超声引导下连续腹横肌平面阻滞在剖宫产产妇术后镇痛中的应用效果.pdf

26Clinical Research,Oct.2023,Vol.31 No.10作者简介：刘洋，男，主治医师，本科。研究方向：超声引导。论著超声引导下连续腹横肌平面阻滞在剖宫产产妇术后镇痛中的应用效果刘洋，李柳(秀山土家族苗族自治县人民医院 麻醉科，重庆 409900)摘要：目的 探究超声引导下连续腹横肌平面阻滞在剖宫产产妇术后镇痛中的应用效果。方法 选取 2019 年 3 月至2020 年 5 月秀山土家族苗族自治县人民医院收治的 128 例剖宫产产妇，依据随机数字表法分成对照组与研究组，每组64 例，对照组进行常规的静脉自控镇痛，研究组则在常规镇痛基础上实施超声引导下连续腹横肌平面阻滞方法镇痛。观察静脉自控镇痛用药量、术后不同时间点的视觉模拟评分法(VAS)评分、不良反应发生情况。结果 研究组产妇术后 4 h、术后 8 h、术后 12 h、术后 24 h、术后 48 h 的常规静脉自控镇痛用药量少于对照组；研究组产妇术后 24 h、术后 48 h、术后 72 h、术后 96 h 的 VAS 评分、术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。结论 应用超声引导下腹横肌平面阻滞可以有效减少术后常规静脉自控镇痛用药量，减少术后并发症的发生，保障产妇的安全性，有效缓解剖宫产产妇的疼痛，具有比较理想的术后镇痛效果，值得临床应用。关键词：剖宫产；术后镇痛；超声引导下连续腹横肌平面阻滞；VAS 评分中图分类号：R614文献标志码：A DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)10-0026-04Application Effect of Ultrasound-guided Continuous Transversus Abdominis Plane Block in Analgesia After Cesarean SectionLIU Yang,LI Liu(Department of Anesthesiology,Xiushan Tujia and Miao Autonomous County Peoples Hospital,Chongqing 409900,China)Abstract:Objective To explore the effect of ultrasound-guided continuous transversus abdominis plane block on analgesia after cesarean section.Methods A total of 128 cases of cesarean section in the Peoples Hospital of Xiushan Tujia and Miao Autonomous County from March 2019 to May 2020 were selected and divided into a control group and a study group according to the random number table method,with 64 cases in each group.The control group received routine patient-controlled intravenous analgesia,and the study group received ultrasound-guided continuous transversus abdominis plane block on the basis of routine analgesia.The dosage of patient-controlled intravenous analgesia,visual analogue scale(VAS)score at different time points after surgery,and the occurrence of adverse reactions were observed.Results The dose of routine patient-controlled intravenous analgesia in the study group was lower than that in the control group at 4 h,8 h,12 h,24 h,and 48 h after the operation.The VAS scores of the study group at 24 h,48 h,72 h,and 96 h after delivery and the incidence of postoperative adverse reactions were lower than