不同年龄儿童百日咳及百日咳综合征临床特征分析.pdf

四川医学2 0 2 3年9 月第44卷（第9 期）SichuanMedical Journal,2023，V o l.44,No.9临床研究与经验921doi:10.16252/ki.issn1004-0501-2023.09.005论著不同年龄儿童百日咳及百日咳综合征临床特征分析苏培媛，谢亮，刘瀚曼（四川大学华西第二医院小儿呼吸免疫科，四川成都6 10 0 6 6）【摘要】目的对2 月至11岁儿童鉴别百日咳及百日咳综合征提供临床特征参考。方法回顾性分析我院住院治疗的19 6 例百日咳患儿和2 2 8 例百日咳综合征患儿临床资料，比较两组差异。结果两组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义，两组5岁以上儿童人数占比均为最多，百日咳组中6 月人数占比（32.1%）较百日咳综合征组占比（15.3%）增多，而7 月 5岁人数占比(2 6.5%）较百日咳综合征组（42.6%）减少，差异均有统计学意义（P0.05）。百日咳组发热人数、WBC总数、淋巴细胞计数、血小板计数、FeNO均较百日咳综合征组升高，潮气肺功能水平下降，差异有统计学意义（P0.05）。其他临床特征差异均无统计学意义。结论6 月以下和5岁以上儿童更易感染百日咳杆菌，百日咳患儿易出现血常规和气道炎性指标异常，婴幼儿患儿还容易出现肺功能下降，应密切关注各项指标，积极进行防治。【关键词】儿童；百日咳；百日咳综合征【中图分类号】R725.6Clinical Characteristics of Pertussis and Pertussis-Like Syndrome in Children of Different Ages.Su Peiyuan,Xie Li-ang,Liu Hanmin.Department of Respiratory Immunology,West China Second Hospital,Sichuan University,Chengdu,Sichuan610066,China.Abstract】O b j e c t i v e T o p r o v i d e r e f e r e n c e f o r d i s t i n g u i s h i n g p e r t u s s i s a n d p e r t u s s i s-l i k e s y n d r o me i n c h i l d r e n a g e d f r o m2 months to 11 years.Methods Gender,age,clinical symptoms,blood routine,chest radiograph,sputum culture,examination ofrespiratory pathogens,lung function and exhaled nitric oxide were collected from 196 children with pertussis and 228 children withpertussis-like syndrome who were hospitalized in the pediatric respiratory immunology department of our hospital.Differences werecompared between two groups.Results There was no statistical difference in gender and age,and the number of children over 5years old accounted for the largest proportion in both groups.The number of people 6 months old in pertussis group(32.1%)washigher than that in pertussis-like syndrome group(15.3%),while the number of