产科病历书写质量对疾病编码准确性的影响.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 1 产科病历书写质量对疾病编码准确性的影响 杨 情 蒋红梅 中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院，广西 桂林 541000 摘要：摘要：在国际疾病分类中，产科疾病复杂多样，产科医生必须进行规范化的病历书写，才能确保疾病编码的准确性。因此，在产科工作中，如何提高产科疾病编码的准确率成为产科病历书写质量的重要前提。文章通过对产科病例内容记录、医院编码人员的编码方式、人员组成、病案首页诊断填写等内容综合分析，揭示了产科病历书写存在的问题，提出提高产科病历书写质量的有效对策，希望提高产科医生对产科病历书写质量的重视，强化国际疾病分类相关的知识的掌握，推动疾病编码准确性的提高。关键词：关键词：产科；病历；疾病编码；质量；准确性 中图分类号：中图分类号：R197 0 引言 病历，作为医疗信息的汇聚平台，记录了患者就诊时间、治疗过程以及病情进展等重要信息。产科作为临床科室最重要的组成部分之一，具有病种多、病情复杂多变等特点，产科编码所涉及的并发症及合并症范围广泛，其分类规则也异常复杂，现阶段，随着信息技术和临床工作信息化进程的不断加快，病案信息量越来越大，疾病编码在产科工作的难度也不断增大。就目前情况来看，我国大部分医院都没有设立专门的产科编码专家团队，导致产科编码中的问题层出不穷，因此，必须深入研究产科编码规则，规范产科病历书写，才能有效确保产科疾病编码的准确性。1 产科病历书写缺陷原因分析 1.1 病例内容记录不准确 疾病诊断是编码的主要依据，当临床医师对疾病诊断书写模糊时，编码人员常常会受到疾病诊断的误导，如对于“产后出血”这一诊断，其临床医师未明确说明时间和原因，编码人员为全面掌握产妇分娩的方式、出血的时间以及出血的原因等知识的情况下，往往误认为这是妇产科方面的疾病，从而导致编码错误1。另外，由于妇产科专业特点决定了其特殊的诊疗程序和方法，使得在临床工作中存在着很多可能发生漏记或错记等情况，如临床医师对患者入院情况的填写不重视，全部填“1”，编码员未能进行正确更正，编码准确性难以得到保证。1.2 病案信息传递偏差 产科编码需要编码员具备丰富的编码经验和临床知识，在病案编码过程中，部分编码人员未对产妇进行产前检查、健康教育、产后随访等工作，依靠撰写的诊断和手术名称进行直接编码，或者由于缺乏系统的临床知识培训学习，导致其对某些疾病的认知不足，例如对编码人员对前置胎盘的含义缺乏了解，编码人员在书写时，难以确定胎盘的附着位置，对产前出血、妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血、阵发性宫缩不能准确表达，可能导致患者出现产后出血、胎盘剥离不全而发生大出血、产褥感染等高危风险。此外，编码人员未仔细审阅病历资料，忽视与患者相关的性别、年龄、入院情况等细节内容，也会导致编码信息出现误差。1.3 相似疾病编码混淆 妊娠过程强调时间性阶段性，因为同一症状在不同时期的编码存在差异。在分娩过程中，出现了“相对头盆不称”的情况，这是一种梗阻性分娩，其分类为065.4，如果没有临产即剖宫产，则归类于 033.9。“臀位”为急症剖宫产指征，但是这位产妇已经早产临产，属于梗阻性分娩，归类为 064.1，若住院后尚未正式进入产程，则编码 032.12。过去，无论是否会引起臀位分娩的梗阻，都被归类为梗阻，而现在，已不再局限于顺产或梗阻类型。对这两种疾病的不同编码方法，也说明同一症状的病因存在差异，前者是胎儿窘迫或胎盘早剥引起，后者则是难产和宫缩乏力所致。在 ICD-10编码中，判断是否为梗阻性分娩的依据是检查是否进入第一产程，即在第一产程开始时，是否存在 032 胎中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 2 位异常、033 骨产道异常或 034 软产道异常，这些异常被确认为梗阻性分娩，并编码到相应亚目中3。