爆发性θ脉冲刺激治疗抑郁症的研究进展.pdf

作者单位:.江苏太仓太仓市第三人民医院.苏州大学附属广济医院.上海交通大学医学院附属精神卫生中心通讯作者:张文跃:.爆发性 脉冲刺激治疗抑郁症的研究进展杨晓龙张文跃杜向东卞茜【摘要】抑郁症是一种常见的易复发性、致残性的精神障碍 重复经颅磁刺激()作为一种电生理刺激技术在抑郁症的治疗上已经取得了较为确切的疗效和安全性 爆发性 脉冲刺激()是新型的 刺激模式具有高效、治疗时间短的特点已经在抑郁症的治疗上开始探索性的应用 本文就 治疗抑郁症的有关机制、临床疗效及安全性等做一综述【关键词】爆发性 脉冲刺激抑郁症研究进展【中图分类号】.【文献标识码】【文章编号】():./.开放科学(资源服务)标识码():抑郁症是一种常见的、以显著而持久的情绪低落为主要临床表现的精神障碍严重影响到患者的日常生活和社会功能已成为全球首要的疾病负担 重复 经 颅 磁 刺 激()是一种新兴的电生理刺激技术其主要原理为利用脉冲磁场作用于中枢神经系统改变皮层神经细胞的膜电位使之产生感应电流影响脑内代谢和神经电活动引发系列的生理生化反应 临床研究已经证实 在改善抑郁情绪、幻觉妄想和自杀行为等方面具有良好的疗效及安全性已经获批用于抑郁症的治疗 然而这种治疗方法也有其缺点如刺激时间及疗程长导致效率相对低、依从性不高等 于是近年来一种称为爆发性 脉冲刺激()的 新模式已经开发出来与传统的 治疗不同 模仿内源性 节律可以诱 导 突 触 长 时 程 增 强()且治疗时间大为缩短在刺激作用及安全性方面与 相当 故在疗效和依从性方面可能更具潜力 为此本文就 治疗抑郁症的可能机制、临床疗效及安全性作一综述 的由来及常用刺激模式 节律来自探索行为期间从大鼠海马体记录到的 的突发放电 它参与编码、储存新的空间信息及突触修饰是探索行为的主要特征 节律与齿状回的兴奋性变化及其功能有关 早期的离体和活体实验发现 和 的 节律电刺激能诱导大鼠海马齿状回 区神经元爆发动作电位 的 节律爆发电刺激则能诱导海马齿状回 区神经元突触的提示 节律刺激有增加突触可塑性的功能 是通过脉冲磁场刺激人类大脑的一项非侵入性治疗技术鉴于动物实验中观察到的 节律爆发刺激的神经生理效应促使人们思考是否可以将这种刺激模式移植到 上 随后通过参数调整和机型匹配推出了 模式的 技术并在神经精神医学领域的基础和临床研究中得到应用 目前常用的 由 个脉冲组成强度为 运动阈值()以 频率()每 一次重复刺激发出 根据进一步的技术调控又分为连续 爆 发 刺 激()模式和间歇性 爆发刺激()模式 其中 是 的不间断 序列共 个脉冲 是每 重复一次 的 也是 个脉冲 刺激参数可根据实际情况灵活调整 治疗抑郁症的可能机制.与额叶活性抑郁症患者存在左右半球之间额叶皮层活性的不平衡胼胝体兴奋和抑制功能的异常这可能是导致其正性情绪体验降低和负性情绪体验增强的生物学机制之一 动物实验发现左外侧前额叶 能够提高大鼠前额叶脑电图 频段的功率、增加体感区皮层神经元的同步化放电及体感诱发电位()波幅、抑制皮层区尖峰中间神经元钙结合蛋白小白蛋白()的表达而同部位的 则显示出了部分相反的结果 提示 可以调节大鼠额叶皮层兴奋性且不同的刺激模式可能产生不同的结果 在健康人群中有关 对运动皮层影响的研究也显示、分别增强和抑制运动诱发电位()波幅改变运动皮层的兴奋精神医学杂志 年第 卷第 期 .性 故通过调节 刺激模式及参数扭转左右半球之间额叶皮层活性的不平衡可能是 治疗抑郁症的理论基础之一.