超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验对髋关节撞击综合征的诊断价值.pdf

超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验对髋关节撞击综合征的诊断价值张智翔,王志学,卢国澄,冯重阳,方环明,丁勇(空军军医大学唐都医院骨科,陕西 西安 ;空军军医大学唐都医院超声诊断科,陕西 西安 )摘要:目的评估超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验对髋关节撞击综合征(f e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n ts y n d r o m e,F A I)的诊断价值.方法 年 月至 年月空军军医大学唐都医院收治 例F A I患者,其中男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.例患者均在术前行超声引导下患侧髋关节腔穿刺封闭试验.其中 例患者在穿刺封闭试验后疼痛明显缓解,关节活动度明显改善,行髋关节镜手术治疗;例患者穿刺封闭试验后髋部疼痛及关节活动度未见明显改善,行保守治疗.比较患者封闭试验前、封闭试验后、术后个月及术后个月髋部疼痛视觉模拟评分法(v i s u a la n a l o g u es c a l e,VA S)及改良H a r r i s髋关节评分(m o d i f i e dH a r r i sh i ps c o r e s,mHH S).结果 例患者随访时间 个月,平均()个月.例患者治疗效果均良好,患者疼痛及髋关节功能明显改善.结论超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验对F A I患者有着较高的诊断价值.关键词:髋关节撞击征;超声;关节腔内穿刺 髋 关 节 撞 击 综 合 征(f e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n t,F A I),是由于股骨和髋臼的某些解剖结构或运动方式上的改变,导致髋关节的异常接触,特别是当受到反复撞击时,引起髋关节盂唇、股骨软骨等受损,进一步导致髋关节骨关节炎的发生和发展,是造成年轻人以及经常从事体力活动的成年人发生髋部疼痛的主要原因 .F A I从病理形态学上分为凸轮和钳夹型畸形两种,其中以二者同时出现混合型的F A I最为多见.F A I的诊断目前仍存在争议,一些共识认为诊断F A I必须同时具备症状、临床体征和影像学表现 .也有研究发现,尽管影像学检查上可以看到与髋关节撞击相关的骨性结构异常,但仍有很多患者并没有表现出相应的临床症状 .近年来,髋关节镜逐渐成为治疗F A I的首选方法,旨在去除F A I患者股骨头颈交界区的骨质增生以及修复撞击引起的髋臼盂唇损伤.但是对于症状不典型的F A I患者,尤其是疼痛来源不明确的患者,手术适应证的把握则显得尤为重要.既往研究证实,超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验在诊断不典型症状的F A I时具有较高的准确性,同时为甄别疼痛来源、评估手术疗效及预后提供了重要参考 .年 月至 年月空军军医大学唐都医院就诊的 例F A I患者均经过超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验评估,例采取手术治疗,例采取保守治疗,随访预后良好,现报告如下.资料与方法一般资料纳入标准:()存在髋部、臀部、腹股沟区疼痛和(或)伴有髋关节活动受限;()影像学检查存在凸轮或钳夹型影像学表现,MR I可有盂唇损伤表现;()髋关节屈曲内收内旋试验、“”字试验等体征阳性;()疼痛超过个月,保守治疗超过个月无效者.排除标准:()先天性髋关节发育不良,股骨头严重前倾或后倾,中心边缘角,关节间隙mm;()髋关节骨关节炎T o n n i s级以上;()既往髋关节手术史;()怀疑或确诊风湿性疾病、腰椎疾病、强直性脊柱炎或骶髂关节病变;()存在其他手术禁忌证者.共纳入患者 例,其中男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.所有患者均进行X线、C T三维重建、MR I检查以及患侧超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验,均完善血液学检查、心电图、心脏彩超、下肢血管超声等.方法超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验 例患者的超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验都由同一位高年资超声诊断科医师完成.试验开始前进行体格检查,包括下肢滚动试验、髋关节过屈试验、屈髋内收内旋试验及“”字试验,记录试验 时 疼 痛 的 具 体 位 置 及 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分(v i s u a la n a l o g u es c a l e,VA S).