如果编码人员不能全面掌握 ICD-10 分类规则、产程划分等相关知识，就会将两种不同的情况混淆在诊断栏目中，影响产科编码准确性。1.4 三甲医院病案量大 目前，我国多数三甲医疗机构仍采用传统的人工管理模式，但是部分三甲医院编码人员数量不足，编码员身兼数职，培训和学习机会受限，同时，在病案归档过程中，编码人员在某一时间段内病例大量归档，导致病案量惊人，这种情况极大地制约了信息共享程度，影响医院管理水平和服务质量4。此外，由于缺乏与临床医生积极、有效的沟通，导致一些问题不断重复，即使在编码过程中发现问题，也难以获得有效的指导，从而影响病历书写质量的提升。1.5 照抄照搬现象突出 当前，电子病历的广泛应用提高了工作效率，减轻了一线医生的工作负担，但同时也带来了一系列问题，其中最为显著的是产科病例的复制，许多临床医师未让产妇按照相关规定完成体征检查，倾向于使用成段的拷贝二次加工病例摘要、产妇早孕反应、月经生育史和其他关键数据，有些甚至不做任何改动，这些记录中除了化验单和产程图的变化外，整个产妇病例记录甚至没有改变，无法全面真实掌握产妇月经史、计划生育状况、逐次妊娠情况、既往疾病及治疗过程等相关情况。其实，在医学领域内，电子病案只是一种形式而已，是医院信息化建设的重要组成部分之一，依靠电子病案复制的产科病例记录缺乏实质性的价值，可能会导致主要诊断和编码选择的错误，从而影响编码的准确性。2 提高产科病历书写质量的对策 2.1 强化产科病历记录规范化管理 加强产科科室医师和护师的病历规范化管理，提高其业务素质，帮助其养成正确的病历记录习惯，是培养病案书写人员的前提6。为了使其能够熟练掌握病历采集过程中各种资料的收集方法和技巧，树立病案管理和利用意识，医院应先对实习医生和实习护士开展一系列有针对性的培训活动，帮助其熟练掌握病历的书写规范、填写要求以及医疗文书的书写格式等方面的知识7。同时当临床医师与患者进行接触时，让其必须认真做好病历记录，做好工作内容和结果的详细记录。临床医生对其疾病的书写进行认真审核，检查其是否对资料进行详尽的梳理和分析，是否深入了解疾病发生、发展过程及转归规律，并进行正确地进行解释与分析，患者病情检查结果记录的是否完整性，保证实习医生和实习护士病情诊 断 的 准 确 性 和 可 靠 性8。其次，为提高病案质量，确保病历资料的完整性、准确性和可靠性，可计划成立一支专业的检查团队，负责对病案进行全面检查，定期对病历质量定期地进行全面、系统的检查和分析，重点检查患者症状的记录情况，核实是否如实记录患者的诊疗过程及有关治疗信息，如在产科住院病案首页的诊断信息栏目中，医生是否根据产妇的妊娠周期、妊娠次数、胎方位、分娩方式、分娩结局、并发症或伴随疾病等进行诊断，确保产科医师病案的填写规范完整，并将发现的问题及时进行反馈或者提出相应的处理办法。最后，结合医院实际情况，加强医院编码人员的专业培训和学习，并设计出一套适合医疗机构的数字化病历信息管理系统。如可采用示踪管理系统，将病案有序转移至病案科，由编码员分组负责具体科室并定期轮换，通过完善各项管理制度，加强病案室和临床科室之间的沟通和联系，以确保病案的高效管理和及时处理。2.2 提升 ICD-10 编码及相关知识学习 疾病编码是一项高度专业化和知识性的系统性工作，需要运用专业知识和技能来完成，才能有效确保信息的准确性和完整性。随着医院信息系统建设的日益深入和医疗体制改革的不断推进，对编码员的技能和素质提出了更为苛刻的要求。如何提高编码质量，保证信息准确可靠，已成为当前迫切需要解决的问题之一。编码人员所需具备的素质，不仅限于专业业务知识，更需要深厚的实践经验和专业技能的支撑。因此，加强对疾病编码人员进行专业培训非常重要。除了需帮助其熟练掌握 ICD 一 10 的疾病编码知识，还需要让其精通各种基础的临床知识，才能确保临床实践的准确性和可靠性。目前国内大部分公立医院都配备有专职或兼职的医学信息科编码工作人员，并制定了相应的管理制度来规范编码流程，但由于缺乏必要的专业知识和技能，实际应用中的编码质量难以令人满意。