those of the control group,and the differences were statistically significant(P 0.05).Conclusions Ultrasound-guided transverse abdominis plane block can effectively reduce the amount of conventional intravenous patient-controlled analgesia,reduce the incidence of postoperative complications,ensure the safety of parturient women,effectively relieve the pain of parturient women after cesarean section,and relatively ideal postoperative analgesic effect,which is worthy of clinical application.Key Words:cesarean section;postoperative analgesia;ultrasound-guided continuous transversus abdominis plane block;VAS score剖宫产手术作为一种常见的分娩方式，其需要产妇在手术前、期间密切与医护人员进行配合。现阶段，主治医生对存在剖宫产指征孕妇的胎盘成熟度、胎儿大小等因素明确具体的剖腹时间。与自然分娩相比较，剖宫产手术要切开腹壁及子宫壁前后七层而破坏每层血管，出血量较多的同时会引发伤口感染、羊水栓塞等危险。同时因剖宫产术后的疼痛感较为剧烈，不利于产妇的产后恢复，所以在排除特殊情况后，剖宫产手术一般避免使用全身麻醉方式。传统产科普遍将静脉自控镇痛的方式应用于剖宫产手术产妇的术后镇痛中，但其极易产生术后低血压、胃肠功能较弱、尿潴留和感染、血肿、腰痛等多种并发症1。静脉用药则会产生术后恶心呕吐、呼吸抑制等多种不良反应，不利于产后哺乳的开展，对产妇的身体健康产生较大影响，镇痛效果欠佳2。现阶段随着超声技术在临床中的应用，有效增加了外周神经阻滞的麻醉成功率，具有比较理想的效果。神经阻滞方式的实施，能够尽可能降低损害呼吸循环系统功能的概率，保障机体在镇痛期间的安全性3，镇痛效果较好，在临床广泛应用。本研究分析了在剖宫产产妇术后镇痛中应用超声引导下连续腹横肌平面阻滞方式的整体效果，其报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取 2019 年 3 月至 2020 年 5 月秀山土家族苗族自治县人民医院收治的 128 例剖宫产产妇，依据随机数字表法分成对照组与研究组，各 64 例。其中对照组 产 妇 年 龄 为 20 39 岁，平 均(29.521.63)岁；孕 周 37 42 周，平 均(39.581.52)周；体 质 量27临床研究 2023 年 10 月第 31 卷第 10 期58 77kg，平均(68.211.96)kg；文化水平：高中及以下 25 例，大专及以上 39 例；身高 155 173cm，平均(162.212.31)cm；初产妇 40 例，经产妇 24 例；美国麻醉医师协会(ASA)分级类型：级 30 例、级 34例；手术时间 34 62min，平均(38.234.77)min；平 均 术 中 出 血 量(187.2121.32)mL。研究组产妇年龄 21 39 岁，平 均(30.021.46)岁；孕 周 38 42周，平 均(40.081.70)周；体 质 量 59 75kg，平均(67.351.27)kg；文化水平：高中及以下 24 例，大专及以上 40 例；身高 156 175cm，平均(163.251.23)cm；初 产 妇 38 例，经 产 妇 26 例；美 国 麻 醉 医 师 协会(ASA)分 级：级 32 例，级 32 例；手 术 时 间36 67min，平均(38.524.12)min；平均术中出血量(188.8420.26)mL。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P 0.05)，具有可比性。本研究内容经医院伦理委员会批准同意。纳入标准：产妇均进行剖宫产；术后镇痛过程中具有较高的配合度；产妇和产妇家属知情且同意参加本次研究。排除标准：严重器官障碍者；存在糖尿病、高血压等慢性疾病者；存在意识障碍者；对局部麻醉药物具有过敏反应；长期过度使用阿片类药物或镇静药物；存在凝血功能异常；中途退出研究者。ASA 分级标准：级，患者自身机体健康，器官功能正常，发育良好，临床手术麻醉耐受性较高。级，患者无功能性障碍，存在轻微系统疾病，能接受手术麻醉。级，患者机体活动受限，存在重度系统疾病，病情严重，仍能耐受手术麻醉。级，患者丧失日常功能，存在重度系统疾病，存在生命危险，麻醉危险性较高，需进行充分麻醉准备。