不同孕周正常双胎孕妇左心结构及功能的变化特点.pdf

KSCha584中国临床医学影像杂志2 0 2 3年第34卷第8 期JChinClinMedImaging，2 0 2 3，V o l.34,No.8不同孕周正常双胎孕妇左心结构及功能的变化特点张鹏花，高新茹（西北妇女儿童医院医学超声中心，陕西西安710061)摘要】目的：探讨正常双胎妊娠孕妇左心结构及功能在妊娠期间的变化规律。方法：回顾分析2 0 2 0 年1月一2 0 2 2 年12月12 6 例正常双胎妊娠孕妇常规超声心动图结果，其中早孕期（8 14周）30 例、中孕期（2 0 2 6 周）30 例，晚孕早期（2 8 34周）33例，晚孕晚期（36 42 周)33例，选择同期137 例正常单胎妊娠孕妇的超声心动图结果作为对照组，并进行组间比较，同时与中国成年人超声心动图检查测量指南非妊娠妇女超声心动图正常参考值做对比分析。结果：随着孕周的增加双胎组及单胎组孕妇舒张末期室间隔厚度(IVSd)、舒张末期左室内径(LVDD)及收缩末期左室内径(LVDS)均随着孕周增加而增加,且以晚孕早期（2 8 34周）及晚孕晚期（36 42 周）增加显著，两组晚孕早期及晚孕晚期孕妇LVDD、LVD S与早孕期及非妊娠妇女正常参考值相比均有统计学意义(P0.05）。结论：随着孕期时间的发展，正常双胎妊娠妇女左心结构及功能与非妊娠育龄期妇女相比发生改变，以晚孕早期及晚孕期变化显著，左心室舒张功能随孕期进程发展呈生理性逐渐减低趋势；而正常双胎妊娠孕妇与单胎孕妇相比左心结构与功能没有发生显著变化关键词】心室功能，左；孕妇；超声心动描记术中图分类号 R322.11;R714.14;R540.45文献标识码 A文章编号 10 0 8-10 6 2(2 0 2 3)0 8-0 58 4-0 4D01:10.12117/jccmi.2023.08.012nges of maternal left cardiac morphology and function in normal twin pregnancy at different gestational weelZHANG Peng-hua,GAO Xin-ru(Medical Ultrasound Center,the Womens and Childrens Hospital of Northwest,Xian 710061,China)Abstract:Objective:To investigate the changes of maternal left cardiac morphology and function in normal twin preg-nancy at different gestational weeks.Methods:The conventional echocardiographic results of 126 pregnant women with normaltwin pregnancy from January 2020 to December 2022 were retrospectively analyzed,including 30 cases at 814 weeks ofpregnancy,30 cases at 20-26 weeks of pregnancy,33 cases at 2834 weeks of pregnancy,and 33 cases at 3642 weeks ofpregnancy.The echocardiographic results of 137 normal singleton pregnant women in the same period were selected as thecontrol group.Results:With the increase of gestational weeks,the late diastolic ventricular septal thickness(IvSd),the late di-astolic left ventricular diameter(LVDD)and the late systolic left ventricular diameter(LVDS)of the pregnant women in the twinand singleton groups increased with the increase of gestational weeks,and the increase of LVDD and LVDS in the middleand late pregnancy(2834 weeks)and the late pregnancy(3642 weeks)was significant.The LVDD and LVDS of the pregnantwomen in the two groups were significantly higher than those of non-pregnant women and early