常规超声特征、超声造影参数联合炎症指标对甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移的预测价值.pdf

临床超声医学杂志2023年9月第25卷第9期J Clin Ultrasound in Med，September 2023，Vol.25，No.9 临床研究 常规超声特征、超声造影参数联合炎症指标对甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移的预测价值杨克丰陈开良赖积能林启摘要目的探讨常规超声特征、超声造影参数联合中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值（NLR）、血小板计数与淋巴细胞计数比值（PLR）对甲状腺微小乳头状癌（PTMC）中央区淋巴结转移的预测价值。方法选取我院病理证实的PTMC患者113例，其中淋巴结转移组42例，淋巴结未转移组71例，均行常规超声和超声造影检查，比较两组结节大小、边界、纵横比、包膜侵犯、微钙化及超声造影增强模式、峰值强度（PI）的差异；实验室检查获取两组中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数，计算NLR和PLR并比较其差异。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析常规超声特征联合超声造影参数、NLR联合PLR及四项联合应用预测PTMC中央区淋巴结转移的诊断效能。结果淋巴结转移组包膜侵犯、微钙化占比及PI均高于淋巴结未转移组，差异均有统计学意义（均P0.05），其余超声特征比较差异均无统计学意义。淋巴结转移组中性粒细胞计数、血小板计数、NLR、PLR均高于淋巴结未转移组，淋巴细胞计数低于淋巴结未转移组，差异均有统计学意义（均P0.05）。ROC曲线分析显示，常规超声特征联合超声造影参数预测PTMC中央区淋巴结转移的曲线下面积（AUC）为0.752，灵敏度为90.5%，特异度为46.5%；NLR联合PLR预测PTMC中央区淋巴结转移的AUC为0.828，灵敏度为71.4%、特异度为81.1%；四项联合应用的AUC为0.868，灵敏度为97.6%，特异度为88.7%。结论常规超声特征、超声造影参数联合NLR、PLR能提高对PTMC中央区淋巴结转移的预测价值，具有较好的临床应用价值。关键词超声检查；造影剂；中性粒细胞；淋巴细胞；血小板；甲状腺微小乳头状癌；淋巴结转移中图法分类号R445.1；R736.1文献标识码 APredictive value of conventional ultrasound features and contrast-enhancedultrasound parameters combined with inflammatory indicators in centralregional lymph nodes metastasis of papillary thyroid microcarcinomaYANG Kefeng，CHEN Kailiang，LAI Jineng，LIN QiDepartment of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570102，ChinaABSTRACTObjectiveTo explore the predictive value of conventional ultrasound features，contrast-enhancedultrasound parameters combined with neutrophil-to-lymphocyte ratio（NLR）and platelet-to-lymphocyte ratio（PLR）in centrallymph nodes metastasis of papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）.MethodsA total of 113 PTMC patients confirmed bypathology in our hospital were selected and divided into 42 cases in lymph node metastasis group and 71 cases in non-metastaticlymph node group.Routine ultrasound and contrast-enhanced ultrasound were performed，and the differences in nodule size，boundary，aspect ratio，capsule invasion，microcalcification，enhanced contrast ultrasound pattern and peak intensity（PI）werecompared between the two groups.The