级，患者处于濒危状态，24h 内难以存活。级，脑死亡，其他器官暂时处于正常状态。1.2方法常规方法：两组患者均未在术前使用药物，禁食6h，禁饮 2h，进入手术室后，应该创建上肢静脉通道，处理过程中采取左侧胸膝卧位该方法是在 L2L3棘突间隙采用 18G 硬膜外穿刺针，并结合正中入路法垂直皮肤进行穿刺进针，当出现落空感回抽无血后，腰麻穿刺针需要刺破硬膜和蛛网膜，回抽见脑脊液后再次缓慢推注1.5mL 浓度为 0.75%的罗派卡因，注射完成后，拔出腰穿针放入 4cm 硬膜外导管，保证腰硬联合组织麻醉平面需要控制在剑突下方，手术过程中还应密切监测患者呼吸、血压等各项基本生命体征指标。对照组术后静脉自控镇痛。其主要包括：将剂量为 13mg 的布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司；国 药 准 字 H20020455；1mL1mg)、8mg 的 昂 丹 司琼(福安药业集团宁波天衡制药有限公司；国药准字H10960146；8mg4mL/支)同时与 130mL 浓度为 0.9%的生理盐水相融合，以 2mL/h 为一般剂量，以 4mL 作为一次自控按压剂量，自控按压锁定时间 60min。依据产妇术后的疼痛情况适当调整镇痛剂量，持续使用 5d。研究组在常规镇痛基础上实施超声引导下连续腹横肌平面阻滞。其主要步骤为：协助患者呈仰卧体位，在髂嵴、肋骨下缘位置放置超声仪器探头。使用碘伏消毒铺巾后利用无菌腹腔镜塑料套包裹高频超声探测仪，利用高频状态的超声仪观察与分辨产妇腹内外斜肌、腹横肌等部位，当腹部肌肉出现清晰分层图像时在实施穿刺工作时一般利用神经刺激针，主要是选择 50 100mm的穿刺针尺寸，借助超声可以严密准确判断穿刺针具体的行进路线，回抽时以达到腹横肌、腹内斜肌间隙位置作为标志，确定其无血无气后，注入 20mL 罗哌卡因并将药物浓度维持在 0.375%，药物注射完成后，可以通过穿刺针在腹部两侧放入硬膜外导管，采用手术缝线将导管缝合在腹部皮肤上，并粘贴透明敷贴进行固定。结束后可以观察到药液能够良好地扩散于两层筋膜之间，双侧均应该进行阻滞。同时也依据产妇术后的疼痛情况适当调整镇痛剂量，持续使用 5d。1.3观察指标比较两组产妇在术后的常规的静脉自控镇痛用药情况。主要包括：术后 4h、术后 8h、术后 12h、术后24h、术后 48h。比较两组产妇术后 24h、术后 48h、术后 72h、术后 96h 的 VAS 评分。VAS 评分标准4：利用 0 10个数字代表 0 10 级疼痛，以无痛的 0 依次增加到最剧烈疼痛的 10，共 11 个点来描述疼痛程度，记为 0 10 分，无痛(0 分)，轻度疼痛(1 4 分)，中度疼痛(5 6 分)，重度疼痛(7 9 分)，剧痛(10 分)。比较两组产妇术后皮肤瘙痒、胸闷、眩晕和感染、恶心呕吐症状发生情况。1.4统计学方法使用 SPSS22.0 进行分析，所有数据当中，%表示计数数据，行 2检验检测；sx 表示计量数据，行t检验检测；P 0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1两组术后常规静脉自控镇痛用药量比较研究组产妇术后 4h、术后 8h、术后 12h、术后24h、术后 48h 的常规静脉自控镇痛用药量少于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 1。表 1两组术后常规静脉自控镇痛用药量比较(sx)单位：mL组别例数常规静脉自控镇痛用药量术后 4h术后 8h术后 12h术后 24h术后 48h对照组6483.6213.4635.4512.8621.637.5714.833.576.961.07研究组6480.1412.0330.5810.8015.886.5112.761.863.561.25t10.34210.46910.67210.21710.344P0.0380.0300.0280.0420.03728Clinical Research,Oct.2023,Vol.31 No.102.2两组术后 VAS 评分比较研 究 组 产 妇 术 后 24h、术 后 48h、术 后 72h、术后 96h 的 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 2。2.3两组术后不良反应发生情况比较研究组产妇在术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 3。