超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞在经皮肾镜碎石术中的应用.pdf

宁夏医学杂志2 0 2 3年10 月第45卷第10 期Ningxia Med J,Oct.2023,Vol.45,No.10Doi:10.13621/j.1001-5949.2023.10.0901超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞在经皮肾镜碎石术中的应用901 临床研究吴召召，叶青山,马增瑞,王云,黑云鹏，丁冠博,高巍,李丽,张亦驰”,刘文勋【摘要目的探讨超声引导下的胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞在经皮肾镜碎石术中的麻醉效果。方法选取行经皮肾镜碎石术的患者6 0 例作为研究对象，随机分为超声引导下胸椎旁神经阻滞组和超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞组各30 例。TPVB组（简称T组）为超声引导下胸椎旁神经阻滞组;TPVB+QLB组（简称TQ组）为超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞组。记录患者麻醉前（T。）、麻醉后10 min（T）、置入输尿管导管时（T,）、建立经皮肾镜碎石通道时（T）、手术结束（T4）及出室时（T，）的平均动脉压（MAP）、心率（H R)和血氧饱和度(SpO,)以及视觉模拟疼痛评分。记录2 组患者的阻滞平面范围，记录额外使用阿片类药物情况，记录麻醉后不良事件的发生情况（包括恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、局麻药中毒、异常广泛阻滞）。结果2 组患者术中不同时间点的MAP、H R、Sp O,组间比较差异无统计学意义（P0.05）;2 组患者在T,时间点的VAS评分分别为(2.2 0 1.8 0)分与(0.48 1.0 0)分,差异有统计学意义（P0.05），其余各时间点VAS评分比较差异无统计学意义（P0.05）;2 组患者在T,时间点使用阿片类药物患者的例数分别为17 例和4例,差异有统计学意义（P0.05)。结论超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞在经皮肾镜碎石术中具有更好的镇痛效果，患者在围术期血流动力学稳定,不增加术后并发症。【关键词经皮肾镜碎石术；胸椎旁神经阻滞；腰方肌阻滞【中图分类号 R614Application of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block combined with quadratusWU Zhaozhao,YE Qingshan,MA Zengrui,WANG Yun,HEI Yunpeng,DING Guanbo,GAO Wei,LI Li,ZHANG Yichi,LIU Wenxun.1.Department of Anesthesiology,Peoples Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region,Yinchuan 750002,China;2.Departmentof Infornation,Peoples Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region,Yinchuan 750002,ChinaCorresponding author:LIU Wenxun,Email:38361345 Abstract Objective To explore the anesthesia effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block combined withquadratus lumbosum block in percutaneous nephrolithotripsy.MethodsSixty patients undergoing elective percutaneous nephrolithotomywere selected as the study subjects and randomly divided into two groups,with 30 patients in each group.TPVB group(T group):ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block group;TPVB+QLB group(TQ group):ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve blockcombined with quadratus lumborus muscle block group.Mean arterial pressure（M A P),h e a r t r a t e (H R),o x y g e n s a t u r a t i o n (Sp O,)a n dpoint visual analogue pain score were recorded before anesthesia(T,),10 min after