小儿尿检异常的诊断策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿尿检异常的诊断策略,1,医生,专业分工越来越细,过分依赖检验检查的“值”,家长,困惑同一问题不同的解释,常为一些不必要的问题辗转求医,2,尿常规检查的项目,尿色、比重、酸碱度,白细胞脂酶、亚硝酸盐,潜血、尿蛋白,尿糖、尿酮体,尿胆原、尿胆红素,红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌,3,检查方法,尿液试纸检查,尿液分析仪,尿沉渣显微镜检查,4,检查方法,尿液试纸检查,尿液分析仪,白细胞脂酶、亚硝酸盐,潜血、尿蛋白,尿糖、尿酮体,尿胆原、尿胆红素,比重、酸碱度,红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌,5,检查方法,尿沉渣显微镜检查,红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌等有形成分,晨起中段尿最佳,取10,ml,清洁新鲜中段尿离心1500转/分，5分钟，去上清，,0.1 ml,沉渣镜检,6,异常结果分析,-,尿色,“,红,”,尿酸盐结晶,：新生儿或小婴儿，淡红色或红褐色；加热后变清,血红蛋白尿,：葡萄酒色、酱油色（潜血阳性、镜检阴性）,肉眼血尿,：洗肉水样（位置低、碱性尿）,；,浓茶样、可乐样（位置高、酸性尿）,7,异常结果分析,-,尿色,“,白,”,磷酸盐、碳酸盐结晶,：寒冷季节、小婴儿，尿液呈淘米水样、尿面有白色尿迹，加热,/,加酸后变清,脓尿、乳糜尿：,尿路感染（常伴畸形）,、,淋巴管炎（静置后上浮脂质）,8,异常结果分析,-,比重,1.0101.025（1.0051.030）,小婴儿比重,1.0061.008,，随着辅食添加，尿比重渐增，,1,岁后达,1.0111.025,增高,：高热脱水、蛋白尿及糖尿病人,降低,：尿崩症、肾脏浓缩功能减退；固定在,1.010,左右，称等张尿,9,异常结果分析,-,酸碱度,素食者偏碱，荤食者偏酸,尿液呈酸性：热性病、大量出汗、酸中毒；服用氯化铵、氯化钙,尿液呈碱性：尿中混有大量脓、血时；服苏打,肾小管酸中毒,：酸中毒时尿不能酸化（,pH6,）；生长发育落后、多饮多尿，呕吐、腹泻,10,异常结果分析,-,尿胆原,尿胆原是结合胆红素随胆汁排泄至肠道。被肠道细菌作用还原而成,(,粪便中称粪胆原,),。,大部分随粪便排出小部分在结肠重吸收入血液，由肾脏排出,增高：,在肝脏功能障碍、热性病、心力衰竭、溶血性黄疽、肠梗阻,减少：总胆管梗阻及肝细胞黄疸极期,11,异常结果分析,-,胆红素,胆红素是由红细胞破坏后释放出的血红蛋白经网状内皮系统处理降解而成,增高：,急慢性肝炎、梗阻性黄疸,12,异常结果分析,-,尿酮体,酮体是脂肪酸在肝脏中氧化生成的,乙酰乙酸、,一羟丁酸及丙酮酸的总称,糖尿病,禁食、呕吐、腹泻、脱水及脂肪摄入过多,13,异常结果分析,-,尿糖,葡萄糖输液,糖尿病,近端小管功能障碍,14,异常结果分析,-,亚硝酸盐,正常人尿中含有硝酸盐，经细菌,(,主要是肠杆菌科细菌,),还原而成,肠杆菌科细菌,(,如大肠希氏菌、变形杆菌、,克雷伯杆菌,）引起尿路感染时可呈阳性,，产气,杆菌,、变形,杆菌,、绿,脓杆菌,和葡萄球菌亚硝酸盐试验,呈,弱阳性,，而,粪链球菌、结核菌,为,阴性,尿路感染的过筛试验，特异度高,(75.6%,100%),而敏感度较低（,16.2%,88.1%,）,15,异常结果分析,-,白细胞脂酶,检测尿中粒细胞特异性脂酶，间接推测白细胞的存在,尿白细胞酯酶检测对诊断,UTI,的特异度和敏感度分别为,69.3%,97.8%,和,37.5%,100%,与亚硝酸盐联合检测对诊断,UTI,的特异度和敏感度分别为,89.2%,100%,和,30%,89.2%,16,尿路感染,尿沉渣白细胞计数,尿白细胞脂酶,尿亚硝酸盐,临床症状（发热、呕吐的全身症状,/,尿频、尿急、尿痛的尿路刺激症状）,可伴有蛋白（脓尿）