表2两组术后VAS评分比较(sx)单位：分组别例数VAS 评分术后 24h术后 48h术后 72h术后 96h对照组645.352.015.402.145.021.302.010.90研究组643.101.233.211.513.021.201.280.14t10.25610.25610.03610.007P0.0460.0460.0480.049表 3两组术后不良反应发生情况比较 n(%)组别例数皮肤瘙痒胸闷眩晕感染恶心呕吐不良反应发生率对照组643(4.69)2(3.13)1(1.56)3(4.69)4(6.25)13(20.31)研究组641(1.56)1(1.56)01(1.56)2(3.13)5(7.81)24.137P0.0423讨论随着目前医学界中临床麻醉学、手术方式和手术缝合材料、预防感染等多方面措施的持续完善和进步，剖宫产手术已成为产妇普遍选择的生产方式之一，其对治疗头盆不称、产道异常和胎位异常等多种产科疾病具有明显的理想效果。但剖宫产对产妇机体产生较大的创伤，易发生比较严重的流血事件，同时在术后容易出现比较明显的疼痛感，对患者的生命安全产生威胁。疼痛作为一种人体常见的不适主观感受与情感反应，其主要是因为机体感觉神经系统遭受不同程度损伤所诱发的。患者在剖宫产术干预中手术创伤导致的疼痛会伴随产妇整个手术过程及手术后，尤其以手术后疼痛最为明显，疼痛感的产生一定程度上阻碍患者术后机体功能的恢复，对手术切口的愈合产生影响，同时会影响睡眠质量并引发内分泌紊乱问题等，严重的还会影响泌乳，不利于后期胎儿母乳喂养4。剖宫产手术后疼痛发生原因在于剖宫产手术中创伤所导致的急性切口疼痛，还有子宫出现的阵发性收缩疼痛。因为剖宫产手术会不同程度损害机体组织功能，促使细胞破裂，进一步增加缓激肽等大量细胞炎症因子的分泌，给予机体外周感受器的神经末梢产生相应的刺激，从而促使神经冲动电位的存在5。神经末梢兴奋性的增加会大量释放谷氨酸、降钙素基因等致痛介质，进而引发局部血管扩张以及组织水肿症状，从而有效避免因手术刺激消除后会产生疼痛感、外周敏化等术后并发症，改善预后情况。与手术创伤所导致的疼痛不同，产后出现子宫阵发性收缩疼痛主要是发生在约术后 1 2d，临床是以下腹部、盆腔深部牵拉性疼痛症状较为典型。对于母乳喂养的产妇来说，新生儿吮吸刺激乳头，进一步增加垂体后叶分泌缩宫素的反射性，促进子宫收缩。而在临床护理中，剖宫产术后一般利用静脉滴注方式使用缩宫素，以此实现增强子宫收缩的目的，减少子宫出血现象，也会导致子宫收缩频率增加，一定程度上延长持续时间6。因此，在剖宫产产妇术后镇痛中制定针对性的有效术后镇痛方案尤为重要。传统临床普遍利用自控静脉镇痛等方式对剖宫产产妇进行术后镇痛，虽然具有一定的效果，但易造成产妇术后发生呼吸抑制、恶心呕吐等严重并发症，不利于产妇的术后恢复。现阶段，超声引导下腹横肌平面阻滞法具有准确性、有效性的临床优势，其能够在尽量减少伤害的前提下达到理想的局部麻醉效果。本研究结果表明，研究组产妇术后 4h、术后 8h、术后 12h、术后 24h、术后 48h 的常规静脉自控镇痛用药量少于对照组，且研究组产妇术后 24h、术后 48h、术后 72h、术后 96h 的 VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。上述结果说明应用超声引导下腹横肌平面阻滞可以有效减少所使用的麻醉药量，同时有效缓解产妇在术后的疼痛，具有良好镇痛效果。分析原因为，(1)超声引导下腹横肌平面阻滞可以灵活应用局部麻醉药物，其局部神经阻滞效果较为显著，能够有效提高剖宫产术后的舒适度，从而造成产妇无法感觉到腹壁前侧产生的疼痛感。(2)在此过程中所使用的罗哌卡因药物，其局部麻醉效果具有长效性的特点，低浓度罗哌卡因广泛应用于术后镇痛，其呈现镇痛效果优、安全性高等麻醉优势，对中枢神经以及心血管系统影响较小。部分研究表明在妊娠期使用高浓度罗派卡因能够增加与血浆蛋白结合率，从而增加剖宫产产妇神经毒性发生反应7-8。超声引导下腹横肌平面阻滞方式是由产妇腹壁间隙注入罗哌卡因药物，可以较大程度上阻断钠离子向神经纤维细胞膜流入，实施可逆性阻滞，实现减少疼痛的目的。本研究使用的浓度为 0.375%的罗派卡因注入 20mL 在超声引导下进行腹横肌平面阻滞安全剂量范围内，具有良好镇痛效果，且阵痛时间可达 12 24h。本研究结果显示，研究组产妇在术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。研究表明，对照组患者并发症情况高于研究组主要是由于局部麻醉药物组织交感神经节后纤维导致支配区域的血管扩张，引发血容量不足，从而产生血压下降，低血压会诱发大脑出现缺血缺氧症状，从而出现恶心，呕吐等多种并发症状。而实施超声引导下行腹横肌平面阻滞可以明显降低因自控静脉镇痛等常规方式产生的不良反应发生率，促进产妇的术后恢复。分析原因为，超声引导下行腹横肌平面阻滞作为一种新型神经阻滞方式，此方式是基于超声引导技术所开展的，其能够灵活地应用局部麻醉药物，在保障良好的局部神经阻滞效果的同时，尽可能减少麻醉对机体其他正常组织的伤害，不断减少不良反应的发生，提高术后安全性，改善预后情况。随着超声技术的普及，各种筋膜间隙阻滞为代表的新兴阻滞方法不断涌现，但目前筋膜平面阻滞命名尚未完全统一，对部分筋膜间隙阻滞的具体作用机制和药物扩散范围仍不完全清楚，阻滞效果评价、最佳注射位点、药物浓度及容量等问题仍有待进一步研究。