pregnancy(P0.05).Conclusions:With the de-velopment of pregnancy time,the cardiac structure and functional load of normal twin pregnancy and single pregnancy womenhave changed compared with those of non-pregnant women of childbearing age,with significant changes in 2834 weeks and3542 weeks of pregnancy.The left ventricular diastolic function has gradually decreased physiologically with the developmentof pregnancy,while the left ventricular structure and function of normal twin pregnancy women have no significant changescompared with single pregnancy women.Key words:Ventricular Function,Left;Pregnant Women;Echocardiography妊娠期间孕妇心血管系统变化是一个复杂的生理性适应过程，为满足妊娠母体-胎盘-胎儿循环灌注及胎儿发育及代谢的需要，自妊娠早期开始，孕妇心脏结构、功能及外周血管等发生一系列适应性改收稿日期】2 0 2 3-0 6-0 4作者简介】张鹏花（198 2-），女，陕西西安人，主治医师。E-mail:通信作者】高新茹，西北妇女儿童医院医学超声中心，7 10 0 6 1。E-mail：g x r _c a 12 6.c o m.585.中国临床医学影像杂志2 0 2 3年第34卷第8 期JChinClinMedImaging，2 0 2 3，V o l.34,No.8变,以最大限度地增加氧及营养供应11-2 1。随着辅助生育技术快速发展，双胎及多胎孕妇比例大幅增加，由于血容量及营养需求较单胎更大，双胎妊娠孕妇血流动力学变化更加明显3。目前国内外仅有少量关于不同孕周双胎孕妇心脏结构及功能的研究文献报道，且多仅为妊娠中晚期研究，本文将对不同孕周的正常双胎妊娠孕妇与正常单胎孕妇常规超声心动图数据及非妊娠育龄妇女的心功能正常参考值进行比较，探索妊娠期间随孕周增长正常双胎妊娠孕妇左心结构、功能的变化特点，1资料与方法1.1研究对象研究组（双胎组）：回顾性分析2 0 2 0 年1月一2022年12 月我院医学超声中心进行常规超声心动图检查的双胎妊娠孕妇12 6 例，根据检查时孕周分为早孕期（8 14周）30 例，中孕期(2 0 2 6 周）30 例、晚孕早期(2 8 34周）33例及晚孕晚期（36 42 周）33例，年龄2 4 39岁，平均（30.7 43.0 5）岁，孕次1 4次，平均（1.8 0 1.0 0)次，产次1 2 次，平均（1.0 51.00）次。排除标准：具不良孕产史的经产妇，如子痫前期病史、3次或3次以上流产史；合并妊娠期高血压疾病、早产、流产，一胎或两胎胎儿生长受限(IU-GR）、小于胎龄儿或胎死宫内，单绒毛膜双胎合并症如双胎输血综合征等妊娠合并症；此次孕期超声检查发现胎儿畸形;孕前患有糖尿病、肾病、高血压、甲状腺功能异常、支气管哮喘等内科疾病；既往有先天性心脏病、器质性心脏瓣膜病及心肌原发性病变如扩张性心肌病、肥厚性心肌病者。具有上述1项或1项以上者，不人选本研究。对照组（单胎组）：选择同期在我院医学超声中心进行常规超声心动图检查的正常单胎妊娠孕妇137例作为对照组，亦根据检查时孕周分为早孕期（8 14周)38 例，中孕期(2 0 2 6 周）30 例、晚孕早期(2834周）37 例及晚孕晚期(36 42 周）32 例，年龄2239岁，平均（30.6 42.95）岁，孕次1 4次，平均(1.601.00)次，产次1 2 次，平均（1.0 51.0 0)次。两组间孕次、产次、年龄、检查孕周、各孕期体质量指数(BMI)差异均无统计学意义（P0.05。1.2仪器与方法仪器：超声心动图检查应用PhilipsEPIQ7C超声诊断仪行超声心动图检查，探头S5-1,频率1 5MHz。血压的测量采用袖带式血压计。孕妇心脏检查方法：由参加过超声心动规范化培训的超声医师参照美国超声心动图学会标准进行检查，受检者休息15min后，取左侧卧位，同步连接心电图，平静呼吸下从胸骨旁、心尖、剑突下等部位连续扫查，包括左心室长轴切面（图1）、大动脉短轴切面、心尖四腔心（图2）、五腔心、三腔心切面等。二维及M型模式下测量常规心脏各腔径、室壁厚度；应用频谱多普勒测量各瓣口前向血流速度（图3）。1.3统计学处理应用Stata15.0统计软件，计量资料以xs表示，计量资料经正态性检验和方差齐性检验后，与正常参考值比较使用单样本t检验，两组间比较采用两独立样本Studentt检验，多组间比较采用单因素方差分析并采用LSD方法进行两两比较，若不服从正态分布或方差不齐则采用秩和检验；计数资料以百分比表示，采用卡方检验进行比较；以P0.05)2.2双胎组与单胎组各孕期组间左心结构及功能比较各孕期组间左心结构测值见表1。