重症社区获得性肺炎诊断治疗进展.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,概述,流行病学,美国,每年有560 万人感染CAP,住院患者平均病死率高达,12%,占各类死亡原因的第,4,位,英国每年约有,25,万成人诊断为,CAP,8.5,万例患者需住院治疗,病死率达,6%,15%,重症,CAP,的流行病学,发病率：资料不多,Torres,（,1984-1987,）：重症,CAP,需入住,ICU,的病人占,10%,Torres,（,1996-1998,）（包括,2,个冬季）达,16%,。,其他作者的研究发现其发病率分别为,3%-5%,和,18%,。,如果按,2-4/1000,人,/,年的,CAP,发病率，约,20%,需要住院和,10%,的病人需要,ICU,治疗的资料估算，重症,CAP,的发生率大约为,4-8/100,，,000,。在老年群体，肺炎的发病率达,30/1000,人,/,年，重症,CAP,的发病率为,6/10,，,000/,年。,重症,CAP,的流行病学,基础疾病：,最多的是,COPD,占,1/3-1/2,。,其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。,大约有,1/3,的重症,CAP,病人既往健康。,概述,重症社区获得性肺炎（,SCAP,）研究热点,病情严重性的评估,病原学,诊断实验,治疗方法,病情严重性的评估各国指南,1.1,ATS,指南,2001(1),主要标准,:,需要机械通气,48h,内肺部浸润扩大,50%,脓毒性休克,急性肾功能损害,病情严重性的评估各国指南,1.2,ATS,指南,2001(2),次要标准,呼吸频率,30,次,/m in,PaO,2,/FiO,2,250,病变累及双肺或多肺叶,收缩压,90mmHg,舒张压,7mmol/L,呼吸频率,30,次,/,分,低血压（收缩压,90mmHg,或舒张压,60mmHg,）,以上五项各,1,分，,2,分视为重症肺炎,病情严重性的评估各国指南,3,日本呼吸学会,(JRS),2000,社区获得性肺炎诊治指南,有,无或有,无,脱水,30/,分,20/,分,呼吸频率,130/,分,100/,分,脉搏,38.6,30,次,/min +20,SBP 90 mm Hg +20,T,40,C +15,P,125/min +10,实验室和,X,线发现,pH,30 mg/dl +20,Na,250 mg/dl +10,血细胞压积,30%+10,PaO2 60 mm Hg +10,胸腔积液,+10,PORT,积分系统分组,(IDSA),死亡危险分级 死亡率,I-II:,130 27.0%,重症肺炎并,ARDS,的诊断,由重症肺炎导致的,ARDS,其临床表现及胸片表现常与原发病重叠,认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并,ARDS,的线索,:,重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重,;,经吸氧、抗感染等综合治疗,PaO2,仍进行性下降,;,治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素,;,重症肺炎合并多器官功能损伤。,病情严重性的评估相关研究,1,Lim,W S et al.Thorax 2003;58:377-382,以,CURB,65,评分和患者,30,天死亡率的相关性为基础,按照危险度分层将,CAP,患者分成三组,低危组（,0,1,分）死亡率,1.5,中危组（,2,分）死亡率,9.2,高危组（,3,分）死亡率,22,。,目的：简易分层，分别处理,Copyright 2003 BMJ Publishing Group Ltd.,Lim,W S et al.Thorax 2003;58:377-382,Figure 3 Clinical severity assessment in the community setting:the CRB-65 score.Strategy for stratifying patients with CAP into risk groups in the community using only clinical observations(when blood urea results not available).,Copyright 2003 BMJ Publishing Group Ltd.,Lim,W S et al.Thorax 2003;58:377-382,Figure 2 Severity assessment in a hospital setting:the CURB-65 score.One step strategy for stratifying patients with CAP into risk groups according to risk of mortality at 30 days when the results of blood urea are available.,病情严重性的评估相关研究,2,Suzuki M Internal Medicine,2003,42(8):676,IDSA,VS,日本呼吸学会（,JRS,）,病情严重性的评估相关研究,2,Risk Classifications Using the IDSA Guidelines and the Number of Deaths,Risk class,Number