,血尿（初端或终末段血尿,/,常有血丝、血块）,17,尿路感染的影像学检查,辅助,UTI,定位,检查泌尿系有,无,先天性或获得性畸形,了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或,瘢痕,进展情况,常用的影像学检查有,B,超、排泄性膀,胱,尿路造影,(MCU),、动态、静态核素肾扫描等,18,尿路感染的影像学检查,B,超检查：,建议伴有发热症状的,UTI,者均行,核素,肾静态扫描,（,99m,Tc-DMSA,）：诊断急性肾盂肾炎（,APN,）的金标准，敏感性与特异性分别为,96%,和,98%；,并在急性感染后,3,月检查以评估肾瘢痕,排泄性膀胱尿路造影,（,MCU,）：,4,岁的患儿：,B,超显像泌尿系异常者，在感染控制后进行,MCU,检查,19,尿蛋白,尿试纸：溴酚兰的羟基与尿液蛋白质氨基酸的氨基置换，使指示剂由黄色变为黄绿色及蓝绿色，颜色变化的程度与蛋白质,(,主要为白蛋白,),含量成比例。对小分子蛋白不敏感,半定量检测,阴性,trace(10-20mg/dL),1+(30mg/dL),2+(100mg/dL),3+(300mg/dL),4+(1000-2000mg/dL),20,蛋白尿,假阴性,尿液稀释,比重,7.0,肉眼血尿,污染（洗必泰，苯扎氯铵，过氧化氢）,非那吡啶（尿痛宁）,-,尿道粘膜麻醉剂,22,蛋白尿判读时注意,当尿比重,1.015,时，阳性至少要达到,1+(30mg/dL),23,蛋白尿其它标准,尿蛋白,/,肌酐（,mg/dL,）,正常,0.2（,或,0.5 2,24,小时尿蛋白定量,150 mg/24 hr,尿蛋白排泄量,正常,4 mg/m,2,/hr；,肾病水平蛋白尿,40 mg/m,2,/hr,24,蛋白尿的诊断策略,一过性蛋白尿,体位性蛋白尿,明确的蛋白尿,25,一过性蛋白尿,10%,的儿童，更常见于年长儿，常不超过,12+,发热、运动、寒冷、脱水、心衰、惊厥,2,周内连续,3,次,26,体位性蛋白尿,卧位时尿蛋白排出正常或仅轻度增高，但直立位时尿蛋白可,10,倍的增高，达到,1g/24,小时,无症状，体检时偶然发现,无高血压、血尿、低蛋白血症、肾功能异常,学龄儿童常见，占青少年蛋白尿中的,60%,27,体位性蛋白尿,晨尿阴性、活动或直立后阳性,连续,3,天晨尿阴性或尿蛋白,/,肌酐,0.2，,或合并血尿等，需全面检查,28,确定的蛋白尿,连续,3,天晨尿,1+,或尿蛋白,/,肌酐,0.2,肾小球性、肾小管性,29,肾小球疾病,肾病综合征,感染后肾小球肾炎,IgA,肾病,紫癜性肾炎,狼疮性肾炎,Alport,综合征,30,肾小管疾病,肾小管间质性肾炎,急性肾小管坏死,肾发育不良,反流性肾病,重金属中毒,肝豆状核病,胱氨酸血症,半乳糖血症,31,尿潜血阳性,血尿,原理：是利用血红蛋白中的亚铁血红素有弱氧化作用，使试带中过氧化物放出新生氧，将色原氧化成有色化合物,假阴性：服用大量维生素,C,假阳性：肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物酶,32,血尿的定义,离心尿沉渣镜检：,RBC3,个/,HP,（取10,ml,清洁新鲜中段尿离心1500转/分，5分钟，沉渣镜检）,尿沉渣红细胞计数8,10,6,/,L,Addis,尿沉渣计数：12小时,RBC,50,万,33,血尿的诊断策略,是否为真性血尿,血尿的来源,根据病史、症状或体征推测可能的疾病,34,是否为真性血尿,食物、药物引起的尿色异常,尿酸盐结晶,污染,血红蛋白尿、肌红蛋白尿,35,尿中红细胞可能的来源,尿红细胞形态学检测,是否伴有一定程度的蛋白尿,尿颜色及有无血丝、血块,36,尿中红细胞变形机制,红细胞通过肾小球滤过膜时受到挤压损伤,不同,pH,和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响,37,肾小球性,/,非肾小球性血尿,肾小球性血尿,两种,形态以上，变形的红细胞为主，尿中,RBC,大小不等、各种各