anesthesia(T,),at the time of insertion ureteral cathe-ters(T,),at the time of establishing percutaneous nephrolithotripsy(T,),at the end of surgery(T4),and at the time of exit(T,).Therange of anesthesia plane,the additional use of opioids and the occurrence of adverse events after anesthesia(including nausea,vomiting,pruritus,respiratory depression,local anesthetic poisoning,abnormal extensive anesthesia)in both group.Results There was no significantdifference in MAP,HR and SpO,between the two groups at different time points(P 0.05).The VAS scores of the 2 groups at T,timepoint were(2.20 1.80)and(0.48 1.00),the difference was statistically significant(P0.05),and no significant difference in VAS score at other time points(P0.05).The number of patients using opioids at T,time pointin the 2 groups was 17 and 4,respectively,and the difference was statistically significant(P0.05).Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block com-bined with quadratus lumborus muscle block has better analgesic in percutaneous nephrolithotripsy,and the patients have stable hemody-namics in perioperative period without increasing postoperative complications.Key words Percutaneous nephrolithotripsy;Thoracic paravertebral block;Quadratus lumborum block【基金项目】宁夏卫生健康科研课题资助项目（2 0 2 0 10）；宁夏自然科学基金资助项目（2 0 2 3AAC03474）【作者单位 1.宁夏回族自治区人民医院麻醉科，宁夏银川7 50 0 0 22.宁夏回族自治区人民医院信息科，宁夏银川7 50 0 0 2【通信作者刘文勋，副主任医师，Email:文献标识码 Alumborum block in percutaneous nephrolithotripsy近年来，随着可视化技术在麻醉领域的广泛应用,超声引导下的神经阻滞因定位准确,安全性高逐902渐应用于经皮肾镜碎石术中。研究表明 ，超声引导下的胸椎旁神经阻滞可为经皮肾镜碎石术的患者提供满意的外科麻醉,且相对于单纯的全身麻醉,超声引导下的腰方肌阻滞联合全身麻醉用于经皮肾碎石术(PCNL)患者有助于实现术中低阿片类药物的麻醉模式2 。本研究将超声引导下的胸椎旁神经阻滞与腰方肌阻滞联合用于 PCNL中,探讨其是否能为肾结石患者提供安全有效的麻醉方式。1资料与方法1.1一般资料：本研究经宁夏回族自治区人民医院伦理委员会的批准（2 0 2 0 KYGZR013）并在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR20000333780）。本研究选取2 0 19 年12 月至2 0 2 1年6 月宁夏回族自治区人民医院择期行经皮肾镜碎石术的患者6 0 例作为研究对象,所有患者术前访视时均签署了书面知情同意书。将6 0 例患者随机分为2 组，每组各30 例。TPVB组（简称T组）即超声引导下胸椎旁神经阻滞组;TPVB+QLB组（简称TQ组）即超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞组。1.1.1纳人标准：拟择期行经皮肾镜碎石术的患者；ASAI级者；年龄 18 岁者；身体质量指数(BMI)为18 35kg/m者;签署知情同意书者。1.1.2排除标准：局麻药过敏者；穿刺部位有肿瘤或者感染者；有严重出血倾向者；拒绝签署知情同意书者。1.2麻醉方法1.2.1TPVB组患者麻醉方法：患者人室后监测生命体征，备麻醉机并鼻导管吸氧，建立静脉通路后行超声引导下的胸椎旁神经阻滞（TPVB）。患者取侧卧位，患侧向上，使用MindrayTE7（中国，深圳)超声仪,选择T1011 间隙穿刺,行单点阻滞。选择高频线阵探头（频率6 12 MHz），探头长轴平行于脊柱，皮肤消毒，探头戴无菌保护套，扫查后可看到第10胸椎横突及第11 胸椎横突及位于两者之间的胸膜，嘱患者深呼吸后可看到胸膜随患者呼吸上下移动。