试验开始,患者取仰卧位,首先用超声探头进行体表定位,在超声图像上将髋关节前隐窝作为穿本文通信作者:丁勇张智翔,王志学,卢国澄,等超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验对髋关节撞击综合征的诊断价值J实用骨科杂志,():实用骨科杂志第 卷,第期,年月刺目标.然后,穿刺部位常规碘伏消毒,铺单.在超声引导下穿刺针进入髋关节前隐窝,注入少许生理盐水,无明显阻力证明已进入关节腔内(见图),注入药物(mL利多卡因及mL罗哌卡因混合液).注射完成后,嘱患者休息 m i n.再次进行上述体格检查,记录VA S评分,对比封闭试验前后患髋疼痛及活动受限症状的改善情况.图超声引导下髋关节腔穿刺治疗方法对封闭试验有效的 例患者采取手术治疗.患者取仰卧牵引体位,采用静吸复合全身麻醉.根据髋关节镜下观察到的具体情况选择术式.例患者均行股骨头颈成形及关节囊缝合,其中 例行髋臼盂唇缝合,例盂唇表面毛糙行髋臼盂唇清理.所有手术均由同一位高年资主治医师完成.对封闭试验不敏感的例患者,采取制动休息、口服非甾体类抗炎药、外贴膏药等保守治疗.术后处理术后给予常规镇痛、消肿等对症治疗,每天切口换药次.术后早期卧床进行臀中肌肌力锻炼;术后个月内患侧在 范围内进行屈髋活动,避免后伸及外旋;第周起逐渐增大屈髋范围,并开始进行后伸、内旋、外旋、内收、外展等活动.鼓励患者下地行走,术后周开始部分负重,循序渐进至术后第周完全负重.统计学方法应用S P S S 软件进行统计学分析,计量资料以(xs)表示,分别对手术治疗患者和保守治疗患者治疗前和治疗后个月的VA S及改良H a r r i s髋关节评分(m o d i f i e dh a r r i sh i ps c o r e s,mHH S)进行配对t检验,P 为差异有统计学意义.结果 例患者均获随访,随访时间 个月,平均()个月.例患者VA S评分和mHH S较封闭试验前均改善明显(见表).表 例手术治疗患者治疗前后评分比较(xs,分)时间VA S评分mHH S评分封闭试验前 封闭试验后 治疗后个月 治疗后个月 t值 P值 表例保守治疗患者治疗前后评分比较(xs,分)时间VA S评分mHH S评分封闭试验前 封闭试验后 治疗后个月 治疗后个月 t值 P值 讨论超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验不仅可以作为F A I患者的诊断依据,而且通过超声引导下注射药物治疗疼痛来源于髋关节腔内的髋部疼痛疾病,可以达到较好效果,是一项非常实用的诊治手段.但目前对于临床中采取该治疗手段的时机仍有不少争议.年一项针对 岁以下青少年的临床研究表明,对于仅有盂唇撕裂却不伴有F A I的髋痛患者,关节腔内药物治疗效果很好;但是对于伴有髋关节骨性结构和形态异常的青少年患者来说,关节腔内药物注射疗法获益有限,反复注射可能会对患者造成的风险大于收益.P e n n o c k等 的研究将 岁 例F A I患者分为三组,分别行保守治疗、关节腔内注射药物治疗以及关节镜手术治疗;保守治疗包括休息制动、物理治疗、改变运动方式等,长时间随访 患者不再需要手术干预,三组间mHH S评分改善差异无统计学意义.G r i f f i n等 开展了一项多中心的随机对照试验,对平均年龄为 岁的 例F A I患者分别进行髋关节镜手术和保守治疗,两组患者均症状改善明显,但是髋关节镜手术组比保守治疗组效果提升更为显著.由此看来,保守治疗往往能在青少年F A I患者中获取更好效果.对于注射药物的选择,国内外有三项研究共纳入了 例F A I患者,分别对患侧关节腔内注射玻璃酸钠和类固醇激素进行了效果评估 ,综合研究结果表明,关节腔内注射玻璃酸钠患者的VA S和H a r r i s髋关节评分有显著改善,并且患者髋部疼痛症状在接受注射后 个月内持续缓解;关节腔内注射类固醇激素类药物后只有 患者疼痛立刻缓J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,S e p 解,患者在注射后周内疼痛症状显著缓解,周内疼痛症状持续缓解的患者只有.K r y c h等 的一项研究共纳入 例患者,在注射类固醇激素周后,只有 例患者髋部疼痛症状显著改善,周后只剩例患者改善.因此对于有明显症状的F A I患者和盂唇损伤患者,关节腔内注射类固醇激素的治疗效果比较有限.对于注射时机的选择,K i v l a n等 的一项系统回顾性分析发现,相比非F A I疼痛患者,对F A I患者髋关节腔内注射泼尼松能获得更大程度地疼痛缓解;而对于伴有关节退变的F A I患者(比如存在髋臼软骨分层),比不存在软骨病变的患者获得更大程度地疼痛缓解.但是对于同时合并关节外病变(如髂腰肌、关节囊、臀肌病变等)的患者,髋关节腔内药物注射对疼痛缓解可能并不理想.因此建议,通过查体、影像学检查等手段排除髋关节以外的病变,再选择进行超声引导下的髋关节腔穿刺注射.