成年破伤风患者预后不良的危险因素.pdf

山东医药2023 年第 63 卷第 30 期成年破伤风患者预后不良的危险因素王海磊，孙映雪，郭志伟，郭明月，屈振武，赵永奎赤峰市医院普外科，内蒙古赤峰024000摘要：目的总结成年破伤风患者预后不良的危险因素，为破伤风的临床诊疗提供参考。方法69例成年破伤风患者，根据临床结局分为存活组55例及死亡组14例，比较两组预后相关指标 年龄、性别、职业、Ablett分级、发病期、潜伏期、合并基础疾病、并发症、是否使用破伤风抗毒素（TAT）、是否使用免疫球蛋白（TIG）、住院时间、机械通气、是否行气管切开、损伤部位、破伤风分型等，采用二分类多因素Logistic回归分析法分析破伤风患者预后不良的危险因素。结果与存活组比较，死亡组患者破伤风Ablett分级高、发病期短、住院时间长、机械通气及并发症比例高（X2 分别为37.104、11.471、5.449、11.152、5.983；P均0.05）。破伤风Ablett分级高和住院时间长是成年破伤风患者预后不良的危险因素（P均18岁，临床资料完整。破伤风诊断标准6：有外伤史及临床表现，以牙关紧闭，苦笑面容，肌张力增高为特征性表现，压舌板试验敏感性及特异性均增高。排除临床资料缺失、年龄18岁者。69例患者根据临床结局分为存活55例（存活组）及死亡14例（死亡组）。本研究经本院伦理委员会批准同意。1.2资料收集及统计学方法收集两组患者的预后资料，包括性别、年龄、职业、损伤部位、潜伏期、发病期（自患者发病后出现症状时间）、合并基础病（高血压、糖尿病、脑梗、肺感染等）、并发症、破伤风分型（全身型、头部型、局部型）、气管切开、机械通气（入住ICU后实施）、是否应用抗毒素（TAT）、是否注射免疫球蛋白（TIG）、破伤风 Ablett分级5、住院时间等。住院时治疗方法为处理感染创面（创伤骨科会诊后彻底清创，消除死腔，双氧水及生理盐水反复冲洗）；中和游离毒素（应用破伤风抗毒素 30 00050 000单位，缓慢滴注，使用时间118 d，应用破伤风人免疫球蛋白3 0005 000单位，臀部多发散点一次性肌肉注射）；镇静及有效抗痉挛药物（地西泮静滴为主，患者处于浅睡眠状态，仍抽搐频繁者加用镇静、镇痛及神经肌肉阻滞药物）；保证呼吸道通畅（及时清除呼吸道分泌物，抽搐频繁者影响呼吸者给予气管切开、机械通气）；应用抗生素（青霉素、奥硝唑为主，出现混合感染时，依据病情调整抗生素）；加强营养支持（对于中重型破伤风患者应用外周静脉营养，对于轻型及病情缓解破伤风患者给予外周静脉为主联合肠内营养）。观察并记录患者并发症（肺炎、肺通信作者：赵永奎（E-mail：）93山东医药2023 年第 63 卷第 30 期感染、呼吸衰竭、心肌炎、下肢静脉血栓、胸腔积液等）发生情况，记录患者预后。采用SPSS25.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以-x s表示，两组间比较采用两个独立样本t检验；计数资料比较采用2检验或Fisher确切概率法，将单因素分析后差异具有统计学意义的因素纳入二分类Logistic回归分析，分析成年破伤风患者预后不良的危险因素。P2 天3例；潜伏期7 天9例，7天5例；治疗中气管切开1例；治疗过程中使用TAT 7例；治疗过程中使用TIG 9例；住院时间14 天11例，14天3例；治疗后出现并发症9例；治疗过程中机械通气7例。存活组中男43例、女12例，年龄（56.02 11.01）岁；职业为农民52例、其他3例；受伤部位为上肢52例、下肢2例、其他1例；破伤风Ablett分级为级19例、级30例、级2例、级4例；破伤风分型为全身31例、局部22例、头部2例；合并基础病8例；发病期2 天 16例，2天 39例；潜伏期7天 21例，7天34例；治疗中气管切开11例；治疗过程中使用TAT 34例；治疗过程中使用TIG 16例；住院时间14天 24例，14天 31例；治疗后出现并发症 16例；治疗过程中机械通气6例。与存活组比较，死亡组患者破伤风Ablett分级高、发病期短、住院时间长、机械通气及并发症比例高（2分别为37.104、11.471、5.449、11.152、5.983；P均0.05）。成年破伤风患者预后不良的二分类多因素Logistic 回归分析结果见表1，由表1可见，破伤风Ablett分级高和住院时间长是成年破伤风预后不良的危险因素（P均0.05）。3 讨论 破伤风的病原体为破伤风杆菌，它是梭形芽孢杆菌属，属于革兰阳性专性厌氧菌7，它的芽孢广泛分布于土壤及环境中，存活周期较长，耐高温。破伤风常发生于受伤后，通过破损的皮肤进入机体，在厌氧环境下成长，从而导致疾病，在经济不发达地区感染患者较多见8。人体消化系统内也存在破伤风杆菌，消化道穿孔、肛周脓肿、口腔溃疡等疾病均可诱发破伤风。冯珂等5研究发现，成人破伤风首诊误诊率和漏诊率分别 26.5%和 24.5%，而女性，非典型创伤、颅脑MRI/CT阳性、肢体强直患者首诊正确诊断率更低，更容易被误诊和漏诊。内蒙古赤峰地区是北方农牧交错带以农为主农牧结合区，发展相对落后，污染物体造成的损伤在农牧养殖等生产生活中常常被患者和家属忽视，因此我们的患者大部分来源于农村。我们无法判定患者到医院的就诊时间，所以当患者前来就诊时应尽早明确诊断，避免发生漏诊、误诊等情况，延误治疗时机从而影响预后。破伤风诊断主要依靠临床表现：苦笑面容、角弓反张、阵发性痉挛、颈项强直等。大部分患者既往存在外伤史，结合临床表现，可以快速明确诊断。文献9报道，15%25%的患者破伤风不存在外伤史，此类患者就诊时外伤史不明确或者潜伏期较长、外伤口已经愈合。本研究中共纳入69例成年破伤风患者，其中有3（4%）例为不明确外伤史者。不明确外伤史就诊的患者诊断难度增加，根据临床经验积累，结合其长期生活环境或是否接触污染物体排除是否诊断破伤风，可进行压舌板实验和血清破伤风杆菌检验诊断。