of patients(%),Number,of deaths(%),Low,10(10.3),0(0),I,3(3.1),0(0),II,7(7.2),0(0),Intermediate,50(5 1.5),2(4.0),III,12(12.4),0(0),IV,38(39.2),2(5.3),High,V,37(38.1),7(18.9),Total,97(100),9(9.3),Suzuki M,Internal Medicine 2003,42(8):676,病情严重性的评估相关研究,2,Severity Classifications Using the JRS Guidelines,Seventy,Number of patients(%),Number of deaths(%),Mild,5(5.2),0(0),Moderate,25(25.8),0(0),Severe,67(69.1),9(13.4),Total,97(100),9(9.3),Suzuki M,Internal Medicine 2003,42(8):676,病情严重性的评估相关研究,2,Relationship between the Risk Class in the IDSA Guidelines and the Severity Class in the JRS Guidelines,Suzuki M,Internal Medicine 2003,42(8):676,Severity(JRS),Risk class(IDSA),Total number,of patients,(%),Low number,of patients(%),Intermediate number,of patients(%),High number,of patients(%),Mild,5(50),0(0),0(0),5(5.2),Moderate,2(20),17(34),6(16.2),25(25.8),Severe,3(30),33(66),31(83.8),67(69.1),Total,10(100),50(100),37(100),97(100),结论,两者均有助于急诊医生判断,CAP,患者是否需要住院治疗,病情严重性的评估相关研究,3,Ewig S Thorax 2004,59:421427,ATS VS BTS(CURB/PSI),能否作为,CAP,患者死亡率和住,ICU,的预测指标,病情严重性的评估相关研究,3,CURB category,0,1,2,1,+,2,3,4,3,+,4,Admission to ICU,7/229,(3%),44/231,(19%),24/91,(26%),68/332,(21%),20/33,(61%),3/8,(38%),23/41,(56%),Mortality,3/229,(1%),17/231,(7%),7/91,(8%),24/322,(8%),13/33,(39%),1/8,(13%),14/41,(34%),Ewig S Thorax 2004,59:421427,Predictive potential of the CURB criteria,病情严重性的评估相关研究,3,Ewig S Thorax 2004,59:421427,病情严重性的评估相关研究,3,Ewig S Thorax 2004,59:421427,结论,ATS,、,BTS,的,CURB,评分急诊患者,PSI(,准确体现患者病情,),住,ICU?,BTS(CURB/PSI),发现低危患者,重症,CAP,的病原学研究,52,名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗,72,小时后），包括血培养、血清学、胸水和,BAL,检查,24,人（,46%,）得到病原学诊断，,MRSA33%,，,G-,肠杆菌,24%,，绿脓杆菌,14%,，非典型病原体,2%,。,侵入性检查致,40%,病人更改抗生素，,10%,病人停药。,病死率,40%,，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。,Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038,重症,CAP,的病原学研究,104,名年龄大于,75,岁重症肺炎病人，病原学诊断方法包括血培养、血清学、胸水和,BAL,检查。,CAP,：肺炎链球菌,14%,，,G-,肠杆菌,14%,，军团菌,9%,，流感嗜血杆菌,7%,，金葡菌,7%,。,养老院病人：金葡菌,29%,，,G-,肠杆菌,15%,，肺炎链球菌,9%,，绿脓杆菌,4%,。,病死率,55%,。,Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645,肺炎遗传易感性,一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是,18-65,岁没有伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人却有许多不同的临床表现,与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为,4,类：抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制,在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现,还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象,Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29,改善,SCAP,患者预后的研究,最佳药物剂量和疗程,抗生素的应用时间,充分的初始抗菌治疗,明确微生物学诊断对治疗和预后的影响,中小剂量糖皮质激素的作用,最佳药物剂量和疗程,LalaM.Dunbar