neutrophils count，lymphocytes count and platelets count of two groups were obtained bylaboratory examination，and NLR，PLR were calculated，their differences were compared.Receiver operating characteristic（ROC）curve was drawn to analyze the predictive value of conventional ultrasound features combined with contrast-enhancedultrasound parameters，NLR combined with PLR and their combined application in central lymph node metastasis of PTMC.ResultsThe proportion of capsule invasion，microcalcification and PI in lymph node metastasis group were higher than thosein non-metastatic lymph node group，the differences were statistically significant（all P0.05），and there were no significant基金项目：海南省卫生健康行业科研项目（21A200047）作者单位：570102海口市，海南医学院第一附属医院超声科通讯作者：林启，Email： 728临床超声医学杂志2023年9月第25卷第9期J Clin Ultrasound in Med，September 2023，Vol.25，No.9甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌（papillary thyroidmicrocarcinoma，PTMC）为内分泌系统多发恶性肿瘤，其在女性群体中发病率较高1。PTMC患者大多预后良好，但仍有部分会出现侵袭性病变，其中中央区淋巴结转移的发生率较高，是导致局部复发的重要因素2。因此，准确评估PTMC患者术前颈部淋巴结是否转移是保障其预后良好的关键3。超声检查是目前临床评估PTMC淋巴结转移的首选方式，常规超声征象中钙化、包膜侵犯等均与淋巴结转移有关4。近年超声造影逐渐应用于PTMC的诊断，其通过静脉注射造影剂清晰显示组织的微循环灌注情况，是一种较为安全、准确、重复性佳的超声检查方式5。中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值（NLR）、血小板计数与淋巴细胞计数比值（PLR）均为临床常用的炎症指标，其可以反映机体的免疫状态和炎症水平，在研究肿瘤患者淋巴结转移与多种疾病预后中具有重要作用6。基于此，本研究旨在探讨常规超声特征、超声造影参数联合NLR、PLR对PTMC中央区淋巴结转移的预测价值。资料与方法一、研究对象选取2020年7月至2022年7月我院经病理证实的PTMC患者113例，其中淋巴结转移组42例，男13例，女29例，年龄2671岁，平均（52.347.38）岁；淋巴结未转移组71例，男21例，女50例，年龄2870岁，平均（52.696.99）岁。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义。纳入标准：均符合PTMC诊断标准7，临床资料完整，影像学图像清晰；均为单发，且结节最大径1 cm；未接受颈部外科治疗及放化疗治疗；无其他类型甲状腺癌；无精神疾病，能配合完成相关检查。排除标准：合并其他恶性肿瘤、感染性或血液性疾病，以及自身免疫系统疾病、严重脏器功能异常；对超声造影剂过敏者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。二、仪器与方法1.超声检查：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率49 MHz；造影剂使用SonoVue（意大利Bracco公司），使用5.0 ml生理盐水溶解SonoVue冻干粉，摇匀后配置成混悬液备用。患者取仰卧位，充分暴露颈部，二维超声先常规扫查结节并记录其大小、边界、纵横比、包膜侵犯及微钙化情况，观察是否发生颈部淋巴结转移。然后行超声造影检查，嘱患者平稳呼吸，禁止吞咽，自深静脉快速推注2.4 ml造影剂混悬液，尾随5.0 ml生理盐水冲管，连续实时观察2 min，记录目标结节增强模式，并计算峰值强度（PI）。以上操作及图像分析均由同一经验丰富的超声医师完成。2.实验室检查：抽取患者清晨空腹肘静脉血，使用Sysmex XN-2800血液分析仪检测中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数，计算NLR和PLR。