不同剂量利多卡因对老年患者腹腔镜下结肠癌根治术后早期恢复质量的影响.pdf

临床研究不同剂量利多卡因对老年患者腹腔镜下结肠癌根治术后早期恢复质量的影响李亚星 高晓宁 孙艳斌 ：作者单位：承德市，承德医学院（李亚星、高晓宁）；承德市中心医院麻醉科（孙艳斌）通信作者：孙艳斌，：【摘要】目的 观察不同剂量利多卡因对老年患者腹腔镜下结肠癌根治术后早期恢复质量的影响。方法 选择 年 月至 年 月择期行腹腔镜下结肠癌根治术的老年患者 例，年龄 岁，级。采用随机数字表法将患者分为三组：生理盐水组（组，）、利多卡因 维持量组（组，）和利多卡因 维持量组（组，）。麻醉诱导前 组和 组于 内静脉泵注利多卡因负荷量 ，自手术开始时泵注至手术结束分别静脉持续泵注维持量 和 。组给予等量生理盐水。记录麻醉时间、手术时间、术中出血量、补液量、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量。记录术后、静息时 疼痛评分及术后 内 有效按压次数。记录术前 及术后 的白细胞介素（）和肿瘤坏死因子（）浓度、评分，并计算 评分。记录术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后住院时间以及利多卡因相关不良反应发生情况。结果 与 组比较，组和 组术中瑞芬太尼用量、术后 内 有效按压次数明显减少，术后、静息时 疼痛评分、术后 和 浓度明显降低，术后 评分明显升高，评分明显降低，术后首次下床活动时间明显缩短（）；组术中丙泊酚用量明显减少，术后首次肛门排气时间和术后住院时间明显缩短，恶心呕吐发生率明显降低（）。与 组比较，组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量、术后 内 有效按压次数明显减少，术后 和 浓度明显降低，术后 评分明显升高，评分明显降低，术后首次肛门排气时间和术后住院时间明显缩短（）。三组无一例发生利多卡因相关不良反应。结论 老年患者腹腔镜下结肠癌根治术中，利多卡因以 负荷量静脉注射，继以 维持量持续泵注至术毕可以促进术后早期恢复，提高恢复质量，且未发生利多卡因相关不良反应。【关键词】利多卡因；老年；结肠癌根治术；恢复质量 ，：，：【】，：（，），（，），（，），（），（），临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，（），（），（），【】；结直肠癌在各类癌症中的发病率居第三位，且结肠癌发病率高于直肠癌。目前，腹腔镜手术是治疗结肠癌的主要方式，与开腹手术比较，腹腔镜手术可以减少术中应激和术后疼痛。老年患者由于生理功能下降，对麻醉及手术的耐受较差，为提高老年患者术后早期恢复质量，采用合适的麻醉方法与药物十分重要。利多卡因是临床中常用的中效酰胺类局麻药，静脉注射利多卡因是加速康复外科的重要组成部分，联合全麻可以减少应激反应、减少阿片类镇痛药物的使用、降低术后恶心呕吐发生率，具有脑保护、抗肿瘤、促进胃肠功能恢复、缩短住院时间等优势。本研究观察不同剂量利多卡因对腹腔镜下老年患者结肠癌根治术后早期恢复质量的影响，为临床提供参考。资料与方法一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。选择 年 月至 年 月择期行腹腔镜下结肠癌根治术的老年患者，性别不限，年龄 岁，级，小学教育程度及以上。排除标准：严重心脏、肝脏或肾脏疾病，长期使用阿片类药物，对利多卡因过敏或禁忌，患有焦虑和或抑郁。剔除标准：手术死亡，术中转为开腹，手术持续时间，术中大出血、需要输血，术中喉罩难以维持通气，术后需转入重症监护室进一步治疗。分组与处理 采用随机数字表法将患者分为三组：生理盐水组（组）、利多卡因 组（组）和利多卡因 组（组）。麻醉诱导前 组和 组于 内静脉泵注利多卡因负荷量 ，自手术开始时泵注至手术结束分别静脉持续泵注维持量 和 。组给予等量生理盐水。麻醉方法入室后常规监测、。改良 试验结果正常后，局麻下进行桡动脉穿刺置管监测，开放右侧颈内静脉。麻醉诱导：依次静注咪达唑仑 、舒芬太尼 、依托咪酯 、罗库溴铵 。肌肉松弛后放置喉罩并固定，连接麻醉机行机械通气。气腹前：，氧流量 ，次 分，。气腹后：调节 、，维持 。麻醉维持：术中持续静脉泵注丙泊酚 、瑞芬太尼 、顺式阿曲库铵 ，调节麻醉药用量维持 。