纵向研究：双胎妊娠组与单胎组孕妇舒张末期室间隔厚度(IVSd）、舒张末期左室内径(LVDD)及收缩末期左室内径(LVDS)均随着孕周增加而增加，其中IVSd纵向变化不存在线性趋势，而LVDS及LVDD增加存在纵向线性趋势，且以晚孕早期（2 8 34周）及晚孕晚期（36 42 周）增加显著，与早孕期（妊娠8 14周）比较差异有统计学意义(P0.05）。收缩末期左房横径(LA-t)及射血分数(LVEF)在单、双胎组内变化均不存在统计学差异亦无线性趋势。舒表1又双胎组和单胎组各孕期左心结构测值比较早孕期中孕期晚孕早期晚孕晚期PIVSd单胎8.261.008.500.788.520.988.642.190.17双胎8.280.748.530.668.670.998.890.930.11P0.320.370.060.28LVDS单胎台2 8.7 42.41129.572.3130.812.95131.812.740.02双胎27.572.69128.802.71130.152.28l31.553.26l0.001P0.060.240.110.12LVDD单胎 43.952.6 444.832.8245.242.91145.475.3810.04双胎43.904.92144.333.0745.703.25146.434.4110.001P0.060.210.240.20LA-t单胎32.343.0 2 133.333.7633.306.9433.533.8810.09双胎32.033.05133.674.4033.453.3533.393.7810.10P0.670.780.530.89LVEF单胎64.323.4364.033.1962.464.3762.663.640.31双胎62.8011.4062.934.5363.614.1362.034.750.75P0.440.280.440.55E-mv单胎991.8912.8692.8017.6687.5413.3778.8116.8710.001双胎96.0716.27/92.0016.20*82.6419.97176.8514.0110.001P0.410.860.230.61A-mv单胎66.1011.61 67.3311.65 71.4112.6771.7813.330.04双胎70.979.1471.1011.8072.5213.6472.8213.670.04P0.230.220.730.47E/A单胎1.410.2211.400.3011.240.1811.130.2410.001双胎1.430.2111.320.1311.150.2111.120.2510.001P0.810.050.050.71注：1：两组组间差异具有统计学意义，P0.05）。2.3双胎妊娠组与非妊娠妇女左心结构测值正常参考值比较参考中国成年人超声心动图检查测量指南，将双胎妊娠组、单胎妊娠组孕妇左心测量值与非妊娠妇女左心正常参考值比较，计算差值,结果见表2。双胎妊娠组及单胎妊娠组孕妇晚孕早期及晚孕晚期IVSd、LVD D 及LVDS明显增加,与非妊娠妇女心脏正常参考值差值均有有统计学意义；双胎妊娠组晚孕晚期LVEF虽仍在正常范围，但与非妊娠妇女心脏正常参考值相比有所减低，差值有统计学意义；两组孕妇LA-t与非妊娠妇女比较差值无统计学差异。两组孕妇E峰随着孕周增加降低，A峰随表2 单、双胎妊娠组与非妊娠妇女左心结构测值正常参考值比较差值早孕期中孕期晚孕早期晚孕晚期IVSd单胎0.461.0010.700.7810.720.9810.842.191双胎-0.480.7410.23 0.6610.870.9910.890.931LVDS单胎0.142.410.972.312.212.9512.212.74双胎-1.032.690.202.711.562.2812.953.26lLVDD单胎0.452.641.332.821.742.9111.035.381双胎0.404.920.833.072.203.2512.534.411LA-t单胎-0.963.020.033.760.206.940.233.88双胎-1.273.050.334.400.553.350.073.78LVEF单胎-0.283.430.573.19-1.144.37-1.943.64双胎-1.8011.431.674.53-0.994.13-2.574.751E-mv单胎-2.1112.86-1.2017.66-6.4613.371-15.1916.871双胎2.0716.272.0016.20-11.3619.97117.1514.01lA-mv单胎5.1111.616.3311.6510.4112.67110.2813.331双胎9.979.1410.1011.8011.5213.64111.8213.671E/A单胎-0.190.2210.200.301-0.360.18l0.470.24双胎0.170.211-0.300.13-0.450.211-0.450.251注：差值为单、双胎妇女测量值与非妊娠妇女正常参考值的差值，1:P0.05。