同时不管是保守治疗还是手术治疗,影像学检查一旦发现软骨、髋臼盂唇等髋关节腔内的病变或损伤,超声引导下关节腔内穿刺注射药物都是一种非常积极的诊治手段.A y e n i等 的临床研究表明,相较接受注射后无明显效果的患者,封闭试验敏感的患者更容易在髋关节镜术后获得症状改善和功能提升.G a o等 的研究认为,超声检查和超声引导下髋关节腔注射对于诊断非典型症状的F A I也具有较高的准确率.相对于关节腔内穿刺封闭的阳性结果能预测F A I手术效果良好,阴性结果则更能预示手术疗效不佳,这一点可以帮助临床医生选择更佳的治疗方案.综上所述,超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验对于F A I有着较高的诊断价值.本研究尚存在不足之处,随访时间较短,保守治疗的病例样本量有限,还需要进一步完善临床实验设计,使用大样本的随机对照实验对本研究的结论加以考证.参考文献:G a n zR,P a r v i z iJ,B e c k M,e ta l F e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n t:Ac a u s ef o ro s t e o a r t h r i t i so ft h eh i pJC l i nO r t h o pR e l a tR e s,():R o l i n gMA,M a t h i j s s e nNM,B l o e mRMI n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cf e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n ti nt h eg e n e r a lp o p u l a t i o n:Ap r o s p e c t i v er e g i s t r a t i o ns t u d yJJH i pP r e s e r vS u r g,():Am a n a t u l l a hD F,A n t k o w i a kT,P i l l a yK,e t a lF e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n t:C u r r e n tc o n c e p t si nd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n tJ O r t h o p a e d i c s,():G r i f f i nD R,D i c k e n s o nE J,OD o n n e l lJ,e ta l T h ew a r w i c ka g r e e m e n to nf e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n ts y n d r o m e(F A Is y n d r o m e):A ni n t e r n a t i o n a lc o n s e n s u ss t a t e m e n tJ B rJS p o r t s M e d,():T h o r b o r gK,R e i m a nMP,W e i rA,e ta l C l i n i c a le x a m i n a t i o n,d i a g n o s t i c i m a g i n g,a n d t e s t i n go f a t h l e t e sw i t hg r o i np a i n:A ne v i d e n c e b a s e da p p r o a c ht oe f f e c t i v em a n a g e m e n tJJO r t h o pS p o r t sP h y sT h e r,():K a n gA C,G o o d i n gA J,C o a t e sMH,e ta lC o m p u t e dt o m o g r a p h ya s s e s s m e n to fh i pj o i n t si na s y m p t o m a t i c i n d i v i d u a l s i nr e l a t i o nt o f e m o r o a c e t a b u l a r i m p i n g e m e n tJ AmJS p o r t sM e d,():K u h n sB D,W e b e rA E,L e v yDM,e ta l T h en a t u r a lh i s t o r yo ff e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n tJ F r o n tS u r g,():H e e r e yJ J,K e m pJ L,M o s l e rA B,e ta l W h a t i st h ep r e v a l e n c eo f i m a g i n g d e f i n