产时新生儿体外循环心脏手术1例.pdf

中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.3 August 28,2023产时新生儿体外循环心脏手术1例Intrapartum cardiac surgery with cardiopulmonary bypass:a case report缪娜，赵雪婷，王强，李刚，王晟，林霖，李蔚然，赵举【关键词】：产时新生儿；心脏手术；体外循环Key words：Intrapartum neonates;Cardiac surgery;Cardiopulmonary bypass；DOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.04.8部分胎儿循环依赖的危重症先天性心脏病患儿需要在新生儿期实施矫治手术，对这部分患儿实施产时手术可能是改善预后的重要措施。产时心脏手术的概念国内外并未有明确的定义，本中心认为：危重先天性心脏病胎儿娩出后，为避免突然脱离胎儿循环直接过渡到心脏畸形带来的病理循环状态及后续伴随的各器官继发病变和功能衰竭，在生后极短的胎儿循环窗口期（30 min）内完成心脏畸形的矫治，及时恢复正常生理状态的一种急诊心脏手术方式。目前关于产时手术的经验非常有限，而对产时手术的心肺转流（cardiopulmonarybypass，CPB）管理则无相关报道。本中心成功对一出生 16 min 的完全性肺静脉异位引流（completeectopic pulmonary venous drainage，TAPVC）患儿行产时手术，现报告病例如下。1资料与方法1.1临床资料患儿母孕期行胎儿超声心动图发现心内型 TAPVC，来本院通过产前产后一体化救治，孕 39 周于手术室剖宫产娩出一男婴，体重 3380 g，身高50 cm。立即经脐静脉抽血，同时复查心脏超声。16 min后转运至儿科心脏手术间。患儿入室心率135次/min，呼吸45次/min，血压65/31mmHg，脉搏氧饱和度(SpO2)75%。动脉血气分析pH7.26，二氧化碳分压（PCO2）56.7mmHg，氧分压(PO2)43.7 mmHg，乳酸(Lactic,Lac)1.8 mmol/L。脑氧饱和度45%，肾氧饱和度41%。1.2 麻醉方法 采用吸入静脉复合麻醉，经口气管插管，压力控制通气。行右股动脉测压并建立深静脉通路。监测局部脑氧饱和度及肾区氧饱和度。1.3 交叉配血 患儿娩出后脐静脉抽血化验血型，麻醉后经股动脉抽血复核血型和交叉配血，血型化验及复检均为AB弱，备血选用交叉配血相合的O型洗涤红细胞。1.4手术方式正中开胸，建立 CPB，并行循环下结扎动脉导管，见肺静脉汇合成狭小的共同腔，与冠状静脉窦连接。扩大房间隔缺损，以补片将肺静脉隔入左心房。1.5 CPB管理 选用Terumo-FX05膜式氧合器、新生儿管道、Dedico 0.2 型超滤、负压辅助静脉引流（vacuum-assist venous drainage,VAVD）装置、七氟烷挥发罐、索林自体血液回收机。预充液选择悬红、20%人血白蛋白 50 ml、复方电解质溶液 110ml、5%碳酸氢钠 15 ml、肝素 1 500 U。预充量约230 ml（回流室液面50 ml），预充液35保温。选择8 Fr 整体动脉插管（美敦力），上腔静脉10 Fr直角静脉插管(爱德华)，下腔静脉14 Fr直头静脉插管(美敦力)。活化全血凝固时间480 s 后开始CPB，VAVD 辅助静脉回流。前并行期间予甲强龙 40mg，速尿3 mg。鼻咽温31时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注冷HTK液(康思德)220 ml，灌注压力60 mmHg，共5 min。CPB 过程中，持续监测静脉血氧饱和度和红细胞压积（hematokrit，HCT），间断人工氧合器吸入七氟烷。血气管理采用稳态，调整通气、氧合、酸碱在合适范围。畸形矫治完成后复温，同时开始零平衡超滤（zero equilibrium ultrafiltration，ZBUF）。开放升主动脉心脏自动复跳，10min 后补充 3%氯化钙 0.6 g，同时进行常规超滤（conventional ultrafiltration，CUF）。辅助循环至血流动力学稳定，鼻咽温37.0、肛温36.6后停机。停机后行改良超滤（modified ultrafiltration，MUF）8min。术中局部脑及肾区氧饱和度 51%59%，术后60%65%。基金项目：重大科技创新研发专项（KCZD202202）作者单位：100029北京，首都医科大学附属北京安贞医院体外循环科（缪 娜、赵雪婷、李蔚然、赵 举），麻醉科（王 晟、林 霖），儿童心脏病中心（王 强、李 刚）通信作者：赵举，Email：223中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.4 August 28,20232结 果总转流时间76 min，阻断时间34 min。麻醉诱导后 Lac 1.8 mmol/L。