与额叶扣带回颞叶回路 前扣带回()和背外侧前额叶()之间的相互作用长期以来一直被认为是在适应认知冲突方面起着至关重要的作用 该网络连接不良可导致神经精神疾病中的认知过程失调可能与抑郁症的发病有关 对社会认知的功能影像学研究发现腹内侧前额叶()与下壁叶及颞后叶之间的连接改变是情感障碍中快感缺乏的标志 全脑分析研究表明左前额叶高频 治疗难治性抑郁症的机制与其调节 皮层和额叶扣带回颞叶环路活性有关 等应用静息态下皮层葡萄糖代谢标准摄取值()为皮层活性观察指标通过与假刺激组共 周 次的双盲对照研究发现抑郁症患者对右前额叶(脉冲)及左前额叶(脉冲)刺激均有治疗反应 其中右前额叶 能显著增加 和内侧前额叶()降低右前额叶 而左前额叶 能降低 和 的 增加双侧颞叶 支持 通过调节额叶扣带回颞叶回路活性产生抗抑郁作用.与海马目前认为海马可能参与了抑郁症的发病过程 临床研究发现即使在临床缓解期间抑郁症患者的海马体也相对较小反过来可以解释抑郁症患者存在的记忆减退等认知损害 实验显示有氧运动在改善卒中后抑郁模型大鼠行为症状的同时可以促进实验鼠海马体内脑源性神经营养因子()的表达磁共振成像()研究发现经传统 治疗后有反应的抑郁症患者其海马的灰质体积()有所增加 而 等使用 静息运动阈值()的强化版(脉冲每天 次连续 )研究也发现对难治性抑郁症患者进行左 强化 治疗能快速增加左海马齿状回的 在抑郁症治疗中的疗效.在抑郁症治疗中的疗效 等对不同刺激强度的 抗抑郁疗效进行了小样本的开放性研究 一组(例)给予右 的 治疗 参 数 为 的 活 动 运 动 阈 值()脉冲每天刺激 次共持续 结果有 例患者()对 治疗有反应其汉密尔顿抑郁量表()减分率 另一组抑郁症患者(例)同部位接受 脉冲每天刺激 次持续 的 治疗结果有 例()患者对治疗有反应(减分率)提示 对抑郁症可能有效且疗效或许与刺激数量及强度有关 随后 等又开展了 治疗抑郁症的随机双盲对照研究共纳入了 例符合美国精神障碍诊断与统计手册第 版()重性抑郁症诊断标准的患者随机分为真刺激组(例)及假刺激组(例)刺激部位为右 参数为 脉冲连续 次间隔 以上疗程为 (第 阶段)在第 天后所有患者都再接受真刺激 (第 阶段)结果发现在第 阶段真刺激组和假刺激组的临床改善程度(根据 评分)没有明显差异 到第 阶段结束时两组在临床改善程度上仍无差异 但亚组分析显示真刺激对那些既往未服用过抗抑郁药的患者疗效明显优于假刺激 故目前 对抑郁症是否有效的临床证据尚不充分有待于进一步探索.在抑郁症治疗中的疗效 等对 例符合 重性抑郁症诊断标准的成年难治性抑郁症患者给予 治疗在接受每天 次、脉冲的 治疗 周后有 例()患者对治疗有反应(减分率)该研究初步揭示了 在抑郁症治疗中的潜在价值 随后 等进行了 与传统 对难治性抑郁症患者的随机、多中心、非劣效性临床对照研究 项目组在 年间招募了 例 岁的难治性抑郁症患者随机接受传统 左 的 治疗(例)或 、脉冲左 的 治疗(例)观察时间为 周每周治疗 次 分别有 例及 例患者完成了各组全程的治疗 治疗结束时两组 评分的变化情况 组(.)分减到(.)分 组(.)分减到(.)分、治疗反应率(组 组)及临床缓解率(组 组)均无差异提示 与传统的 疗效相当 自 年 月这项研究报道之后左 的 获得美国食品药品监督管理局()批准作为重性抑郁发作成年患者的治疗选择 国内杜彬等也进行了左 强化(脉冲每天 次间隔 )与传统左 高频()治疗首发抑郁症的临床疗效比较 总共纳入了 例首发抑郁症患者随机分为强化 组和 组进行为期 周的治疗 结果发现强化 及高频 对首发抑郁症患者均能产生显著的抗抑郁效果以 减分率评价两组临床疗效相精神医学杂志 年第 卷第 期 .