采用平面内方式进针，可看到穿刺针全长，显影不清晰时注射适量生理盐水以判断针尖位置，注射前注意回抽并观察注射器内有无气泡或者血性液体。当穿刺针突破肋横突上韧带后注射生理盐水3 5mL,若看到胸膜下压征象提示针尖位置正确，回抽无气、无血后缓慢注射局麻药0.5%罗哌卡因30 mL,所有操作严格遵守无菌原则。1.2.2TPVB+QLB组患者麻醉方法:患者人室后宁夏医学杂志2 0 2 3年10 月第45卷第10 期Ningxia Med J,Oct.2023,Vol.45,No.10先行超声引导下胸椎旁神经阻滞，方法及用药与TPVB组相同，再行超声引导下的腰方肌阻滞（Q L B）。选择低频凸阵探头（2 6 MHz），患者侧卧位，患侧向上，超声探头长轴与脊柱垂直放于前上棘向上处，探头横向放置于腹部腋后线，从头端肋下缘至扫查，超声探头略微向后向尾侧倾斜，直到L4横突水平可以清晰显示腰方肌（QL）,扫查识别前方的腰大肌（PM)、后方的竖脊肌（ES）,形成“三叶草”结构，在腰方肌与腰大肌之间注射局麻药0.375%罗哌卡因2 0 mL。1.3观察指标：记录患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级，记录2 组患者神经阻滞前（T。）、阻滞后10 min（T,）、置人输尿管导管时（T,）、建立经皮肾镜碎石通道时（T，）、手术结束时（T4）及出室时（T,）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO,）及VAS评分。记录2 组患者的阻滞平面范围,阻滞平面范围以阻滞平面节段数（T)来统计,记录术中额外使用阿片类药物的情况，记录麻醉后不良事件的发生情况（恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、局麻药中毒、异常广泛阻滞）。1.4统计学方法：采用SPSS19.0统计软件，计量资料以xs表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的资料组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用x检验,以P0.05）,见表1。表1患者一般资料比较项目性别（男/女)年龄(岁）BMI(kg/m2)T组30TQ组30值0.64P值0.052.2血流动力学:2 组患者在不同时间点的MAP、H R、SpO比较差异均无统计学意义(P0.05），见表2。2.3不同时间点VAS 评分:2 组患者T,时间点VAS 评分比较差异有统计学意义（P0.05）,见表3。2.4术中追加阿片类药物：所有患者经尿道给予丁卡因胶浆局部黏膜麻醉。T组和TQ组在T,时间点分别有17 例和4例追加使用舒芬太尼补救镇痛,T组使用舒芬太尼补救镇痛例数多于TQ组,2 组患者在T,时间点比较差异有统计学意义（P0.05手术时长(min)22/897.50 30.1924.68 4.5026/41.331.670.050.0587.17 37.130.600.05宁夏医学杂志2 0 2 3年10 月第45卷第10 期NingxiaMed J,Oct.2023,Vol.45,No.10指标T。TT2TT4T组别T组TQ组值P值表42 组患者补救使用舒芬太尼患者例数比较n（%）组别nT组30TQ组30文值P值2.52组患者阻滞情况比较：2 组患者阻滞起效时间分别为(11.2 7 3.11)min 与(11.2 1 2.37)min,时间比较差异无统计学意义，2 组患者阻滞平面节段数比较差异有统计学意义（P0.05起效时间(min)11.27 3.1111.21 2.370.890.05MAP(mmHg)T 组(n=30)TQ 组(n=30)105.94 21.65112.77 17.68 102.94 21.99111.48 19.04 98.50 20.14105.67 17.7999.56 23.49107.20 16.9189.32 11.6389.53 10.7991.28 10.9892.33 10.63的疼痛发生在肾包膜和实质纤维束扩张期间，而不T,T,2.20 1.080.12 0.430.48 1.000.36 0.905.831.190.05T17(56.7)4(13.3)12.380.05阻滞平面节段数(T)6.23 0.578.83 0.87-13.660.05SpO,(%)T组(n=30)TQ 组(n=30)99.65 0.9899.93 0.3699.75 0.78100.00 0.0099.90 0.4599.83 0.7599.95 0.2299.97 0.1899.61 0.1299.85 0.1699.68 0.1999.89 0.23是在肾内碎石或结石分解期间,因为肾孟内压力在手术过程中不会显著升高7 。在术中建立由皮肤到取石部位的通道引起的驱体疼痛由T。-T,支配8 。C本研究中T组选择Tio-1间隙行单次胸椎旁神经阻滞,躯体节段阻滞范围可至 T。-L i,T Q 组阻滞范围可达 T。-L 4。选择Tio-11间隙行椎旁神经阻滞，可有效阻滞建立经皮肾镜碎石通道引起的躯体痛，但放置输尿管导管时,部分患者诉胀痛感较明显，这提示椎旁神经阻滞对内脏痛阻滞不完全。针对内脏痛阻滞不全问题，GoncalvesJ等人 报道了腰方肌阻滞用于治疗急性内脏痛的病例，一位因肠系膜上静脉血栓的患者伴有急性剧烈疼痛，医生为其实施了双侧腰方肌阻滞,其疼痛程度在短时间内得到有效缓解，患者不伴有其他躯体疼痛,研究认为腰方肌阻滞对于内脏痛具有良好的镇痛效果。