et al,多中心双盲研究,轻到重度,CAP,患者对左氧氟沙星的临床反应,高剂量短疗程组（,750mg5,天）,中等剂量长疗程组（,500mg10,天）,LalaM.Dunbar et al.Clinical Infectious Diseases2003;37:752-760,Disposition of patients in a study of high-dose,short-course levofloxacin for treatment of community-acquired pneumonia.ITT(intent-to-treat),LalaM.Dunbar et al.Clinical Infectious Diseases2003;37:752-760,Clinical success rates for the clinically evaluable population according to the Pneumonia Severity Index(PSI)score.,Patient category,n/N,(%),a,95%CI,d,750-mg group,b,(,n,=198),500-mg group,c,(,n,=192),Evaluable patients,183/198(92.4),175/192(91.1),-7.0 to 4.4,Stratum I,e,Total,69/76(90.8),73/86(84.9),-16.5 to 4.7,PSI class III,f,44/49(89.8),44/51(86.3),-17.2 to 10.2,PSI class IV,g,25/27(92.6),27/32(84.4),-26.1 to 9.6,PSI class V,h,0/0(0.0),2/3(66.7),Not applicable,Stratum II,i,114/122(93.4),102/106(96.2),-3.4 to 9.0,LalaM.Dunbar et al.Clinical Infectious Diseases2003;37:752-760,Clinical success rates-by pathogen of primary interest,Pathogen class,species,n/N,(%),a,750-mg group,b,500-mg group,c,Typical pathogen,d,Haemophilus influenzae,12/13(92.3),13/14(92.9),Haemophilus parainfluenzae,12/12(100.0),9/10(90.0),Streptococcus pneumoniae,20/22(90.9),18/20(90.0),Atypical pathogen,e,Chlamydia pneumoniae,20/22(90.9),16/16(100.0),Legionella pneumophila,11/11(100.0),3/3(100.0),Mycoplasma pneumoniae,41/43(95.3),34/36(94.4),LalaM.Dunbar et al.Clinical Infectious Diseases2003;37:752-760,结论,-,两组疗效无明显差别,抗生素,用法用量,抗假单胞菌头孢菌素,头孢吡肟,1-2g,每,8-12,h,头孢他定,2g,每,8,h,碳青霉烯,亚胺培南,500mg,第,6h,或,1g,每,8h,美洛培南,1g,每,8 h,内酰胺,/,内酰胺酶抑制剂,哌拉西林,-,他唑巴坦,4.5g,每,6h,氨基糖甙类,庆大霉素,7mg/kg,每,d+,妥布霉素,7mg/kg,每,d+,阿米卡星,20mg/kg,每,d+,抗假单胞菌喹喏酮,左氧氟沙星,750mg,每,d,环丙沙星,400mg,每,8h,万古霉素,15mg/kg,每,12h+,利奈唑胺,600mg,每,12h,晚发性或有,MDR,感染风险的,HAP,包括,VAP,及,HCAP,初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量,抗生素的应用时间,中到重度,CAP,患者,诊断后首次接受抗菌素治疗的时间,4,小时内给药组,(Group 1,）,4,8,小时给药组,(Group 2,）,8,小时后给药组,(Group 3,）,了解其病情稳定时间与抗生素给药时间的相关性有无差异,Silber SH,Garrett C,Singh R,et al.Chest 2003,124:1798,Outcomes,Primary Study Group(n=409),Group 1,(n=222),Group 2,(n=136),Group 3,(n=51),p Value,Time