三、统计学处理应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以xs表示，采用t检验；计数资料以例或率表示，采用2检验。应用Logistic回归分析获取联合应用的公式。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析常规超声特征联合超声造影参数、NLR联合PLR及四项联合应用预测PTMC中央区淋巴结转移的诊断效能。P0.05为差异有统计学意义。结果一、两组超声检查结果比较淋巴结转移组包膜侵犯、微钙化占比及PI均高于淋巴结未转移组，差异均统计学意义（均P0.05）；两组结节大小、边界、纵横比、超声造影增强模式比较差异均无统计学意义。见表1和图1。differences in other ultrasonic features.Neutrophils count，platelets count，NLR and PLR in lymph node metastasis group werehigher than those in non-metastatic lymph node group，and lymphocytes count was lower than that in non-metastatic lymph nodegroup，the differences were statistically significant（all P5 mm3961边界（例）清晰12220.0730.787不清晰3049纵横比（例）116270.0000.99412644包膜侵犯（例）否20505.8210.016是2221微钙化（例）无4237.5910.006有3848超声造影增强模式（例）低增强26542.5560.110等或高增强1617PI（dB）8.152.236.671.454.2750.001PI：峰值强度ABA：淋巴结未转移组结节呈高增强；B：淋巴结转移组结节呈低增强图1淋巴结未转移组和淋巴结转移组超声造影图表2两组炎症指标比较（xs）组别淋巴结转移组淋巴结未转移组t值P值中性粒细胞计数（109/L）4.531.314.111.251.6960.043血小板计数（109/L）332.2681.59298.3479.962.1630.033淋巴细胞计数（109/L）1.530.481.810.522.8450.005NLR3.110.992.170.685.9730.001PLR216.9569.88159.9451.134.9840.001NLR：中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值；PLR：血小板计数与淋巴细胞计数比值二、两组炎症指标比较淋巴结转移组中性粒细胞计数、血小板计数、NLR、PLR均高于淋巴结未转移组，淋巴细胞计数低于淋巴结未转移组，差异均有统计学意义（均P0.05）。见表2。三、ROC曲线分析应用Logistic回归分析获取常规超声特征联合超声造影参数的预测公式：Logit（P）=4.748+（-0.684）包膜侵犯+（-0.996）微钙化+（-0.427）PI，其预测PTMC中央区淋巴结转移的曲线下面积（AUC）为 0.752（95%可信区间：0.6570.847），灵敏度为90.5%，特 异 度 为 46.5%；应 用Logistic回归分析获取NLR联合PLR的预测公式：Logit（P）=5.727+（-1.114）NLR+（-0.012）PLR，其预测PTMC中央区淋巴结转移的AUC为0.828（95%可信区间：0.7430.913），灵敏度为 71.4%，特异度为 81.1%；应用 Logistic 回归分析获取四项联合的预测公式：Logit（P）=7.538+（-0.761）包膜侵犯+（-0.962）微钙化+（-0.176）PI+（0.999）NLR+（-0.011）PLR，其预测PTMC中央区淋巴结转移的AUC为0.868（95%可信区间：0.7670.921），灵敏度为 97.6%，特异度为88.7%。见图2。讨论超声是目前临床诊断PTMC的首选检查方式，随着超声技术的不断发展及超声引导下活检的广泛应用，PTMC的检出率逐年升高。虽然大多PTMC病程进展缓慢、整体预后情况较好，但多种信号转导机制仍可能导致肿瘤转移情况出现，且部分患者确诊时可能已发生中央区甚至侧颈部淋巴结转移8，故准确评估PTMC患者是否存在中央区淋巴结转移对预测其预后具有重要意义。研究9表明，转移性淋巴结可出现囊性变、微钙化、淋巴门消失、皮质局部高回声等超声征象，且中央区淋巴结转移多因气管与周围组织遮挡难以显示，导致常规超声的诊断准确率欠佳。超声造影能清晰显示肿瘤内部直径100 m的新生血管，并可观察恶性结节浸润生长下的新生血管情况10。本研究旨在探讨常规超声特征、超声造影参数联合NLR、PLR对PTMC中央区淋巴结转移的预测价值。