people between 7 months old and 5 years old inpertussis syndrome group(26.5%)was lower than that in pertussis-like syndrome group 42.6%,with statistical significance(PO.05).The number of fever,total WBC,lymphocyte count,platelet count and FeNO in pertussis group were higher than those inpertussis-like syndrome group,while the level of moisture and lung function was decreased with statistical significance(P 2 8d，2 8 d，2 4倍）。4月龄9 岁：PCR检出百日咳鲍特菌核酸;培养出百日咳鲍特杆菌；四川医学2 0 2 3年9 月第44卷（第9 期）Sichuan Medical Journal,2023,Vol.44,No.9免疫接种超过1年后单次ELISA检测PT-IgG滴度出现明显升高（8 0 10 0 U/ml);发病初期与恢复期双份血清 PT-IgG滴度出现显著升高（2 4倍）。10岁：PCR检出百日咳鲍特菌核酸；培养出百日咳鲍特杆菌；单次ELISA检测PT-IgG滴度出现明显升高（8 0 10 0 U/m l);发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高（2 4 倍）。1.3方法：查找病历收集患儿临床资料,包括姓名、性别、年龄、临床症状（发热、痉挛性咳嗽、咳嗽后面色憨红、鸡鸣样回声、肺部听诊啰音），实验室资料包括血常规（WBC总数、淋巴细胞计数、血小板计数）、胸片、痰培养、呼吸道病原体检查、肺功能、呼出气一氧化氮(FeNO)。1.4统计学方法：采用SPSS26.0进行分析，计数资料用n（%）表示,采用检验。计量资料数据经过Kol-mogorov-Smirnov检验，正态分布数据用均数标准差（x 土s）表示,采用独立样本t检验，非正态分布数据采用非参数检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结 果2.1基本资料比较：百日咳组总人数19 6 例，百日咳综合征组总人数2 2 8 例，两组患儿性别、年龄差异无统计学意义。百日咳组中年龄6 月患儿6 3例(32.1%），百日咳综合征组35例（15.3%）,前者比后者多,差异有统计学意义（P 0.0 5）;7 月 5岁百日咳组52 例（2 6.5%），百日咳综合征组9 7 例(42.6%）,前者比后者少,差异有统计学意义(P0.05);而5岁患儿分别为8 1例(41.4%）和9 6 例（42.1%）,差异无统计学意义(P5岁81(41.4)2.2临床特征比较：两组患儿发热病例差异有统计学，百日咳组发热人数多于百日咳综合征组，而在痉挛样咳嗽、咳嗽后面色红、鸡鸣样回声以及肺部啰音方P119/1090.0054.13 2.82-1.69035(15.3)16.72397(42.6)11.85896(42.1)0.0260.9410.0890.05）。见表2。表2两组患儿临床特征比较n（%）百日咳组百日咳综合临床特征(n=196)发热36(18.3)挛样咳嗽117(59.6)咳嗽后面色憨红139(70.9)鸡鸣样回声29(14.7)肺部啰音63(32.1)2.3两组血常规、胸片检查比较：两组患儿WBC、淋巴细胞分类计数、血小板计数比较，差异有统计学意义（P 0.0 5）。胸片表现差异无统计学意义。见表3。百日咳组内WBC 比较，6 月组与7 月5岁组、5岁组比较差异均有统计学意义（P0.05），而后两组之间差异无统计学意义。淋巴细胞分类计数方面，三血常规6 月(n=63)WBC(10%L)15.62 6.51L(10%L)10.82 5.23PLT(10%L)440.04 112.78注P1:6月组与7 月 5岁组比较;P2：6 月组与5岁组比较;P3:7月 5岁组与5岁组比较2.4两组痰培养及呼吸道病原学结果比较：百日咳组痰培养阳性33例,阴性16 3例,呼吸道病原学检测阳性61例。