形态各异、有血红蛋白,丢失,非肾小球性血尿,尿,RBC,形态基本都是正常均一的,38,尿红细胞形态,均一型,多形型,39,40,严重变形红细胞（环状、芽胞、穿孔）30以上称为肾小球性血尿，,15,时考虑为非肾小球性血尿,尿红细胞形态,假阴性：尿中红细胞,800个,ml,婴幼儿、利尿剂应用,肉眼血尿发作时,某些肾小球疾病急期（,IgA）,Kohler,发现，棘形红细胞(5%筛检肾小球肾炎的敏感性为52%，而特异性为98%,41,肾小球性血尿,一过性血尿：发热、剧烈运动等,继发性肾小球疾病：,LN、HSP、HBV,-,GN,原发性肾小球疾病：,GN、NS、IgA,肾病,遗传性肾小球疾病：,Alport、TMD,42,结合临床资料分析,有无前驱感染及时间关系,APGN：,常有较明确的前驱病史，于感染后10,l4,天出现血尿,（BP、,血,ASO、C3,、,BUN、Cr,尿蛋白）,IgA,肾病：呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天,43,临床上常以发作性短暂肉眼血尿和镜下血尿为其特点,IgA,肾病,约,1/3,患儿血清,IgA,水平增高，但不能作为诊断依据,44,mesangial IgA-C3,45,IgA,肾病,46,结合临床资料分析,有全身多系统损害者要考虑,SLE,等,有溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征,有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎,47,结合临床资料分析,血尿前剧烈运动，2448小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿,家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为,Alport、,家族性良性血尿提供线索,肝脾肿大、,K-F,环者要考虑肝豆状核变性,48,薄基底膜病,病理检查以肾小球基膜弥漫性变薄为特征的一种遗传性肾脏疾病。是单纯型血尿的常见原因之一,TMD,在持续性镜下血尿患者中发生率为26%-51%，在发作性肉眼血尿患者中发生率为10%，占肾活检病理3.7%-17.8%(本所2.2%),49,非肾小球性血尿,血尿来源于肾小球以下泌尿系统,感染、结石、结核、肿瘤、畸形、外伤、肾静脉血栓、药物性损害、高钙尿症、左肾静脉压迫综合征,全身性疾病引起的出血,血小板减少性紫癜、血友病,50,左肾静脉受压综合征,51,左肾静脉受压综合征,左肾静脉受压(主动脉与肠系膜上动脉,),引起的左肾静脉淤血所致的临床症状,血尿伴或不伴腰痛，也有表现为直立性蛋白尿的报道,运动后症状加重,为非肾小球性血尿,B,超或,CT,示左肾静脉远端较近端扩大3倍以上,膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧,52,特发性高钙尿症,高钙尿症是指病因不明尿钙排出增加，尿钙4,mg/（kgd）,而血钙正常的一组疾病,2,岁，尿,Ca/Cr 0.21,）；,6,月,0.8;712,月,0.6,临床特点,无症状镜下血尿、非肾小球性血尿,少数有尿频、尿急、尿痛等症状,易并发尿路感染,少数病人有尿路结石,53,常见的尿检异常,血尿、白细胞尿,免疫炎症损伤,尿路感染（白细胞为主，血尿、蛋白尿）,血尿、蛋白尿,感染后肾炎,IgA,肾病,Alport,综合征,LN,、,HSPGN,54,血尿,BUN/Cr,C3/C4,ASO/anti-DNase B,血清蛋白,/,白蛋白,血脂分析,自身抗体,抗核抗体,尿蛋白定量,尿培养,尿,Ca/Cr,24,小时尿钙,B,超检查,肾血管,B,超,多形型,均一型,家族成员的尿筛查,55,肾活检病理检查指征,持续镜下血尿或发作性肉眼血尿6月,伴明显蛋白尿、高血压、氮质血症者，又已排除链球菌感染后肾炎者,伴持续低补体血症者,有肾炎或耳聋家族史者,有继发性肾损害征据者,56,