to,Antibiotics,min,280.51(241.17),131.46(5.42),335.52(65.88),783.98(79.52),TCS,d,3.19(4.33),3.19(4.27),3.16(4.48),3.29(4.31),0.98,LOS,d,9.50(6.47),9.01(6.00),10.21(7.18),9.75(6.41),0.22,PSI,116.26(32.98),116.21(33.56),115.98(32.15),117.39(33.25),0.96,抗生素的应用时间,time to clinical stability(TCS),length of stay(LOS),Study Outcomes,mean(SD),Silber SH,Garrett C,Singh R,et al.Chest 2003,124:1798,抗生素的应用时间,结果,各组病情稳定时间无统计学差异,有研究表明，入院,4,小时内应用抗菌素可以降低住院患者死亡率和住院时间,Houck PM,Bratzler DW,Nsa W,et al.,Arch Intern Med 2004,164:637644,Silber SH,Garrett C,Singh R,et al.,Chest 2003,124:1798,抗生素的应用时间,Houck PM,Arch Intern Med.2004;164:637,回顾性研究，病例来源于全国医保病人（随机抽取,1998.71999.3,的病例,),，,65,岁，胸片证实肺炎,13771,名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在,75-84,岁。大多数来源于社区而不是护理院，,47%,的病人,PORT,分级,，,24%,的病人,61%,病人在入院后,4,小时给予第一次抗生素治疗，,86%,在,8,小时内给予,在医院内总病死率,7%,，入院后,30,天病死率,12%,结果,此结果提示,Mechan(JAMA.1997;278:2080),提出的,8,小时法则可能要变成,4,小时法则,充分的初始抗菌治疗,Dudzevicius,等研究了初始治疗的疗效，病原菌对,CAP,和,HAP,患者死亡率的影响,初始治疗无效，患者死亡率增加,(OR 16.92,，,95%CI 2.02141.72),肺泡灌洗液分离出两种以上病原菌者死亡率增加,(OR 6.25,，,95%CI 1.0636.74),初始治疗无效的患者，可以考虑使用创伤性诊断技术，根据检验结果调整抗菌药物,不足,:,同时研究了,CAP,和,HAP,Dudzevicius V et al.Medicina(Kaunas,立陶宛,)2003,39:260265,结论：早期治疗失败与高病死率相关（,27%,比,4%,），最常见原因是宿主不适当的反应，治疗不适当可用遵循指南的方法来避免,Roson B,Arch Intern Med 2004;164:502,经验治疗,评价,静脉用,内酰胺类,第三代头孢或,内酰胺类,/,内酰胺类,-,酶抑制剂，加静脉用大环内酯类或氟喹诺酮类,良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜好血杆菌，,G-,肠杆菌，氟喹诺酮也覆盖这些病原体包括,DRSP,军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体,静脉用,内酰胺类,抗假单胞菌,内酰胺类或,内酰胺类,/,内酰胺类,-,酶抑制剂，加静脉用氨基糖苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷类则还需加静脉用大环内酯类,铜绿假单胞菌和以上病原体,入住,ICU,的重症,SCAP,病人的经验治疗,Clin Chest Med 2005;26:65-73,明确微生物学诊断对治疗和预后的影响,Leroy O,et al.Impact of positive microbiological diagnosis,of severe community-acquired pneumonia,明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性,死亡率,(,致病菌,),26.4%(+)VS 19.5%(-)P0.05,找到致病菌仍很重要,调整初治方案,使用特异性更高、毒性更小的抗菌素,减少医疗费用,Leroy O,et al.Chest 2003,124:11791180,中小剂量,糖皮质激素,（,GC,）的作用,大剂量短期应用不能减少病死率，甚至有害,适当应用中小剂量,GC,能改善,脓毒性休克,患者的预后,研究目标,重症肺炎患者应用,GC,？,给药时间？剂量？疗程？,预后？,中小剂量糖皮质激素的作用,Dellinger,等,2004,严重感染和脓毒性休克治疗指南推荐,脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过,300mg,分,34,次或者持续静脉给药,疗程,57,天,Dellinger R P,Carlet J M,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Intensive Care Med,2004,30:536-555,中小剂量糖皮质激素的作用,Confalonieri M,等,46,名重症肺炎患者,有效抗生素,+,氢化可的松（首次静脉推注,200mg,，继以,10mg/h,持续静脉滴注,7,天）,结果,GC,能减少重症肺炎的病死率和患者住院时间,不足样本量小,Confalonieri M,的试验设计,Confalonieri