不同椎间隙穿刺对行阴式分娩初产妇硬膜外分娩镇痛效果及分娩结局的影响.pdf

实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期不同椎间隙穿刺对行阴式分娩初产妇硬膜外分娩镇痛效果及分娩结局的影响92胡素梅每周敏王菁林传涛张龙新#(福建省妇幼保健院麻醉科福州350 0 0 0)摘要：目的：探讨LL与LL4椎间隙穿刺对行阴式分娩初产妇硬膜外分镇痛效果的影响。方法：选择2 0 2 1年2 月至2 0 2 3年1月行阴式分娩初产妇8 0 例，按随机数字表法分为对照组和观察组各40 例。两组均采用硬膜外分娩镇痛，对照组于LL，椎间隙穿刺，观察组于LL4椎间隙穿刺。比较两组血流动力学指标、镇痛效果、第二产程时间及产后出血量、新生儿Apgar评分及不良反应发生情况。结果：两组分娩镇痛前(TO)时心率(HR)及平均动脉压(MAP)水平比较，差异无统计学意义（P0.05)；两组硬膜外给药10 min(T1)时HR均低于TO时，两组T1时MAP低于TO时,对照组T1、宫口全开(T2)时MAP均低于TO时,观察组T1时HR、MA P均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05)；两组T1、T 2 时VAS评分均低于TO,差异有统计学意义（P0.05)；观察组不良反应发生率（5.0 0%)低于对照组(2 7.50%），差异有统计学意义（P0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准。1.2入组标准（1)纳入标准：产妇签署知情同意书；为足月妊娠初产妇；经评估可进行阴式分娩；美国麻醉医师协会（ASA)分级：II 级；已正式临产进入产程，宫口开大3cm以上。(2)排除标准：明显头盆不称；存在椎管内阻滞禁忌证；合并严重内外科疾病；多胎妊娠；依从性较差；有妊娠合并症。931.3镇痛方法进入产房后，对两组产妇心率(HR)、平均动脉压（MAP)及宫缩等进行监测，并监测胎心，建立静脉通路，于活跃期，宫口开到 3cm时实施硬膜外分娩镇痛，消毒、铺巾。对照组选取L2L椎间隙为穿刺点进行硬膜外分娩镇痛，观察组选取LL4椎间隙为穿刺点进行硬膜外分娩镇痛。穿刺成功后将硬膜外导管置入并固定，将3ml1.5%盐酸利多卡因注射液（国药准字H20057816)注入，观察3min后产妇若无不适，给予9 ml首次剂量后连接镇痛泵，镇痛泵溶液：10 0 mg0.1%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20183152)+50g枸橡酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171)混合溶液用生理盐水稀释至12 5ml，自控量8 9 ml/次，总量0.05)；两组T1、T2时VAS评分均低于TO时，差异有统计学意义(P0.05。见表3。实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期VAS评分法意义及使用方法，采用一条游动标尺（长约10 cm），标有10 个刻度，两端分别为0 分”端和“10 分”端，分别对应无痛（0 分）至难以忍受的剧痛（10 分），指导产妇依据自身疼痛程度在标尺上进行标注，对不同时点VAS评分进行记录。(3)第二产程时间及产后出血量。4)新生儿Apgar评分 5。胎儿娩出1min时依据皮肤颜色、喉反射、肌张力、呼吸及HR进行评估,Apgar评分 0 10 分,1min Apgar评分 7 分即可定义为新生儿室息。（5)不良反应。包括低血压、恶心/呕吐、尿潴留及下肢麻木等。