本研究超声检查结果显示淋巴结转移组和淋巴结未转移组包膜侵犯、微钙化占比比较差异均有统计学意义（均P0.05），分析原因为：包膜侵犯往往预示常规超声特征联合超声造影参数NLR联合PLR四项联合参考线1.00.80.60.40.20.0灵敏度0.00.20.40.60.81.01-特异度图2预测PTMC中央区淋巴结转移的ROC曲线图 730临床超声医学杂志2023年9月第25卷第9期J Clin Ultrasound in Med，September 2023，Vol.25，No.9肿瘤浸润程度较深，恶性程度较高，甲状腺癌包膜侵犯表明癌细胞已侵犯甲状腺最外层包膜，出现周围组织扩散的现象，患者复发概率及转移风险均较高。微钙化亦属于甲状腺结节恶性征象之一10，肿瘤进展越严重，癌细胞扩散越快，肿瘤血供出现异常后组织发生坏死、钙盐沉积等现象均可表现为微钙化。既往研究11显示，超声造影以动态形式反映淋巴结内微血管的血流状态，PI是其最重要的定量参数。本研究淋巴结转移组和淋巴结未转移组PI比较差异有统计学意义（P0.05），PI是指灌注过程中达到的最大强度，通常用于评估肿瘤的血供情况，发生转移的患者PI较高，表明其血供处于异常状况，新生血管数量较多，而丰富的新生血管可以为肿瘤转移提供良好的环境。但本研究淋巴结转移组与淋巴结未转移组超声造影增强模式、结节大小、边界、纵横比比较差异均无统计学意义，分析原因可能与本研究样本量较小及患者个体差异有关。研究12表明，炎症指标在甲状腺癌的发生发展中具有重要作用，NLR、PLR升高为多种恶性肿瘤预后的独立危险因素。本研究结果显示淋巴结转移组中性粒细胞计数、血小板计数、NLR、PLR均高于淋巴结未转移组，淋巴细胞低于淋巴结未转移组，差异均有统计学意义（均P0.05），提示淋巴结转移患者机体炎症严重，究其原因为：中性粒细胞计数上升提示机体炎症反应加剧13；淋巴细胞属于重要的免疫细胞，其中T淋巴细胞与自然杀伤细胞发挥主要作用，当出现肿瘤细胞增殖、转移时，提示免疫功能遭到破坏，故NLR升高，促使血管内皮生长因子增加并增加肿瘤细胞增殖，引起肿瘤复发及转移13。另外，血小板计数升高表明血管生成加剧，造成肿瘤细胞生长，大量的肿瘤细胞导致CD8+T细胞凋亡，因此患者淋巴细胞计数下降，免疫水平降低，故PLR升高14，此时患者机体抑制肿瘤作用下降，从而发生淋巴结转移。本研究ROC曲线分析显示，常规超声特征联合超声造影参数预测 PTMC中央区淋巴结转移的 AUC为0.752（95%可信区间：0.6570.847），灵敏度90.5%，特异度 46.5%；NLR 联合 PLR 预测 PTMC 中央区淋巴结转移的AUC为0.828（95%可信区间：0.7430.913），灵敏度为71.4%，特异度为81.1%；四项联合应用的AUC为 0.868（95%可 信 区 间：0.7670.921），灵 敏 度 为97.6%，特异度为88.7%，提示四项联合应用能提高诊断效能，临床可以依据实际情况对患者采取相应的检查方式。综上所述，常规超声特征、超声造影参数联合NLR、PLR能提高对 PTMC中央区淋巴结转移的预测价值，为患者预后评估提供依据，具有较好的临床应用价值。但本研究为单中心研究，且纳入样本有限，未对其他超声检查结果如弹性成像情况进行分析，尚待今后行大样本、多中心研究进一步验证。参考文献1Sugitani I，Ito Y，Takeuchi D，et al.Indications and strategy for activesurveillance of adult low-risk papillary thyroid microcarcinoma：Consensus Statements from the Japan Association of EndocrineSurgeryTaskForceonManagementforPapillaryThyroidMicrocarcinoma J.Thyroid，2021，31（2）：183-192.2Ruiz Pardo J，Ros Zambudio A，Rodrguez Gonzlez JM，et al.Papillarythyroidmicrocarcinomawithminimalextrathyroidalextension.Is its course so indolent that it requires a less aggressivetreatment?J.Rev Clin Esp（Barc），2021，221（3）：131-138.3Sutherland R，Tsang V，Clifton-Bligh RJ，et al.Papillary thyroidmicrocarcinoma：is active surveillance alwaysenough?J.ClinEndocrinol（Oxf），2021，95（6）：811-817.4陈欣，张建康，张云霞.超声检查对甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的预测价值 J.癌症进展，2022，20（8）：813-815.5Li H，Ma J，Xi X，et al.The analysis and validation of the 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