除外临床表现及典型特征诊断，牙周感染等引起面部肌肉强直、嘴不张等依然可诊断破伤风。本研究结果发现，破伤风Ablett 分级高为破伤风预后的危险因素，与彭江丽等10-11报道基本一致，表1成年破伤风患者预后不良的二分类多因素Logistic 回归分析结果影响因素Ablett分级住院时间并发症发病期机械通气2.9575.172-0.6931.7120.059SE1.1312.2901.6881.2661.710Wald6.8295.1000.1681.8290.001OR（95%CI）19.231（2.094 176.625）176.302（1.98115 693.946）0.500（0.063 31.902）5.542（0.463 66.824）1.060（0.037 30.270）P0.0090.0240.6820.1760.97394山东医药2023 年第 63 卷第 30 期因为Ablett 分级越高，发病早，导致破伤风患者相对住院时间缩短、病死率增高。我们以发病期2 天为界限，发病期2天的破伤风患者病死率为40.7%，多引起自主神经功能障碍，发现Ablett 分级多为级级，属于重症破伤风患者，病情进展较快。研究发现此类患者呼吸衰竭为破伤风的主要致死原因，一旦患者出现呼吸困难、抽搐及自律性不稳定，均需尽早保护性气管插管行机械通气。我们对于就诊患者需高度重视破伤风分级，及时评估患者病情的严重程度，控制各项危险因素，避免患者出现呼吸困难、窒息后再行机械通气。本研究发现破伤风Ablett 分级 级级破伤风患者的病死率为68%，高于其他报道11-12，除患者病情较重外，可能也与当地经济发展水平较低、诊疗流程规范模糊致使不能对患者进行早期识别、重症患者救治费用较高及家属放弃治疗等因素有关。陈大良等13研究发现，感染部位越接近中枢结构，感染越重。成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识也提出头部型破伤风为重度或特重度，但在本研究中可能与收集样本量小有关，尚未发现损伤部位与死亡结果存在显著统计学意义。杨洋等14研究发现，破伤风潜伏期越短，患者的预后越差，病死率更高。但本研究中两组潜伏期差异没有统计学意义，可能与纳入样本量较少有关。同时研究15发现住院时长越长的破伤风患者，医疗花费多、结局预后都较差，可能与机械通气时间长、有创造作增加、感染风险升高有关。破伤风患者主要死因包括窒息、呼吸衰竭、肺部感染、心搏骤停等。研究16表明，保证呼吸道通畅及机械辅助通气是抢救成功的关键，接受早期气管切开及有效机械通气治疗的患者预后较好。张金明等17-18认为：重症病例存在抽搐频繁、喉头痉挛、有呼吸衰竭先兆；呼吸道分泌物多、不易清除；潜伏期短、合并有老年慢性支气管炎、肺气肿、肺不张或肺部感染等情况的患者应早期气管切开。此研究对气管切开指征描述有一定指导意义，我们研究总结气管切开术机械通气的指征：Ablett分级级级破伤风患者；Ablett分级级合并发病期短、潜伏期短、高龄、肺部基础疾病等高危因素；Ablett分级I级暂不考虑。早期入住ICU并及时机械通气，防止并发症的发生，预防患者窒息、呼吸衰竭、心肌损害等并发症的发生。本研究统计Ablett分级级气管切开共 6 例，Ablett 分级级级气管切开 6例，占比31.58%（6/19），重型破伤风气管切开率及机械通气率均较低。综上所述，成年破伤风患者就诊后应立即进行破伤风Ablett分级评估，对存在预后不良高危因素的患者，诊疗过程中应及进行综合性治疗管理，从而改善患者的预后。参考文献：1宋欣，李明，王传林，等.中国破伤风免疫预防的现状、问题与展望 J.中国疫苗和免疫，2019，25（6）：743-746.2AMARE A，YAMI A.Case-fatality of adult tetanus at jimma university teaching hospital，southwest ethiopia J.Afr Health Sci，2011，11（1）：36-40.3FAN Z，ZHAO Y，WANG S，et al.Clinical features and outcomes of tetanus：a retrospective study J.Infect Drug Resist，2019，12：1289-1293.4中华预防医学会.外伤后破伤风预防处置和门诊建设专家共识 J.中国预防医学杂志，2022，23（6）：408-416.5冯珂，勾燚，毛楚恒，等.成人破伤风首诊误诊和漏诊分析J.创伤外科杂志，2023，25（7）：528-532.6张炜.成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识 J.临床急诊杂志，2018，19（12）：801-811.7ALMAS T，NIAZ M A，ZAIDI S，et al.The Spectrum of clinical characteristics and complications of tetanus：a retrospective cross-sectional study from a developing nation J.Cureus，2021，13（6）：15484.8KYU H H，MUMFORD J E，STANAWAY J D，et al.Mortality from tetanus between 1990 and 2015：findings from the global burden of disease study 2015 J.BMC Public Health，2017，17（1）：179.9COOK T M，PROTHEROE R 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