1.5统计学方法采用SPSS22.0统计学软件分析数据，计量资料以（xs)表示，用t检验；计数资料以%表示，用?检验。P0.05)；两组T1时HR均低于TO时，两组T1时MAP低于TO时,对照组 T1、T 2 时 MAP均低于 TO 时,观察组 T1时HR、MA P均高于对照组(P0.05)。见表1。表1两组HR、MA P水平比较(xs)T185.49 5.2578.14 4.9785.71 5.1381.34 4.240.1903.0980.8500.003TOT17.21 1.064.19 0.757.131.124.050.723.80 0.670.3280.8520.7440.397MAP(mm Hg)T2TO83.97 4.3192.37 7.2485.19 4.0892.09 7.131.3000.1740.1970.862表3两组第二产程时间、产后出血量及Apgar评分比较(xs)组别1第二产程时间产后出血量Apgar评分(min)(ml)对照组4048.63 21.47观察组4041.19 20.781.575P0.119T23.92 0.710.7770.439T180.025.3987.39 5.476.0700.000229.68 59.71223.84 55.490.4530.6522.4两组不良反应发生情况比较应发生率低于对照组（P0.05）。见表4。表4两组不良反应发生情况比较 例(%)组别低血压恶心/呕吐尿潴留下肢麻木合计对照组404(10.00)观察组401(2.50)XPT287.97 5.1690.08 5.601.7520.084（分）8.67 0.518.81 0.541.1920.237观察组不良反5(12.50)1(2.50)1(2.50)11(27.50)0(0.00)0(0.00)1(2.50)2(5.00)7.4400.006实用中西医结合临床2 0 2 3年8 月第2 3卷第16 期3讨论分娩疼痛属于一种生理现象，分娩疼痛对胎儿及母体均有不利影响，会导致产妇血压及耗氧量增高、HR加快，影响胎儿血氧供应，导致胎儿宫内缺氧，增加自然分娩风险。因此在保证新生儿及产妇安全的前提下，使产妇能够得到相对舒适化的分娩体验、改善分娩疼痛状况显得尤为重要。目前分娩镇痛方法主要包括非药物镇痛及药物镇痛，其中导乐分娩法、精神安慰镇痛分法等非药物镇痛具有无创伤、无副作用等优点，但镇痛效果一般7。药物分娩镇痛包括使用瑞芬太尼、地西泮及氯胺酮等，具有良好的镇痛效果，但镇痛药物使用量过少会影响镇痛效果，且镇痛药物会透过胎盘影响母婴安全。目前椎管内分娩镇痛是使用最为广泛且镇痛效果最可靠的方法，镇痛效果确切，且产程中产妇完全清醒，无运动阻滞，能够下地行走，积极配合医师顺利完成分娩，一旦出现紧急情况诸如胎儿宫内窘迫需要转剖宫产时能够快速满足麻醉需求 9-10 。近年来随着硬膜外分娩镇痛技术的不断开展，随之而来的相关问题也引起广泛关注，诸如硬膜外分娩镇痛中不同椎间隙穿刺（LL3或LL4 椎间隙穿刺)是否会影响药物在硬膜外腔的扩散与分布，进而影响分娩镇痛效果!。本研究结果显示,两组T1时HR均低于TO时，两组T1时MAP低于TO时，对照组T1、T 2 时 MAP均低于 TO 时；观察组 T1 时HR、MAP均高于对照组；两组T1、T 2 时VAS评分均低于TO时,两组 TO、T 1、T 2 时VAS评分比较相近；两组第二产程时间、产后出血量及Apgar评分比较相近；观察组不良反应发生率低于对照组。这提示硬膜外分娩镇痛中选取LL3椎间隙或LsL4椎间隙穿刺镇痛效果相当，,均能够达到理想的镇痛效果，且对产程、产后出血量无明显影响，能够保障新生儿安全；但与LL,椎间隙穿刺相比,LL4椎间隙穿刺能够稳定产妇的MAP及HR水平，避免血流动力学大幅度波动，减少不良反应。