当 另外两种治疗均可改善患者的认知功能且强化 对执行功能(色词测验)的改善更明显提示 对抑郁症有着较可靠的近期疗效和相对充足的临床证据.联合 在抑郁症治疗中的疗效鉴于 在抑郁症临床治疗中已经显现的潜力采用 及 联合刺激双侧大脑半球是否会有更优的效果是个值得探索的方向 等对 例 岁的青年重性抑郁症患者进行了双侧 联合应用的开放性研究刺激参数为:脉冲刺激部位:为右 为左 观察疗程为 周每周治疗 次 分别在基线及治疗结束后采用 评估临床症状 结果显示治疗结束后 评分从基线(.)分减到(.)分(.)其中有 例患者()对治疗有反应 例患者()达到临床缓解()初步提示双模式 联合治疗抑郁症可能有效 等在该方面进行了更严谨的随机双盲对照研究共纳入了 例难治性抑郁症患者随机分成 组、组、联合 组及假刺激组每组各 例 刺激参数为:脉冲刺激部位:为右 为左 周治疗结束后以 评分变化来评估疗效 结果显示调整混杂因素后与 组(.)及假刺激组(.)相比 组()、联合 组(.)的有效率更高(分析 .)其中 联合 组疗效最佳而 组与假刺激组的有效率比较差异不存在统计学意义 该研究表明双侧 联 合 治 疗 在 疗 效 方 面 可 能 更 具 有 潜 力 等则在常规药物及心理治疗基础上对抑郁症患者进行加用双侧 的疗效探索 研究者将 例重性抑郁症患者随机分为 联合 组及假刺激组每组各 例 刺激参数为:脉冲刺激部位:为右 为左 疗程为 周每周刺激 次 以治疗前后蒙哥马利抑郁量表()的评分变化来评估疗效 在治疗结束后 联合组的治疗反应率(减分率)为 优于假刺激组的 (.)证实附加双侧 联合应用能够增加常规抗抑郁治疗的临床疗效 在治疗抑郁症中的安全性研究者在探索 治疗抑郁症疗效的同时对其安全性也进行了细致的评估 治疗抑郁症的相关研究中观察到的主要不良反应为前额头皮轻微疼痛感且与刺激强度及数量的增加并无相关性同样在 的相关研究中也未观察到严重的不良事件发生主要记录到的不良反应有头痛、恶心、头晕等与对照的 治疗相似 在双侧 联合治疗的研究中未出现癫痫、急性躁狂发作等严重不良反应联合刺激组的头痛、头晕、心悸、恶心等的发生率要高于假刺激组但所有不良反应均为轻度或中度且可以耐受并随着治疗的进行而逐步减轻 此外一项涉及 名健康受试者、例各类临床患者的 安全性荟萃分析显示仅有 名健康受试者在使用 后出现了癫痫发作其余报告的不良事件主要为轻度头痛、皮肤不适感、颈部肌肉收缩感、耳鸣、恶心等发生率及严重程度与传统 相当或更低进一步从循证医学的角度证明了 的安全性 小结目前的研究初步证实 作为一种更高效的 模式在抑郁症的临床治疗上显示出了不俗的潜力尤其是 的证据相对更加充分且在安全性方面与传统的 基本相当 但总体来说 技术在临床试用时间还非常有限有关研究的样本都偏小观察疗程偏短随机双盲对照研究的数量不足且治疗时的技术参数也不尽相同故对其临床应用前景仍需审慎 今后还有待于扩大样本量开展不同刺激参数的长时程随机双盲研究以进一步验证 对抑郁症的确切疗效及临床价值参考文献.():.():().():.():.():.():.:.精神医学杂志 年第 卷第 期 .():.:.:.():.:.:.:.():.:.:./.:.:.():.:.:.():.():.():.():.:.():.():.杜彬 曹音 董贯忠 等.强化 与高频 治疗首发抑郁症患者临床效果比较.中国实用神经疾病杂志 ():.:.:.:.():.:.:.:.():.(收稿日期:)精神医学杂志 年第 卷第 期 .