百日咳综合征组痰培养阳性45例,阴性18 3例，呼吸道病原检测阳性8 5例。具体种类见表5、表6。两组分别进行组内病原学比较,结果均为6 月组细菌占比最多,其次病毒,肺炎支原体第三。到5岁组,肺炎支原体占比最多，细菌占比最少。见图1、图2。表5两组痰培养结果比较百日咳组百日咳综合征组痰培养(n=33)百日咳鲍特杆菌1流感嗜血杆菌6肺炎链球菌5肺炎克雷伯菌肺炎亚种1卡他莫拉菌5金黄色葡萄球菌3大肠埃希菌3产酸克雷伯菌2阴沟肠杆菌2鲍曼不动杆菌1植生乌拉尔菌1923组两两比较差异均有统计学意义（P0.05）。血小板计数方面，6 月组与7 月 5岁组、5岁组比较差异均有统计学意义（P0.05），后两组之间差异无统计P征组(n=228)12(5.2)148(64.9)180(78.9)48(21.0)84(36.8)表4百日咳组内不同年龄段患儿血常规比较7月 5岁(n=52)5 岁(n=81)11.82 8.5211.70 4.787.07 7.464.79 2.88344.24 116.57337.92 82.44P(n=45)015102122100009.8110.0021.2250.2683.6470.0562.7760.0961.0280.3111.3810.4232.2210.1360.6130.4340.1031.0001.4810.2240.1300.7190.7040.4012.7990.1762.7990.1761.3810.4231.3810.423表3两组的血常规及胸片结果比较辅助检查百日咳组(n=196)征组(n=228)血常规WBC(10%L)L(10%L)PLT(10%L)381.50 123.62胸片检查肺炎肺纹理增粗模糊92(46.9)未见异常16(8.1)Pl0.0010.0010.001百日咳组百日咳综合征组痰培养(n=33)产酸克雷伯菌+1百日咳鲍特杆菌大肠埃希菌+百日咳鲍特杆菌肺炎链球菌+百日咳鲍特杆菌弗氏柠檬酸杆菌耶氏孢子菌+肺炎链球菌金黄色葡萄球菌+铜绿假单胞菌表6两组患儿呼吸道病原学比较百日咳组百日咳综合征组呼吸道病原(n=61)肺炎支原体51鼻病毒6呼吸道合胞病毒2人类疱疹病毒1腺病毒1呼吸道合胞病毒+0人疱疹病毒甲型流感病毒交n(%)百日咳综合P12.88 6.699.55 4.007.33 5.774.63 2.75350.24 131.2988(44.8)109(47.8)98(42.9)21(9.2)P20.0010.0010.001(n=45)01010010101(n=85)775000102-6.3100.001-6.1955岁nFEV1(%)表8百日咳组和百日咳综合征组患儿FeNO比较百日咳组百日咳综合征组(n=116)(n=169)FeNO(ppb)16.07 9.9955%肺炎支原体细菌病毒百日咳组百日咳综合征组252522.42 3.04 27.36 7.7720.91 5.0224.88 6.24204724.04 4.1527.04 7.9821.75 5.6126.85 6.82142925.71 3.2222.84 2.71172824.83 4.8423.56 4.932851104.84 12.16103.48 15.843讨 论ZP14.11 10.17-2.38089%肺炎支原体细菌病毒t/ZP2.0570.0402.3770.0172.9600.003-2.4390.0150.8040.4220.0230.981-0.4460.656近年来，部分国家出现“百日咳再现”，可能与多方0.017面因素有关,包括无细胞疫苗功效逐渐减弱,百日咳杆四川医学2 0 2 3年9 月第44卷（第9 期）SichuanMedical Journal,2023，V o l.44,No.9菌基因变异以及对大环内酯类抗生素耐药等 4-7 。中国成人体内百日咳抗体水平较低，婴儿基本无法获得足够的母传保护性抗体。而通过自然感染或接种疫苗获得对百日咳的免疫力均不能持续终生。通过接种疫苗获得的保护力持续下降。本研究发现，百日咳组中5岁以上组人数占比最多,其次是6 月以下组，而7 月5岁组占比人数最少。