非妊娠妇女正常参考值的差值来源于中国成年人超声心动图检查测量指南。（下转59 2 页）587中国临床医学影像杂志2 0 2 3年第34卷第8 期JChinClinMedImaging，2 0 2 3，V o l.34,No.8着孕周增加而增高，均以晚孕早期及晚孕晚期与非妊娠妇女比较差值变化明显，存在统计学差异2.4双胎组和单胎组各孕期出现舒张功能减低(E/A1)情况比较单胎与双胎妊娠两组中均出现了部分孕妇存在E/A1的情况,且随着孕周增加出现例数增加,均以晚孕期为著，差异具有统计学意义（P0.05）,且存在纵向线性趋势。双胎妊娠组与单胎组相比，晚孕早期即出现舒张功能减低的例数更多，差异具有统计学意义。结果见表3。表3上单胎组和双胎组各孕期出现舒张功能障碍(E/A1)情况比较早孕期中孕期晚孕早期晚孕晚期P单胎2.6%(1/38)6.7%(2/30)5.4%(2/37)28.1%(9/32)0.002双胎3.3%(1/30)0(0/30)24.2%(8/33)21.2%(7/33)0.004P0.690.150.030.363讨论妊娠期母体会因胎儿生长发育的需求而产生各种适应性的变化,母体外周血管循环阻力降低、血容量增加、心排出量增加，表现出的一种低阻高容的妊娠期特有的循环状态。随着妊娠时间的发展，孕妇的心脏负荷加重，研究表明，在妊娠32 34周时血容量增加到最高峰，血流发生动力学改变，会引起神经内分泌改变，交感神经兴奋性增加，心脏负荷加重等特征性变化5-。同时子宫还会膨大向上压迫心脏，影响心脏的正常功能，严重者会导致围产期心肌病的发生，极大地影响孕产妇及围产儿的生命安全。随着辅助生育技术的发展，双胎甚至多胎妊娠越来越常见。与正常单胎孕妇相比，正常双胎孕妇各孕周心输出量、心搏量、心率均增高，左心室肥厚程度更重,左室质量及射血分数更高3.14。Umazume 等2 发现，在妊娠晚期双胎孕妇的平均左房容积指数和脑钠素(BNP)水平显著高于单胎孕妇。Orabona等13)针对双胎的一向纵向研究发现，在双胎妊娠中孕期后，母体的前负荷储备减少，这使得这些孕妇更容易受到液体超负荷的损害，提示双胎妊娠孕期心脏结构、功能及血流动力学变化不同于单胎妊娠。双胎孕妇较单胎孕妇更易患有妊娠期高血压疾病等妊娠期并发症。本研究双胎组与单胎组均表现出了随着孕周进展IVSd、LVD D 及LVDS增加，均以晚孕早期及晚孕晚期为著。与国内学者李晓菲等研究基本一致,其研究发现正常双胎孕妇左心结构内径、心输出量、心率随孕周增加而增长，以早中孕期变化显著，晚孕早期左室充盈压增长迅速。Valensise等9 对43例孕妇母体心脏收缩、舒张功能与胎盘阻力的关系进行研究发现，随着孕周的时间发展，舒张早期峰值流速(E峰)略有降低而舒张晚期A峰有所增高，但孕期E/A值仍在正常范围内。本研究双胎组及单胎组同样发现了舒张期E-mv随孕周增加而减低、A-mv随孕周增加而升高，E/A比值随孕周增加而减低，以晚孕早期及晚期为著，不同孕周间均存在统计学差异及线性趋势。另外本研究发现双胎组与单胎组两组晚孕早期与晚孕晚期均出现了部分孕妇E/A比值1的情况，且随着孕周增加出现例数增加，与早孕期及中期比较,差异具有统计学意义(P0.05)；此外，在晚孕早期双胎组出现E/A比值 1的病例数多于单胎组，差异具有统计学意义(P0.05）,这表明左心室的舒张功能会随孕期进程发展呈生理性递减趋势，有些孕妇会出现舒张功能减低的情况，尤其以双胎孕妇晚孕早期出现的概率更高，可能与双胎孕妇较单胎孕妇孕晚期血容量增加更明显有关。Kuleva等10 研究也表明正常双胎妊娠孕妇各孕周心输出量较正常单胎孕妇增加更加明显。而本研究中双胎组和单胎组组间各孕期IVSd、LA-t、LVD S、LVD D 及E-mv、A-m v 及E/A比值比较，差异均无统计学意义。结果的差异可能与本研究非纵向研究且样本量较小有关。本研究存在一定的局限性：纳人样本量小，非纵向研究,LVDD等测值双胎组与单胎组比较时差异无统计学意义；未涉及其他评估左心结构及功能指标，比如Simpson法、Tei指数及组织多普勒成像技术等；未涉及发生合并症双胎心脏结构及功能的研究。对以上内容将进行随机纵向研究，进一步探讨正常及异常双胎妊娠孕妇心血管系统的变化规律。综上所述，正常双胎妊娠妇女左心结构及功能与非妊娠育龄期妇女相比发生明显改变，晚孕期变化显著，左室舒张功能随孕期进程发展呈生理性逐渐减低趋势，部分孕妇左室舒张功能减低；应常规对双胎孕妇左心结构、功能状态进行评估，且晚孕早期行超声心动图检查对孕妇及临床医生的价值最大。参考文献1JMeah VL,Cockcroft JR,Backx K,et al.Cardiac output and re-lated haemodynamics during pregnancy:A series of meta-analyses.Heart,2016,102(7):518-526.2JMelchiorre K,Sharma 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