硬膜外分娩镇痛中主要采用L,L,或 LL4椎间隙穿刺,选用LL;或 LsL4椎间隙穿刺能够避免脊髓损伤。硬膜外分娩镇痛中选取L2L,椎间隙穿刺能够使药液在硬膜外腔扩散更为广泛，起效更为迅速，阻滞平面上升迅速，但由于麻醉药沿着脊柱坡度向胸段移行，会增加恶心、呕94吐的发生，同时硬膜外分娩镇痛中阻滞顺序交感神经优先于痛觉神经，因此在痛觉阻滞范围相同情况下，LL，椎间隙穿刺会导致更为广泛的交感神经阻滞，导致血压下降 12 。硬膜外分娩镇痛选取LL4椎间隙穿刺，药物沿脊柱坡度向下端移动，麻醉药物会受到脊柱坡度的影响，限制麻醉平面上升速度，麻醉平面处于偏低位置，有利于维持产妇血流动力学稳定，降低低血压发生率。但硬膜外分娩镇痛中无论是选取LzL,还是LL4椎间隙穿刺,随着硬膜外药物的逐渐累积，均能够发挥良好的镇痛效果，满足行阴式分娩初产妇的镇痛需求 13。朱美琳等研究中指出，针对超重、肥胖产妇，硬膜外分娩镇痛中采用LL3椎间隙穿刺镇痛起效时间短于L3L4椎间隙穿刺，但LL3椎间隙穿刺会增加恶心、呕吐及低血压发生风险 14;冯巧荣等研究中指出，与L2L3腰椎间隙穿刺硬膜外镇痛相比，在产妇分娩活跃期间，采用L3L4腰椎间隙穿刺硬膜外镇痛效果确切，可使产妇机体循环更为稳定，产妇的HR、血压波动范围更小 15,均与本研究结果较为相似。分娩疼痛可能会导致产妇产生心理、情感及功能性后遗症，因此为了减轻产妇分时的痛苦，分娩镇痛技术应运而生。本研究中阴式分娩初产妇硬膜外分娩镇痛中采用LL4椎间隙穿刺能够提供理想的镇痛效果，且不影响母婴结局，并能避免产妇MAP及HR水平的大幅度波动，减少不良反应的发生，临床可行性较高。但本研究中也存在一定的不足，一是仅纳入行阴式分娩初产妇80例，样本量小；二是未能与其他分娩镇痛方法进行比较。因此还有待后续综合其他分娩镇痛方式、增加样本量进行深入分析，为阴式分娩初产妇分娩镇痛方法的选择提供参考。综上所述，阴式分娩初产妇硬膜外分娩镇痛中采用LzLs或LL4椎间隙穿刺均能够达到良好的镇痛效果，且对母婴结局无影响，但采用LL4椎间隙穿刺能够稳定产妇的血流动力学，降低不良反应发生率。参考文献1周秀琼,刘小玲,林香君.椎管内麻醉镇痛分娩与水中减痛分娩的临床研究 .实用中西医结合临床,2 0 2 0,2 0(12)130-131.2Yin H,Tong X,Huang H.Dural puncture epidural versus conventionalepidural analgesia forlabor:Asystematic review（下转第10 5页)105革铃胃痛颗粒方中的革澄茄、川楝子、延胡索具有广谱抑菌、抗病毒、抗感染等作用，可抑制Hp增殖，促进Hp根除，改善胃部菌群种类，降低炎症反应，改善胃内微循环；黄连、吴茱萸具有镇痛、抗炎、促进肠胃功能恢复的作用；香附、佛手、香橡、酒大黄、海螺、瓦楞子具有抑酸、抗溃疡、抗炎等作用，可抑制胃蛋白酶和活性，中和胃酸，调节胃内酸碱平衡，改善肠胃功能，促进机体恢复。综上所述，革铃胃痛颗粒治疗慢性浅表性胃炎效果显著，利于改善临床症状，促进患者胃黏膜修复，减轻炎症反应，改善胃肠功能，加快患者机体恢复，且无明显不良反应，临床应用安全性较高，值得推广应用。参考文献1刘梁英,万晓强,石钢,等.阿拉坦五味丸联合洋托拉唑治疗慢性浅表性胃炎的临床研究 J.现代消化及介入诊疗,2 0 2 0,2 5(1):8 3-8 6.2张喜梅,张一峰,王军洁.益生菌治疗幽门螺杆菌阳性慢性浅表性胃炎及对胃肠激素的影响 J.西北药学杂志,2 0 2 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