将百日咳组和百日咳综合征组按年龄划分亚组比较发现，百日咳组中6 月以下组人数占比较百日咳综合征组明显增多,而7 月5岁组人数占比较百日咳综合征组又明显减少，但两组的5岁以上儿童人数占比差异无统计学意义。我们推测原因可能是6 月以内的儿童虽然已经基本完成了百日咳疫苗的接种，但疫苗起效时间不长，机体尚未建立完善的免疫保护机制。故对于这部分儿童，应更加积极进行防治，全球百日咳行动计划（GPI)建议对妊娠晚期的孕妇使用Tdap接种，以提高母传抗体水平；或对产后母亲及其家庭成员和新生儿密切接触者进行接种，并对婴儿形成严密保护，称为“蚕茧策略”（cocoon strate-gy）“。我国已有专家建议研究中国儿童百日咳疫苗初始免疫提前到2 月龄甚至6 周龄的可行性 9 。另外5岁以上儿童的易感性应引起重视，欧美国家已经推荐对青少年和成人进行加强免疫，学龄前儿童在5岁左右加强1剂次；青少年时期在10 岁左右加强1剂次；成年后在2 0 岁左右加强1剂次，以后每10 年进行1剂次加强 10 本研究结果提示，百日咳组的发热病例多于百日咳综合征组,差异有统计学意义。但两组患儿的痉挛样咳嗽、面色憨红、肺部湿啰音、鸡鸣样回声、胸片结果等几项指标差异均无统计学意义，国内在这方面的报道也不尽相同。国外有研究表明，经百日咳鲍特菌PCR测定,细菌负荷载量越高,发展成重症的危险性越高，住院时间越长 。故我们考虑百日咳症状的轻重程度可能和细菌载量有关，载量越高可能症状体征越明显。但目前国内有关百日咳杆菌载量和症状体征之间关系的报道较少,如有条件，可以根据宏基因测序探明患儿气道分泌物中细菌载量和症状体征有无相关性，为百日咳甚至重症百日咳的诊治提供新的思路本研究表明，百日咳组的WBC、淋巴细胞计数以及血小板计数均高于百日咳综合征组，已知百日咳杆菌会产生百日咳毒素，可通过促进淋巴细胞直接进入925血液循环导致白细胞增多症,高白细胞血症易致重症百日咳发生,是重症百日咳的独立危险因素12 。故考虑白细胞和淋巴细胞计数可作为百日咳和百日咳综合征的鉴别指标。而本研究发现6 月以下婴儿更易发生高白细胞血症,且百日咳组患儿的血小板水平较百日咳综合征组升高,6 月以下患儿升高更明显。现有研究表明,血小板升高可能与感染有关系 13：感染刺激骨髓增生导致产生血小板增加；感染导致免疫紊乱,红细胞破坏增多，血液浓缩，血小板相应升高；痉挛样咳嗽时容易存在缺氧,氧自由基增加,攻击血小板，血小板膜上钙通道开放，钙内流增加激活血小板。百日咳患儿血小板升高程度更多，可能因6 月以下婴幼儿缺乏母传抗体，而此阶段百日咳疫苗接种未完善或完成接种时间不长，尚未建立完善的防御能力，故受到的免疫攻击更强烈。这个年龄阶段的患儿也最容易出现严重并发症甚至死亡 14。此指标对百日咳的发展和预后是否有预示作用，须待更多的研究证实。病原学方面，本研究显示无论从痰培养结果还是呼吸道病原，两组患儿差异均无统计学意义，两组的痰培养提示,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均占两组患儿痰培养种类的前三位。百日咳综合征组感染细菌的种类较为集中,以上三种占了大部分例数,而百日咳组感染细菌种类较多，每种细菌感染例数相对比较分散。提示百日咳患儿合并感染的细菌可能更加多样化,临床在选用抗生素方面,要注意覆盖的广谱性。在呼吸道病原方面，肺炎支原体在两组患儿中比例均最高,其次为鼻病毒、呼吸道合胞病毒及甲型流感病毒,国内还有其他报道合并腺病毒、巨细胞病毒等，可能不同地区呼吸道病原体流行病学差异有关。本研究提示百日咳和百日咳综合征均可将大环内酯类药物作为首选,这也和百日咳的标准治疗方案相符合。而两组按年龄进行组内比较，结果均提示：6 月以下患儿，病原学以细菌为主,其次病毒,肺炎支原体排第三。随着年龄增长,细菌感染比例下降,肺炎支原体比例上升，到5岁以上的患儿，肺炎支原体已占了病原学的绝大部分，细菌感染比例减少至最低。提示年龄越小的患儿，越容易合并细菌感染，故6 月以下百日咳和百日咳综合征患儿,在使用大环内酯类药物基础上，可根据痰培养结果适当增加其他抗生素的使用，以避免细菌感染带来的并发症。而年长儿童，,由于病原学926中肺炎支原体占大部分,故在选用抗生素时,除了大环内酯类药物,其他抗生素的使用应谨慎,避免抗生素滥用引起的不良后果。