若术中 次 分，静脉注射阿托品 ；若 降低幅度超过基础值的，静脉注射去氧肾上腺素 ，必要时重复给药。所有患者术后行，配方：舒芬太尼 、格拉司琼 加生理盐水至 ，速度为 ，量 ，锁定时间 。若 内 有效按压次数次，则肌注地佐辛 ；若术后发生恶心呕吐，肌注昂丹司琼 ，根据需要可重复给药。观察指标记录麻醉时间、手术时间、术中出血量、补液量、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量。记录术后、静息时 疼痛评分及术后 内 有效按压次数。记录术前 及术后 的白细胞介素（，）和肿瘤坏临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，死因子（，）浓度、评分，并计算 评分，评分术前 评分术后 评分。记录术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后住院时间（术毕至出院时间）、恶心呕吐发生情况、口周麻木、严重心动过缓（次 分）、低血压（降低幅度超过基础值的）等利多卡因相关不良反应发生情况。统计分析 采用 软件进行样本量计算，根据预试验术后 的 评分结果，组为（）分、组为（）分、组为（）分，设 ，考虑 的脱落率，每组拟纳入 例。采用 统计学软件进行分析。正态分布计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用 检验，组内比较采用 检验。计数资料以例（）表示，组间比较采用检验。为差异有统计学意义。结 果本研究初始纳入患者 例，每组 例。组 例因手术时间 被剔除，最终纳入患者 例。三组患者性别、年龄、分级和 分期差异均无统计学意义（表）。表 三组患者一般情况的比较组别例数男 女（例）年龄（岁）（）级（例）期（例）组 组 组 表 三组患者术中情况的比较（）组别例数麻醉时间（）手术时间（）失血量（）补液量（）丙泊酚用量（）瑞芬太尼用量（）组 组 组 注：与 组比较，；与 组比较，与 组比较，组术中瑞芬太尼用量明显减少（），组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量明显减少（）。与 组比较，组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量明显减少（）。三组麻醉时间、手术时间、术中失血量以及补液量差异均无统计学意义（表）。与 组比较，组和 组术后、静息时 疼痛评分明显降低（），术后 内 有效按压次数明显减少（）。与 组比较，组术后 内 有效按压次数明显减少（）（表）。与术前 比较，术后 三组 和 浓度明显升高（）。与 组比较，术后 组和 组 和 浓度明显降低（）。与 组比较，术后 组 和 浓度明显降低（）。术前 三组 和 浓度差异无统计学意义（表）。与 组比较，组和 组术后 评分明显升高（），评分明显降低（），术后首次下床活动时间 明 显 缩 短（）；组术后首次肛门排气时间和术后住院时间明显缩短（），恶心呕吐发生率明显降低（）。与 组比较，组术后 评分明显升高（），评分明显降低（），术后首次肛门排气时间和术后住院时间明显缩短（）。三组术前 评分差异无统计学意义（表）。三组麻醉过程顺利，无一例发生利多卡因相关不良反应。临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 三组患者术后不同时点静息时 疼痛评分及术后 内 有效按压次数的比较（）组别例数静息时 疼痛评分（分）有效按压次数（次）组 组 组 注：与 组比较，；与 组比较，表 三组患者不同时点 和 浓度的比较（，）指标组别例数术前 术后 组 组 组 组 组 组 注：与术前比较，；与 组比较，；与 组比较，讨 论随着外科手术方式不断更新，麻醉技术不断改进，患者恢复质量不仅以成功的手术或出院率来衡量，更是逐渐向“以患者为中心”关注患者整个围术期的安全性、舒适性及全面恢复质量过渡。患者术后早期恢复质量主要受疼痛、恶心呕吐、围术期药物的使用、胃肠道功能恢复的影响。因此，选择合适的麻醉药物以减少不良反应、优化术后镇痛是关键。