本研究观察到椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞组的患者在放置输尿管导管时的VAS评分低于单纯胸椎旁神经阻滞组,这可能与腰方肌阻滞可产生良好的腹盆腔内脏镇痛效应有关，与GoncalvesJ等人的研究结果一致，认为胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞可进一步完善单纯胸椎旁神经阻滞对 PCNL 患者的内脏痛阻滞不全的问题。针对腰方肌引起广泛腹盆腔镇痛机制的原因，腰方肌阻滞的镇痛关键在于胸腰筋膜10-1,胸腰筋膜是一种复杂的管状结构的结缔组织12 ，目前的研究表明13,胸腰筋膜表面分布有丰富的神经末梢，其中密集的交感神经纤维提示局麻药可直接作用于这些神经末梢而起到阻滞作用，这被认为是腰方肌阻滞产生良好镇痛效果的一个重要原因。我们推测腰方肌阻滞将局部麻醉药物注射于腰方肌与腰大肌的胸腰筋膜之间,不仅可阻滞腰丛的部分神经,也可阻滞胸腰筋膜上的广泛神经纤维14,从而减轻放置输尿管导管引起的内脏痛，但其具体机制还有待进一步的研究。2组患者在术中生命体征均无明显差异，,提示两种阻滞方式均可安全地用于PCNL。腰方肌阻滞因904.注药在肌肉之间，因此可降低局麻药误入血管的风险,但在本研究中,TQ组有2 例患者发生了阻滞侧的下肢肌力减退情况，这可能是由于局麻药可通过QLB入路扩散至腰方肌与腰大肌之间，分布至腰1至腰3神经根分布区域,因此能同时阻滞腹部及下肢的感觉及运动,证实了在TQ组中2 例患者发生了下肢肌力减退的原因。2 组患者中T组中一例患者发生异常广泛阻滞，考虑局麻药可能扩散至硬膜外造成广泛平面阻滞,术中密切监测患者生命体征，未更改麻醉方式完成手术，术后随访患者未出现其他异常，患者于术后第4d顺利出院。本研究中TQ组出现了1例呼吸抑制,2 组中均出现了1例异常广泛阻滞。出现呼吸抑制的患者术中配合不佳,因此缓慢静脉推注丙泊酚10 0 mg后造成患者出现呼吸抑制，术前应准备好气管插管、口咽通气道及鼻咽通气道从而应对术中可能发生的呼吸抑制情况。针对本研究中出现异常广泛阻滞的原因讨论如下。Naja等15 对6 2 0 例成人及42 例儿童施行胸部及腰部椎旁阻滞，结果显示,硬膜外或鞘内扩散发生率可达1%。本研究中出现异常广泛阻滞考虑行胸椎旁神经阻滞时穿刺针进针深度过深,穿破硬膜造成药物在硬膜外间隙扩散,从而导致异常广泛阻滞。患者表现为胸闷、呼吸困难、血压下降或不变。广泛硬膜外阻滞应与全脊麻区分,其主要区别在于广泛硬膜外阻滞具有节段性，而全脊麻无节段性；另外全脊麻多在注药后几分钟发生，而广泛硬膜外阻滞发生较晚。发生广泛硬膜外阻滞应立即对症处理,重点维持呼吸功能,面罩吸氧常能缓解,呼吸功能多在30 min左右恢复正常,如无效则考虑气管插管,注意观察血压变化,通过快速输液一般可维持血压稳定，必要时少量应用血管活性药物16 。本研究中发生异常广泛阻滞后均在面罩吸氧下严密监测患者生命体征,患者血压波动较小,约2 5 min后患者呼吸功能恢复，严密监护下未更改麻醉方式完成手术。本研究样本量较小，后期需扩大样本量纳人更多的患者进行观察研究,研究中椎旁神经阻滞采用单点阻滞,考虑多次穿刺会增加损伤血管的概率,增加局麻药中毒的风险，但单次注射药液容量较大，可能导致硬膜外或药液扩散至对侧相应区域，在今后的研究中仍需进一步探索研究。本研究结果表明，胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞在术中能维持稳定的生命体征，且镇痛效果更佳,是一种更好的 PCNL的麻醉方法，但单点胸椎旁神经阻滞也可导致广泛平面阻滞等不良事件的发生，在临床中需要引起重视。宁夏医学杂志2 0 2 3年10 月第45卷第10 期Ningxia Med J,Oct.2023,Vol.45,No.10刘勇,余,王少刚,等.超声引导椎旁阻滞麻醉在经皮肾镜碎石术中的应用J.临床麻醉学杂志,2 0 16,32（11）：1135-1136.2 IDAM M,HANSEN C K,POULSEN T D,et al.Transmuscular quad-ratus lumborum block for percutaneous nephrolithotomy reduces opi-oid consumption and speeds ambulation and discharge from hospi-tal:a single centre randomised controlled trialJ.British Journal ofAnaesthesia,2019,123(2):e350-e358.3FANG Y H,HAN S,LI X X,et al.Cutaneous hypersensitivity as anindicator of visceral inflammation via c-nociceptor axon bifurcationJ.Neuroscience Bulletin,2021,37(1):45-54.4利雪阳,张美娟，王云，等.子宫内膜异位症痛敏机制与脊髓电刺激治疗J.国际麻醉学与复苏杂志,2 0 17,38（2）：17 1-17 4.5张敏，赵学明,段虎斌.神经电生理监测在三叉神经痛诊疗中的应用进展J.中国疼痛医学杂志,2 0 2 0,2 6（10）：7 6 9 7 7 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