本研究还对两组患儿进行了肺功能检查。并分年龄段进行了统计。6 月以下的患儿行潮气肺功能检查,提示百日咳组中潮气肺功能指标低于百日咳综合征组,差异有统计学意义。7 月5岁患儿中,无法完成自行吹气的患儿行潮气肺功能检查，可以按指令吹气的患儿行脉冲振荡肺功能检查。结果提示百日咳组的潮气肺功能明显下降，但脉冲振荡肺功能差异无统计学意义。而5岁以上患儿行脉冲振荡以及肺通气功能检查则显示两组肺功能差异均无统计学意义。总体比较，提示百日咳婴幼儿肺功能下降更明显，年长患儿肺功能则影响不大。考虑因婴幼儿气道较狭窄,阻力较高，在百日咳综合征咳期的患儿中，气道管腔黏膜肿胀、阻力明显增加。加上痉咳期呼吸道分泌物较黏稠,更容易阻塞气道,在婴幼儿中表现更明显，曹佳颖等 15 提出可将潮气呼吸肺功能检测作为早期快速识别婴幼儿百日咳杆菌感染的手段之一。本研究结果和已有报道一致。本研究还对百日咳患儿的FeNO进行了研究,Fe-NO 目前被认为是气道型炎症的生物标志物,主要由气道上皮细胞中的一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS)催化L-精氨酸产生。可反映哮喘患儿气道的型炎症【16 。本研究提示百日咳患儿气道FeNO高于百日咳综合征组。但感染百日咳杆菌是否会和气道型炎症有明确关联目前还缺乏更多的研究支持，故是否可以将此指标提示婴幼儿百日咳感染还有待观察。本研究局限性在于：缺乏正常儿童的数据，在以后的研究中可增加这方面儿童入组进行对照，必要时可进行多中心研究，了解非感染状态儿童的指标,对百日咳儿童进行更全面准确的预判。综上，百日咳杆菌在婴幼儿尤其6 月以下儿童易感染，随着疫苗保护力逐年降低，5岁以上儿童被感染的几率也升高。百日咳和百日咳综合征患儿在症状、胸片检查和呼吸道病原学分布上差异不大，但百日咳患儿易出现血常规指标和气道炎性指标异常，婴幼儿患儿还容易出现肺功能下降,故婴幼儿是百日咳患儿的高危人群，应密切关注各项指标检查,更积极进行防治。四川医学2 0 2 3年9 月第44卷（第9 期）SichuanMedical Journal,2023,Vol.44,No.9参考文献：1殷大鹏，王华庆,曹玲生，等。中国2 0 0 42 0 0 6 年百日咳流行病学分析 J.中国计划免疫,2 0 0 7,13（3）：2 45-2 47.2Satoko O,Kenji O,Takashi N,et al.Effectiveness of acellular pertussisvaccine in a routine immunization program:a multicenter,case-controlstudy in JapanJ.Vaccine,2015,33(8):1027-1032.3中华医学会儿科学分会感染组，中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童百日咳诊断及治疗建议J.中华儿科杂志，2 0 17，55(8):568-572.4 引张交生，邓继眉，杨永弘.百日咳鲍特菌毒力抗原基因型及其耐药性流行现状 J.中华传染病杂志，2 0 19,37（4）：2 54-2 56.5 王琨.儿童百日咳诊治进展J.国际儿科学杂志，2 0 19，46(5):344-347.6 许红梅.儿科医生应高度重视百日咳再现J.中华儿科杂志，2017,55(8):564-567.7文刘莹，姚开虎，百日咳再现的研究进展 J.中华儿科杂志，2 0 18，56(4):313-316.8 Forsyth KD,Wirsing VKC,Tan T,et al.Prevention of pertussis:recom-mendations derived from the second Global Pertussis Initiative roundt-able meeting J.Vaccine,2007,25(14):2634-2642.9中华预防医学会，中华预防医学会疫苗与免疫分会.中国百日咳行动计划专家共识J中华实用儿科临床杂志，2 0 2 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