CPB 期间灌注流量 120130 ml/(kgmin)，平均动脉压 3040 mmHg，HCT0.250.27，Lac 2.12.5 mmol/L。MUF 结束时患儿心率133次/min，血压51/25mmHg，静脉压6cmH2O，左房压7mmHg，SpO298%。动脉血气pH7.33，PCO241.7mmHg，PO2137.6mmHg，HCT0.38，Lac2.1mmol/L。多巴胺5g/（kg min），多巴酚丁胺5 g/（kg min）。CPB期间总入量 500 ml，总出量 520 ml(尿量 20 ml，ZBUF 200 ml、CUF 150 ml，MUF 150 ml)。患儿术后循环稳定，经食道超声显示畸形矫正满意。返回 ICU 后动脉血气 pH7.39，PCO238.5mmHg，PO2148 mmHg，HCT 0.41，Lac 2.5 mmol/L。呼吸机辅助46 h，10日后从ICU出院。3讨 论部分危重症先天性心脏病（如肺动脉闭锁、室间隔完整的大动脉转位、梗阻型TAPVC）患儿脱离胎儿循环的保护后，进入病理循环状态，又易因动脉导管和卵圆孔关闭导致病情迅速进展，往往预后不佳1。产时手术矫治危重先天性心脏病即是在胎儿娩出后极短的胎儿循环窗口期（约30 min）内，在其动脉导管和卵圆孔尚未关闭时完成心脏畸形矫治的一种急诊心脏手术方式2。产时手术是以最大限度地避免心脏畸形带来的病理循环及后续继发的重要脏器功能不全为目标。目前大多数中心担心产后新生儿无法耐受CPB手术打击而延后畸形矫治时间，部分患儿可能因缺氧严重造成各器官功能损伤加重、衰竭甚至失去手术机会。本中心开展“产时心脏手术”旨在突破新生儿心脏手术瓶颈，首开此类复杂先天性心脏病的产时手术治疗。本例患儿为心内型TAPVC，共同腔狭小，合并严重肺动脉高压。患儿从胎儿娩出到手术麻醉开始的时间为16 min。这种经剖宮产后无缝衔接先天性心脏病的救治，既避免了宫内手术对母体的损伤，又避免了生后病理循环状态对新生儿的影响。这是本院首次通过产时手术救治新生儿危重先天性心脏病的尝试。在新生儿血型鉴定中，因其红细胞抗原数量少，自身抗体还未产生，同时受母体抗体干扰等原因，血型鉴定难度相对较成人更大3。且新生儿血容量小、耐受力差，输血过程中极弱的凝集可能带来很严重的后果，血型准确鉴定至关重要。因此该新生儿娩出后脐静脉抽血化验血型，麻醉完成后又经股动脉抽血复核血型和交叉配血，血型化验为AB弱，联合本院输血科会诊，选用了既不抗A也不抗B的O型洗涤红细胞使用。新生儿TAPVC的CPB管理相对成熟。本团队的经验包括：选择合适耗材：包括新生儿氧合器、迷你管路、插管、超滤器。最大限度减小预充液对内环境的影响：选用优质新鲜血制品如悬浮少白红细胞、新鲜冰冻血浆；使用血液回收装置洗涤库血后使用；预充人血白蛋白维持胶体渗透压；对预充液调整酸碱度并循环保温。稳定的循环支持：流量充足，联合VAVD实现充分静脉引流，通过七氟烷维持合适平均压。七氟烷吸入在小儿CPB管理中已成为常规，为静脉复合麻醉的有益补充，CPB期间七氟烷吸入浓度控制在1%3%，可有效维持患儿麻醉深度，实现血流动力学的稳定。人工氧合器出气口连接废气排放系统避免麻醉药物污染手术间空气。前并行期间适当放空心脏，因粗大动脉导管的存在，需保持心脏跳动，避免因心脏充盈过涨或温度下降过快而导致心率变慢甚至发生室颤；心脏后并行期间平均动脉压不超过 50mmHg，避免过高左心后负荷对心脏功能的影响。心肌保护：使用 HTK 心脏停搏液，灌注时间充分。变温均匀，注意保暖：缓慢降温和复温，鼻咽温和血温的温差小于5，复温阶段水温37.8，手术间温度设定24，复温至鼻咽温37.0，直肠温至 36.5，二者温差1。停机后 MUF时间控制在810 min，避免新生儿体温下降。超滤技术应用：联合使用 CUF、ZBUF 和 MUF。转中维持HCT 0.240.27，MUF后HCT达到术前水平。使用血液回收机。产时新生儿CPB心脏手术是一项涉及多学科参与、各专业协作的综合救治体系，既要有准确的产前诊断、合理的宫内转运、适时的分娩时机，又要有手术团队的精诚合作、术后专业的细微护理治疗。产时手术CPB管理是对新生儿CPB提出了更高、更严、更精益求精的要求，需要充分的CPB前准备和精心的术中管理，努力将CPB对产时新生儿的损伤和打击降到最低，实现患儿的快速术后康复。参考文献：1Taksande A,Jameel PZ.Critical congenital heart disease in neonates:a review articleJ.Curr Pediatr Rev,2021,17(2):120-126.2Peck D,Tretter J,Possner M,et al.Timing of repair in tetralogyof Fallot:effects on outcomes and myocardial healthJ.CardiolRev,2021,29(2):62-67.3周金安，刘慧芳.新生儿血型鉴定的常见问题和处理J.国际检验医学杂志，2011，32（19）：2285-2287.（收稿日期：2023-02-01）（修订日期：2023-04-24）224