因此，为了确保编码人员在未来的职业生涯中能够胜任，医院必须不断进行系统化的专业培训，断更新现有设备，完中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 3 善信息系统，满足信息化时代的要求，切实提高编码人员的技能水平。编码人员在进行疾病诊断与治疗方案选择时，必须根据临床医生提供的相关信息，结合患者病情发展规律及自身经验等因素制定出最佳的诊疗方案，才能确保病人得到有效诊治。因此。产科疾病编码的准确性，一方面需遵循 ICD 一 10 的编码规则，另一方面，为避免在病历书写过程中出现对临床过程细节描述不够详尽、不规范的情况，必须提高编码员与医护人员之间的沟通能力，明确各种因素对分类结果的影响。医院管理层应当高度重视对产科医师的病历书写规范的培训，制定一套完整的规范化的产科住院医师病历书写标准指导临床实践，避免因记录缺陷或书写不规范对对病案质量的不良影响，此外，临床医师对国际疾病分类规则的深入理解，并尽可能遵循国际疾病分类的规范，确保填写的诊断符合国际标准，同时，医院应加强编码人员自身素质建设及法律意识教育，使其在医疗实践中不断学习新知识，减少错误和疏漏的发生，同时畅通编码人员和医护人员的沟通渠道，当编码人员在编码过程中出现疑问，可以直接与产科医生进行咨询，增进双方之间的互动与协作，避免因缺乏疗信息资源的共享和利用，造成病案资料不完整或丢失等现象，确保影响疾病编码的准确性。2.3 提高编码人员的专业能力 随着医学信息化的不断推进，医疗计算机信息系统已成为医院管理信息系统中不可或缺的重要组成部分，其为患者提供更加高效、便捷的信息传递和咨询渠道。然而，编码技能的学习是一个持续不断的过程，编码人员应该在 ICD-10 编码学习的基础上，根据个人情况量身定制个性化的学习计划，深入学习专业知识，不断提升编码技能。在日常编码工作中，除了定期使用结构化查询语言（SQL）的查询功能对部分编码结果进行核查外，编码人员应该养成仔细研究病程记录、手术记录、出院记录、会诊记录、影像资料等方面的良好习惯，并与相关人员进行深入交流，全面了解患者的病史和治疗过程，更好掌握准确的书写规范。对于一些复杂病例的编码工作，可以借助专家经验来完成，或者进行深入的内部讨论，确保编码方法的一致性，并将其记录下来，以减少重复检查和不必要的工作量。对容易混淆的病种要注意区分其概念和区别范围，避免漏记或误记。在面对罕见疾病或诊断意义不明确的情况下，应当虚心请教临床医师，获取更多的专业知识和经验。另外，要注意根据病情发展变化及时调整编码方案和内容。对于特殊情况下的编码，如肿瘤患者出现严重并发症时，应及时与相关专业人员联系沟通后再决定是否采用新的编码方案，以确保编码的准确性和可靠性。3 结语 医院的发展离不开对疾病编码的高精度要求，现阶段，我国大部分医院都已建立起一套完整的疾病编码方案，但在病历书写过程中仍然存在一些缺陷与不足，导致编码准确性不高。因此，医院不仅需加强病历记录规范化管理，提升编码人员的 ICD-10 编码及相关知识学习，更需要增进编码人员与临床医师的密切合作，推进疾病编码准确性的提升和医院的长远发展。参考文献 1王莉霞,赵丽,包莉斐.甘肃某地市级医院产科病案疾 病 编 码 常 见 错 误 及 原 因 分 析 J.甘 肃 医药,2022,41(12):1119-1122.2莫玲,李正芬,余贇.县级医院产科住院病案首页诊断及编码质量改进J.中国病案,2022,23(9):11-13.3孙彦.某院产科编码问题及改善病案编码质量的措施分析J.中国卫生标准管理,2022,13(13):149-151.4严卫萍.产科病历书写质量对疾病编码准确性的影响J.中国病案,2022,23(5):3-5.5王明然.新生儿信息对产科病案疾病编码质量的影响J.中国病案,2022,23(2):8-10.6黄娜萍,刘红,郑嘉伟.5 例产科相关病例编码分析J.中国病案,2020,21(11):53-55.7梁春玲,吴锡炼.3 例产科编码的质量分析J.现代医院,2019,19(10):1469-1471.8张杰琼,赖丽文,赵淑媛.医疗行为影响产科编码实例J.中国病案,2022,23(7):39-41.