表 三组患者术后恢复情况及利多卡因不良反应的比较组别例数术前 评分（分）术后 评分（分）评分（分）术后首次下床活动时间（）术后首次肛门排气时间（）术后住院时间（）恶心呕吐例（）组 （）组 （）组 （）注：与 组比较，；与 组比较，本研究结果显示，使用利多卡因可以减少术中瑞芬太尼用量，降低术后静息时 疼痛评分、减少 内 有效按压次数。使用利多卡因 维持量可以减少术中丙泊酚用量。利多卡因能提高术后镇痛效果，其可能的原因包括：利多卡因激活毒蕈碱受体和烟碱受体，升高脊髓水平乙酰胆碱浓度，从而增加疼痛阈值；利多卡因可以拮抗 并产生抗痛觉过敏作用。本研究结果显示，使用利多卡因降低了 与 浓度，且使用利多卡因 维持量可使 及 浓度进一步降低。与 参与炎症的起始和调节，是造成疼痛的重要炎性因子，他们主要作用于 和 受体，增强兴奋性，促进谷氨酸和 物质等兴奋性介质的释放，从而造成疼痛。利多卡因能够稳定细胞膜，抑制中性粒细胞释放氧自由基及向受损组织迁移，通过抑制 样受体 通路发挥抗炎作用。杨勇等研究表明，能够诱导下游肿瘤相关信号通路如丝苏氨酸蛋白激酶信号通路或 信号通路的激活，提高肿瘤细胞的转录活性，进而促进肿瘤细胞增殖。可以提高染色体 的错配风险，抑制错配修复因子 的活性，同时可以提高肿瘤细胞对血管内皮或淋巴管内皮的黏附能力，增加转移风险。故降低患者术后 和 浓度对患者远期预后有益。等研究表明，利多卡因可通过抑制趋化因子配体 依赖性的钙离子释放和激动蛋白的聚合，从而损害细胞骨架重塑的基本级联，导致肿瘤细胞迁移减少，还可以通过抑制血管的生成，从临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，而抑制肿瘤细胞的生长和转移。本研究采用信效度高、实用性强的 评分量表来评估患者术后早期恢复。评分广泛应用于结直肠癌手术，其是以患者为中心，评估麻醉、术后健康相关生活质量，是术后早期恢复质量的重要指标。等研究表明，评分的最小临床差异的估计值为 分。本研究中使用利多卡因 维持量的术后 评分明显高于未使用利多卡因的术后 评分（分 分），但不满足最小临床差异。使用利多卡因 维持量的术后 评分明显高于使用利多卡因 维持量的术后 评分（分 分），同时满足最小临床差异。本研究采用全身麻醉的麻醉方式、术后采用单纯阿片类药物镇痛、研究人群为老年患者、这些均是影响术后肠道功能恢复的危险因素，所以术后首次肛门排气时间偏长。本研究结果显示，使用利多卡因 维持量的老年患者术后恶心呕吐发生率明显降低，首次肛门排气时间及术后住院时间明显缩短，提示促进了胃肠道功能的恢复。静脉输注利多卡因改善胃肠道功能恢复的机制尚不完全清楚，目前考虑与如下相关：利多卡因减轻了术后疼痛并减少了术后阿片类药物的使用，从而减少了阿片类药物对胃肠功能的抑制；利多卡因抑制创伤区域神经传导，调节局部及全身炎症介质，减轻术后炎症反应；利多卡因可直接兴奋胃肠道平滑肌，同时抑制胃肠道的“抑制反射”，如交感神经和椎前神经反射。等研究表明，利多卡因以 作为负荷量，随后以 持续输注，后利多卡因的血浆浓度为 ，低于中毒浓度（），并且无患者出现利多卡因中毒迹象，本研究中 例患者无一例发生利多卡因相关毒性反应，与该研究结果一致。在结直肠手术中推荐利多卡因以 为负荷量，以 持续输注。本研究探讨利多卡因不同剂量是否对患者术后早期恢复产生不同影响，考虑本研究单位手术量与研究时 间 的 局 限 性，仅 采 用 、两种维持量，未来仍需探讨不同维持量在临床中的应用效果。综上所述，老年患者腹腔镜下结肠癌根治术中，利多卡因以 负荷量静脉注射，继以 维持量持续泵注至术毕可以促进术后早期恢复，提高恢复质量，且未发生利多卡因相关不良反应。参考文献 田传鑫，赵磊 结直肠癌及结直肠癌肝转移流行病学特点中华肿瘤防治杂志，（）：，（）：李秋月，许海玉，杨洪军 促炎因子，在神经病理性疼痛中的研究进展 中国中药杂志，（）：，（），：杨勇，田敏 结直肠癌患者、水平与临床分期的关系与研究 标记免疫分析与临床，（）：黄有群，王振奋，周卫平 结直肠癌患者、的水平变 化 特 点 及 临 床 意 义 癌 症 进 展，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：卫佼佼，申乐 术中静脉输注利多卡因在加速康复外科中的研究进展 临床麻醉学杂志，（）：（收稿日期：）临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，