康复科疑难病例讨论.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疑难病例讨论,.11.16,康复科疑难病例讨论,第1页,简明病史：,李捷，,46,岁女性，,5,个半月前，患者因脑出血在我院神外三区行,“,颅内血肿去除术,+,去骨瓣减压术,”,，好转后出院，至河南中医药大学第一从属医院康复医学科进行功效康复,3,月。此次为颅骨修补以,“,脑出血术后约,5,个半月,”,为主诉于,年,7,月,25,日入住神外三。,否定其它疾病史，个人史无特殊。家庭和睦，配偶及,1,子,1,女均健康。父亲已故，死因不详。母亲及,1,哥,1,姐均健康，否定遗传病史。,入院专科查体：神志清，精神尚可，不能言语，能自动睁眼，左侧上肢能自动定位，左侧下肢稍屈曲，右侧上下肢瘫痪，左侧颅骨缺损约,11cm12cm,，双侧瞳孔等大等圆，直径约,3mm,，对光反射灵敏，口鼻耳无异常分泌物，颈软无抵抗，四肢无畸形，右侧上下肢肌张力下降，双下肢无显著水肿，双侧巴氏征阴性。,辅助检验：头颅,CT,：脑出血术后改变。,入院诊疗：,1.,颅骨缺损，,2.,脑出血术后，,3.,高血压,康复科疑难病例讨论,第2页,治疗经过：,-,07-26,在全麻下行,“,左额颞颅骨缺损修补术,”,，术后对症支持治疗。,康复科疑难病例讨论,第3页,治疗经过：,8,月,20,日转入,我科深入功效康复。转入时专科查体：神志清，精神可，言语不能，右侧偏瘫，偏瘫步态，查体欠合作，坐位平衡,3,级，立位平衡,2,级。上田敏分级：右上肢,-,手,-,下肢为,4-0-7,级。,PROM,：踝背曲,0,受限，跟腱挛缩，余正常。肌力：右下肢内收、外展,3+,级，屈髋肌,3-,级，股四头肌,3+,级。肌张力：右肩后伸肌、内收肌,1,级，伸肘肌,2,级，手指屈肌,3,级，腘绳肌,1,级，余基本正常。深浅感觉查体欠合作。腱反射亢进，病理征阳性。,ADL,：,80,分（洗澡、穿衣、如厕、上下楼各,-5,分）。,转入诊疗：,1.,脑出血术后 颅骨缺损修补术后右侧偏瘫言语障碍，,2.,高血压,转入时康复问题：右侧偏瘫，言语障碍。近期目标：维持关节活动度，增加右下肢肌力，强化步行能力。远期目标：生活完全自理，回归家庭。康复计划：,PT,、,OT,、言语、蜡疗、低频、站床、反馈等康复训练。,康复科疑难病例讨论,第4页,治疗经过：,9,月,21,日小结,：神志清，精神普通，脾气急躁，睡眠欠佳，不完全运动性失语，查体合作，坐位平衡,3,级，立位平衡,2,级，上田敏分级：右上肢,-,手,-,下肢为,4-0-7,级，,PROM,基本正常。肌力：右下肢内收、外展,4,级，腘绳肌,3,级、股四头肌,4-,级，左侧肢体,5,级。肌张力：右肩后伸、内收肌群,1,级，肱三头肌,1,级，屈指肌,2,级，腘绳肌,1,级，余基本正常。深浅感觉查体欠合作。右侧腱反射亢进、霍夫曼征及巴氏征阳性、踝阵挛弱阳性，左侧均阴性。,ADL,：,80,分。,康复问题：右上肢共同运动不充分，右手无共同运动，手功效为失用手，重心转移及患侧下肢负重差。,康复计划：主动诱发动作，已增加针灸改进失语及右侧偏瘫，增加仪器平衡训练重心转移及下肢负重，余项目未调整，心理疏导。,康复科疑难病例讨论,第5页,治疗经过：,10,月,21,日小结,：普通情况可，神志清，不完全运动性失语，自主清楚言语较前增多，查体合作，坐位平衡,3,级，立位平衡,3,级，上田敏分级：右上肢,-,手,-,下肢为,5-1-7,级，,PROM,基本正常。右肩关节半脱位约,1,横指。肌力：右下肢内收、外展,4,级，腘绳肌,3,级、股四头肌,4-,级，左侧肢体,5,级。肌张力：右肩后伸、内收肌群,1,级，肱三头肌,1,级，屈指肌,2,级，腘绳肌,1,级，余基本正常。深浅感觉查体欠合作。右侧腱反射亢进、霍夫曼征及巴氏征阳性、踝阵挛弱阳性，左侧均阴性。,ADL,：,80,分。,康复问题：右上肢无分离运动，右手无共同运动，手功效为失用手，右下肢分离运动差，重心转移及患侧下肢负重差。,康复计划：主动诱发动作，患者拒绝平衡仪器训练，已停，针灸进行,1,月余后已停，已增加四肢联动训练肢体协调平衡及加强肌力耐力，加强,PT,、,OT,、低频、反馈、言语、蜡疗等治疗，心理疏导，督促课下训练及确保质量。,康复科疑难病例讨论,第6页,当前情况（,11,月,16,日）,：,普通情况可，情绪稳定，训练较前配合，神志清，不完全运动性失语，查体合作，坐位平衡,3,级，立位平衡,3,级，上田敏分级：右上肢,-,手,-,下肢为,6-2-7,级，,PROM,基本正常。右肩关节半脱位约,1,横指。肌力：右上肢肩上提后缩,4-,级、肱二头肌,3+,级，肱三头肌,3,级，右下肢内收、外展,4+,级，腘绳肌,3-,级、股四头肌,4,级，左侧肢体,5,级。肌张力：右肱三头肌,1+,级，肱二头肌,1,级，屈指肌,1+,级，余基本正常。右膝内扣，足内翻较重，右膝踝关节控制不稳，佩戴足托后显著好转。深浅感觉查体欠合作。右侧腱反射亢进、霍夫曼征及巴氏征阳性、踝阵挛阴性，左侧均阴性。,ADL,：,95,分（洗澡,-5,分）。,康复问题：右上肢无分离运动，右手无共同运动，手功效为失用手，右下肢分离运动差，重心转移及患侧下肢负重差。,康复项目：主动诱发动作，自主耸肩纠正半脱位，增加穴位注射,12,天，再次增加头皮针及体针，继续四肢联动训练肢体协调平衡及加强肌力耐力，加强,PT,、,OT,、低频、反馈、言语、蜡疗等治疗，心理疏导，督促课下训练及确保质量。,康复科疑难病例讨论,第7页,讨论目标：,指导下一步康复，提升疗效。,康复科疑难病例讨论,第8页,