(下转第 31 页)31临床研究 2023 年 10 月第 31 卷第 10 期3讨论宫颈癌的发生会对女性身体健康造成巨大危害，显著降低其生活质量5。近年来，该疾病发生率有年轻化倾向。引起宫颈癌的常见原因为高危型 HPV 病毒的感染，其中 HPV16、18 这 2 种类型常见，此外还有可能是因为女性性生活时间过早，或存在性传播疾病，甚至是因长时间饮酒、吸烟等不良生活习惯引起的，这些均有可能成为宫颈癌的诱发因素6。宫颈癌作为危害女性身心健康的重要因素，诸多宫颈癌患者确诊时病情进展到中晚期阶段，预后往往不理想，提升宫颈癌诊治的临床疗效是临床关注的热点问题7。放疗属于治疗晚期宫颈癌主要方案，但单纯放疗远期效果不理想，即使增加放疗剂量，对提升肿瘤的局部控制率效果不好，而且还提高晚期并发症发生的风险8。有学者发现9-10，同步放化疗用在局部晚期宫颈癌患者中，不但可以提升疾病临床疗效，还能获得较好的远期疗效，患者预后一般较好，预后效果理想。一项研究11各运用奈达铂同步放化疗、顺铂+5-氟尿嘧啶同步放化施救晚期宫颈癌疾病，最后发现 2 种治疗策略的 2 年生存率都能超过 80%，疗效较为满意。本研究结果表明，治疗组治疗后生活质量评分高于参照组，差异有统计学意义(P 0.05)，这说明同步放化疗、单纯放疗对中晚期宫颈癌的远期疗效都有显著提升，患者的预后效果得到较大的提升12。从本研究结果中也能得知，同步放化疗的患者骨髓抑制的概率比单纯放疗的多，但是两组的急性毒副作用发生率、晚期毒副作用发生率相比，差异无统计学意义(P 0.05)。本研究发现，FIGO 临床分期、治疗前血红蛋白水平、完成总放疗时间及治疗方案和局部晚期宫颈癌患者总生存时间存在联系，属于宫颈癌预后影响因素13。上述结果提示局部中晚期宫颈癌 CCRT比单纯放疗具有显著优势，急性毒副作用可以耐受。FIGO 分期、贫血以及完成放疗总时间为局部中晚期宫颈癌患者重要的预后影响因素，因此在临床治疗前需要帮助贫血患者及时纠正上述影响因素，改善肿瘤细胞的放射抗拒，这是提升患者远期生存的重要措施。综上所述，相较于单纯放疗，同步放化疗对于局部晚期宫颈癌患者而言疗效更佳。FIGO 临床分期、治疗前血红蛋白水平、完成总放疗时间及治疗方案是宫颈癌患者预后的影响因素，即局部晚期宫颈癌患者的预后影响因素。参考文献1唐梦君,杨昕,丁叔波.MRI指导的骨髓保护调强放疗在宫颈癌术后同步放化疗中的应用研究J.重庆医学,2023,52(5):742-746.2蒋清华,陈月梅,张仁静.中晚期宫颈癌同步放化疗患者症状群困扰及其与生活质量的相关性研究J.重庆医学,2023,52(2):225-229,234.3梁皖皖,苗慧.宫颈癌同步放化疗患者应用正念减压护理的临床观察J.护理实践与研究,2023,20(4):584-588.4李凤虎,梅烦,杜燕军,等.新辅助化疗对比同步放化疗对宫颈癌放疗剂量影响的研究J.中华放射肿瘤学杂志,2023,32(2):131-137.5张庆,姬广海,王朋,等.扩散加权成像及临床病理特性对宫颈癌同步放化疗复发的诊断价值J.实用放射学杂志,2022,38(1):104-107.6张仁静,陈月梅,蒋清华.中晚期宫颈癌同步放化疗病人 症 状 评 估 量 表 的 编 制 及 信 效 度 检 验 J .护 理 研究,2022,36(15):2660-2664.7QI Y F,HE Y L,DING N,et al.Assessment of Changes in the Cesarean Scar and Uterus Between One and Two Years after Cesarean Section Using 3D T2w SPACE MRIJ.Chin Med Sci J,2022,37(2):151-158.8李伟兰,谢宗源,王雅静,等.IVIM-MRI在宫颈癌根治性同步放化疗效果评价中的应用价值J.中国医药导报,2022,19(19):160-163.9李月,赖巧蓉,周娟,等.宫颈癌术后同步放化疗患者自我管理现状及其影响因素的研究J.中国性科学,2023,32(4):59-62.10QIONG Z,XUAN Z,LING F,et al.Complete Rupture of the Pregnant Uterus:A 10-year Retrospective Descriptive StudyJ.Curr Med Sci,2022,42(1):177-184.11HU X H,ZHENG Z X,HAN J,et al.Effect of intra-operative chemotherapy with 5-fluorouracil and leucovorin on the survival of patients with colorectal cancer after radical surgery:a retrospective cohort studyJ.Chin Med 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