疗前，且观察组低于对照组；两组患者 均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（犘 ）（见表）。两组并发症发生率比较观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（犘 ）（见表）。表两组患者临床症状及体征改善情况比较单位：例（）项目观察组（狀）对照组（狀）值犘值胸痛缓解（）（）心电图 段回落（）（）血管再通率（）（）表两组患者治疗前后心肌损伤标志物的比较（珚狓狊）组别时间观察组（狀）对照组（狀）狋值犘值（）治疗前 治疗后 狋值 犘值 （）治疗前 治疗后 狋值 犘值 讨论 是常见的心血管危急重症，主要是由于冠脉突发性堵塞，引起血供减少，进而引发心肌细胞缺血缺氧坏死，致死率极高。为了降低急性心肌梗死的病死率，应尽早开通病变血管，恢复血流，挽救濒死心肌细胞，避免因梗死面积扩大而引发的一系列并发症。年、年、年连续三年国家医疗质量安全改进十大目标之首均为提高 的再灌注治疗率，可见提高再灌注率的重要性。目前临床上常用的治疗方法为静脉溶栓和 治疗。研究表明，疗法优于静脉溶栓治疗。，表两组患者治疗前后心功能指标的比较（珚狓狊）指标时间观察组（狀）对照组（狀）狋值犘值 治疗前 治疗后 狋值 犘值 治疗前 治疗后 狋值 犘值 治疗前 治疗后 狋值 犘值 表两组并发症发生率比较单位：例（）组别心源性死亡急性左心衰竭再梗死心律失常梗死后心绞痛出血合计观察组（狀）（）（）（）（）（）（）（）对照组（狀）（）（）（）（）（）（）（）注：两组并发症发生率比较，犘 。治疗后血管再通率明显高于静脉溶栓治疗，而且可以更有效地改善左室重构，减轻左室功能障碍，改善患者的心功能和预后。但近期临床研究表明，疗法在近几年的使用中并未降低心肌梗死的病死率。首先是因为 对设备、技术、人员要求较高，多数基层医疗单位无法开展，需要将患者转运至有能力实施 的医院，这可能会错过抢救的最佳时机。其次，有一部分患者经 开通血管后无法恢复有效的冠脉血流，出现无或慢复流。操作中的机械手段可能会产生栓子，栓子脱落随着血流栓塞至远端微循环，导致微循环栓塞。血栓抽吸虽然能在一定程度上降低血栓负荷，改善心肌灌注，但无法清除所有血栓，且介入操作可能会使血栓解体为体积更小的微血栓，导致微血管闭塞；冠脉溶栓可降低无或慢复流的发生率，改善心功能，但仍未解决 术可能会错失抢救时机的问题。因此，尽早对血管进行再灌注、挽救濒死心肌细胞依然是 患者救治的重点。静脉溶栓后联合 治疗可以更早地对缺血心肌进行再灌注，溶栓药物能有效减轻血栓负荷，且在血流微循环中保持一定的药物浓度，持续溶解、松动纤维蛋白网络，减少微循环栓塞，以缓解无或慢复流。此外，静脉溶栓疗法操作简单，在经济、仪器等方面要求较低，基层医院即可注射溶栓药物，及时有效地改善患者症状。林荣等 研究了 患者常用溶栓药物的疗效，发现第三代溶栓药物替奈普酶在半衰期、安全性、特异性和溶栓效率等方面均优于第一代溶栓药物尿激酶、链激酶和第二代溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶原。替奈普酶是 的个位点氨基酸的突变产物，其半衰期长，纤维蛋白特异性高，无抗原性，具有更强的血栓导向性，再梗死发生率低。此外，有学者证实，发病早期老年（年龄 岁）患者使用半剂量替奈普酶 在有效性和安全性方面也有出色表现。江忠放和陈恩友 研究发现，尿激酶静脉溶栓后联合 治疗可有效缓解患者的临床症状，提高血管再通率，降低病死率和并发症发生率。龙涛等 研究发现，注射重组人尿激酶原溶栓后联合 治疗对患者梗死血管疏通效果更佳。吴士礼等 相关研究结果发现，阿替普酶静脉溶栓联合 治疗不影响患者心功能恢复，同时没有增加不良事件的发生率。本研究采用 静脉溶栓后联合 的治疗方式，结果表明其胸痛缓解率、段回落率、血管再通率均高于对照组，术后观察组 显著高于对照组，和 均较对照组降低，心肌损伤程度和并发症发生率明显低于对照组，表明 静脉溶栓后联合临床医药实践 年 月第 卷第 期 治疗较直接 治疗更有利于缓解 患者的临床症状，改善心功能，减轻心肌损伤，降低并发症发生率，说明前者有更好的疗效，且安全性更强。因此对于基层单位，如遇有静脉溶栓适应证且无法及时转运的 患者，可先行静脉溶栓，然后再转运至有能力和条件开展 治疗的胸痛中心，使 患者尽早接受再灌注治疗。值得注意的是，本研究样本收集时间短，样本量小，且未对患者进行远期随访，静脉溶栓联合 的治疗效果仍需进一步扩大样本量，进行多中心、长期随访予以验证，才能得出更具科学性的结论。参考文献：，：，：国家心血管病中心中国心血管 健 康 与 疾 病 报 告 北京：科学出版社，（）：，（）：，：，（）：，（）：贺宇峰静脉溶栓治疗早期急性心肌梗死的临床疗效中国现代药物应用，（）：孙璐，许长存，侯玉萍急性前壁心肌梗死患者静脉溶栓后不同时间行经皮冠状动脉介入治疗的对比研究中国循证心血管医学杂志，（）：刘萍，赵家斌急性心肌梗死心搏骤停心肺复苏后静脉溶栓与急诊经皮冠状动脉介入治疗疗效分析中国药物与临床，（）：高玉霞直接 与溶栓治疗急性心肌梗死的疗效分析天津：天津医科大学，（）：龙涛，周名纲，曾志诚急性心肌梗死静脉溶栓联合 治疗 的 临 床 效 果 中 华 医 院 感 染 学 杂 志，（）：姚迅静脉溶栓（）后经皮冠状动脉介入（）联合治疗与直接 治疗急性心肌梗死的疗效对比观察当代医学，（）：，（）：林荣，邱利利，吴兵 段抬高型心肌梗死常用溶栓药物及其进展中国医学前沿杂志，（）：，：（），：江忠放，陈恩友急性心肌梗死静脉溶栓后联合 治疗与直接 治疗的疗效比较中西医结合心血管病杂志，（）：吴士礼，唐碧，刘进军，等经桡动脉急诊 与溶栓后早期 对 段抬高型急性心肌梗死患者心功能的影响中华全科医学，（）：廖玉华，王祥，陈志坚溶栓后转运 ：降低中国农村急性心肌梗死的病死率临床心血管病杂志，（）：收稿日期：修回日期：（本文编辑：郝煜）作者简介：武振林（），男，山西省临汾市人，硕士学位，主任医师。研究方向：经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死。：，