M,的结果,1,存活率,机械通气时间,氢化可的松组,-,对照组,Confalonieri M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005,171(3):242-248,Outcome Variable,Placebo,Hydrocortisone,p Value,ICU mortality mortality,*,7(30%),0(0%),0.009,Hospital mortality,*,7(30%),0(0%),0.009,60-d mortality,*,8(38%),0(0%),0.001,Length of ICU or RICU stay,18(3,45),10(4,33),0.01,Length of hospital stay,21(3,72),13(10,53),0.03,Duration of,mechanical ventilation,10(2,44),4(1,27),0.007,Confalonieri M,的结果,2,Confalonieri M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005,171(3):242-248,GC,可能的作用机制,重症肺炎时,失控性炎症反应综合征,相对性肾上腺皮质功能不全，,GC,分泌量相对不足,小剂量,GC,的作用,改善血管收缩性及血流动力学,抑制炎症细胞的募集，增生,抑制炎症介质的释放,减轻炎症反应，改善患者病情,ACTH,刺激实验阴性或阳性对小剂量糖皮质激素疗效的差别无统计学意义,?,Peter C.Minneci,et al.Meta,Analysis:,J Ann Intern Med 2004,141:47,糖皮质激素疗效,现有研究证实，小剂量糖皮质激素对脓毒性休克有益，对无休克的脓毒症患者的疗效尚需进一步研究证实,其他治疗进展,治疗由肺炎所致的脓毒症：,活化蛋白,C,加强的胰岛素疗法,早期复苏目标导向治疗,肺炎,肺部炎症,机械通气,通气诱导肺损伤,表面活性物质破坏和灭活,微血管损伤,肺泡,-,毛细血管膜完整性减低,细菌和前炎症因子易位,肺水肿增加和淋巴回流增加,循环细菌和前炎症因子增加,全身炎症反应增加,Sepsis and/or MOD,肺炎机械通气病人放大全身炎症反应图解,Clin Chest Med 2005;26:19,Drotrecogin alfa,PROWESS N Engl J Med 2001;344:699,1690,病人随机接受,96,小时的安慰剂或,24ug/kg/h Drotrecogin alfa,，肺炎病人占,53.6%,，各组均有,70%,以上病人需要机械通气,病死率：安慰剂组,30.8%,，治疗组,24.7%,（,P=0.005,）,ADDRESS,研究（,Edward 2004,）：决定是否可用于轻症,sepsis,病人，已被终止，提示该药对低死亡危险的病人使用无益,加强胰岛素疗法,Van Den Berghe(N Engl J Med 2001;345),1548,外科,ICU,病人随机分为常规治疗组（血糖,215mg/dl,时静脉使用胰岛素以维持血糖,180-200 mg/dl,；加强治疗组（持续静脉使用胰岛素维持血糖,80-110 mg/dl,）,常规治疗组,63,名病人死亡（,8%,），加强治疗组死亡,35,名（,4.6%,）。血流感染减少了,46%,，肾衰需要血滤或透析者减少了,41%,，,50%,的红细胞输注和,44%,危重病人多发性神经病发生率,早期复苏目前导向治疗,Rivers(N Engl J Med 2001;345:1368),263,病人随机分为,6,小时,EGDT,治疗组和常规治疗组。二组,1/3,以上病人入院时诊断有肺炎,常规组：维持,CVP 8-12mmHg,MAP65mmHg,尿量,0.5ml/kg/h,EGDT,：动脉血气乳酸、碱剩余、,PH,正常，,ScvO270%,（晶体液、血管活性药、红细胞输注）,EGDT,组病死率,30.5%,，常规组,46.5%,预 防,SCAP,的预防措施目前尚无定论,疫苗研制,(,如肺炎链球菌疫苗,),为防治开辟了一条新途径,多糖疫苗的有效性仍然是有争议的问题,肺炎球菌疫苗发展的进一步研究将集中于新靶位的寻找，探索儿科偶合作用的成人疫苗,目标人群,推荐强度,再接种,免疫力正常病人,65,岁病人,A,接种,5,年且上次接种时年龄,65,2-64,岁有慢性心脏疾病、,COPD,及成人发生的糖尿病人,A,不推荐,2-64,岁的酗酒者、肝病及脑脊液漏患者,B,不推荐,2-64,岁无脾者（功能性或解剖性）,A,如果接种者年龄,10,岁，上次接种已,5,年以上者可再接种；如,10,岁则接种,3,年后可考虑再接种,2-64,岁居住在特殊环境的人群,C,不推荐,免疫抑制病人,2,岁的,HIV,、血液肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植受者、长期使用类固醇患者,C,初始接种,5,年以上，年龄,10,岁，接种,3,年后可考虑再接种,ACIP,推荐肺炎球菌疫苗使用概况,目标人群,注释,有较大并发症风险的病人,65,岁的慢性病护理机构居住者，不论年龄的慢性心肺疾病患者，患有慢性病需长期医疗护理的人群如糖尿病、肾衰的免疫抑制者；长期用阿斯匹林，妊娠期妇女在妊期的第二和第三个,3,月而此时正好是流感季节,50-64,岁人群,在高危机构工作能将病毒传给他人的人群,健康工作者及相关机构护理及工作人员,ACIP,推荐的流感疫苗使用概况,