e di n t r a a r t i c u l a rh i pp a t h o l o g i e s i np e o p l ew i t ha n dw i t h o u tp a i n?As y s t e m a t i cr e v i e w a n d m e t a a n a l y s i sJ B rJS p o r t sM e d,():B a r d o w s k iE A,B y r dJ WT U l t r a s o u n d g u i d e di n t r a a r t i c u l a r i n j e c t i o no f t h eh i p:T h en a s h v i l l e s o u n dJA r t h r o s c o p yT e c h n i q u e s,():e e G a oG,F u Q,W u R,e ta l U l t r a s o u n da n du l t r a s o u n d g u i d e dh i p i n j e c t i o nh a v eh i g ha c c u r a c yi nt h ed i a g n o s i so ff e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n tw i t ha t y p i c a ls y m p t o m sJ A r t h r o s c o p y,():T a n g t i p h a i b o o n t a n aJ,Z h a n gA L,P a n d y aNK O u t c o m e so f i n t r a a r t i c u l a rc o r t i c o s t e r o i di n j e c t i o n sf o ra d o l e s c e n t sw i t hh i pp a i nJJ H i pP r e s e r vS u r g,():P e n n o c kA T,B o m a r J D,J o h n s o nK P,e t a l N o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t o f f e m o r o a c e t a b u l a r i m p i n g e m e n t:A p r o s p e c t i v es t u d yJ Am JS p o r t s M e d,():G r i f f i nD R,D i c k e n s o nE J,W a l lP DH,e ta l H i pa r t h r o s c o p y v e r s u s b e s tc o n s e r v a t i v e c a r e f o rt h et r e a t m e n to ff e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n ts y n d r o m e(UKF A S H I o N):A m u l t i c e n t r er a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a lJ L a n c e t,():H u n tD,P r a t h e rH,H a r r i sHM,e ta l C l i n i c a lo u t c o m e sa n a l y s i so fc o n s e r v a t i v ea n ds u r g i c a lt r e a t m e n to fp a t i e n t sw i t hc l i n i c a l i n d i c a t i o n so fp r e a r t h r i t i c,i n t r a a r t i c u l a rh i pd i s o r d e r sJ PMR,():A b a t eM,S c u c c i m a r r aT,V a n n iD,e ta lF e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n t:I sh y a l u r o n i ca c i de f f e c t i v e?J K n e eS u r gS p o r t sT r a u m a t o lA r t h r o s c,():实用骨科杂志第 卷,第期,年月 K r y c hA J,G r i f f i t hT B,H u d g e n sJ L,e ta l L i m i t e dt h e r a p e u t i cb e n e f i t so f i n t r a a r t i c u l a r c o r t i s o n e i n j e c t i o nf o rp a t i e n t s w i t hf e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n t a n dl a b r a l t e a rJ K n e eS u r gS p o r t sT r a u m a t o lA r t h r o s c,():K i v l a nB R,M a r t i nR L,S e k i y aJ K R e s p o n s et od i a g n o s t i ci n j e c t i o ni n p a t i e n t s w i t hf e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n t,l a b r a lt e a r s,c h o n d r a l l e s i o n s,a n de x t r a a r t i c u l a rp a t h o l o g yJ A r t h r o s c o p y,():A y e n iO R,F a r r o k h y a rF,C r o u c hS,e ta lP r e o p e r a t i v ei n t r a a r t i c u l a rh i pi n j e c t i o na sap r e d i c t o ro fs h o r t t e r mo u t c o m ef o l l o w i n ga r t h r o s c o p i cm a n a g e m e n to ff e m o r o a c e t a b u l a ri m p i n g e m e n tJ K n e eS u r gS p o r t s T r a u m a t o l o g y,A r t h r o s c o p y,():收稿日期:作者简介:张智翔(),男,研究生在读,空军军医大学唐都医院骨科,q q c o m.原位与撬拨复位空心螺钉内固定治疗外展嵌插型股骨颈骨折王朝晖,曹书杰,刘建伟,张亮,唐艳平,赵快平,曾敏川,刘从威(南华大学衡阳医学院附属郴州医院创伤骨科,湖南 郴州 )摘要:目的对比原位与撬拨复位空心螺钉内固定治疗外展嵌插型股骨颈骨折的临床疗效.方法回顾性分析 年月至 年 月南华大学衡阳医学院附属郴州医院采用空心螺钉内固定治疗的 例外展嵌插型股骨颈骨折患者,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.其中原位内固定治疗 例,撬拨复位内固定治疗 例.比较两组患者伤后至手术时间、术中出血、透视次数、外展角、后倾角、股骨颈短缩、骨折愈合时间、并发症及髋关节功能情况.结果随访 个月,平均()个月.例患者均骨性愈合,无切口感染、内固定失效及股骨头坏死等发生.两组伤后至手术时间、术前外展角、术前后倾角及骨折愈合时间比较,差异无统计学意义(P).术后原位内固定组 例、撬拨复位内固定组例存在髋臼撞击征,差异有统计学意义(P).术后撬拨复位内固定组外展角及后倾角均得到明显改善,但手术时间、术中透视次数、术中出血明显高于原位内固定组,差异有统计学意义(P).末次随访,两组患者股骨颈长度均无明显短缩.髋关节功能H a r r i s评分:原位内固定组优 例,良例,可例;撬拨复位内固定组优 例,良例,组间差异无统计学意义(P).结论撬拨复位与原位空心螺钉内固定治疗外展嵌插型股骨颈骨折均可获得满意疗效,撬拨复位可减少髋臼撞击征发生.关键词:外展嵌插股骨颈骨折;原位;撬拨复位;内固定;空心螺钉股骨颈骨折约占髋部骨折的,外展嵌插型约为 ,其股骨头常呈现程度不同的外展后倾畸形,属于G a r d e n、型.尽管嵌插型股骨颈骨折相对稳定,但非手术治疗卧床制动时间长,再发骨折移位高达 ,目前倾向于早期内固定治疗 .原位空心螺钉具有内固定、微创、对骨折不产生继发损伤的优势,是常用的手术方式.研究发现,后倾角 易导致术后内固定失败,复位纠正股骨头外展和后倾畸形,恢复其正常解剖和力学状态,有利于骨重塑和肢体长度及功能的恢复,降低股骨头坏死、内固定失败等并发症发生率 .经皮撬拨复位空心螺钉内固定具有微创复位的优点,日益得到重视.迄今为止,对原位或撬拨复位空心螺钉内固定这两种治疗方法的选择尚缺乏统一意见.年月至 年 月南华大学衡阳医学院附属郴州医院采用原位或撬拨复位空心螺钉内固定治疗外展嵌插型股骨颈骨折 例,对比分析现报告如下.资料与方法一般资料本研究共纳入 例患者,其中男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁;致伤原因:摔伤 例,高处坠落伤例,交通事故伤例;受伤部位:左侧 例,右侧 例.股骨头外展后倾 例,后倾角 ;基金项目:郴州市科技计划技术创新引导项目(l c y l )王朝晖,曹书杰,刘建伟,等原位与撬拨复位空心螺钉内固定治疗外展嵌插型股骨颈骨折J实用骨科杂志,():J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,S e p