重肝合并肺结核的护理查房.pptx

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/9,#,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/9,#,重肝合并肺结核的护理查房,查房的目的：,如何提出个性化护理问题,1,指导年轻护士有目的、有针对性护理患者,2,提高护士灵活护理病人，养成良好工作习惯,3,个性化护理内涵：,定义：个性化护理服务，根据患者的不同情况和不同需求制定不同的护理计划、实施不同的护理措施。,意义：体现尊重人、理解人、关怀人的护理理念。强调的是一种以人为本的人性化护理模式。,病例介绍,患者李中兴,男,74,岁,太仓人，农民，小学文化，已婚,因,“纳差乏力尿黄,1,周”于,08-09,步行入院，,入院诊断,：,药物性肝损、肺结核、房颤,既往史：,脑梗塞病史,8,年，无遗留肢体活动障碍，有,房颤,病史,。患者今年,6,月因“肺结核伴咯血”入住我科，服用抗结核药物治疗。,过敏史,：无。,家族史,：无,病程经过：,08-11,，,患者查肝功能，总胆红素：256.2umol/L,凝血酶原时间,20.4sec;,免疫常规：戊肝抗体,IgG,阳性,；戊肝抗体,IgM,弱阳性,改病重,。,08-19-06:00患者BP:77,/,53,mmHg,，,遵医嘱予以多巴胺升压药升压治疗。,08-2,1,转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科继续治疗。,08-26患者脉氧下降92%，予吸氧等治疗。,检查化验值：,日期,肝功能,血常规,凝血,总胆红素,umol/L,白蛋白,g/L,谷丙转氨酶,U/L,谷草转氨酶,U/L,白细胞*,109/L,血小板*,109/L,凝血酶原时间,sec,08-08,188.7,30.2,1014,1131,3.8,70,-,08-10,256.2,30.7,910,736,3.6,65,20.4,08-14,370.1,25.7,385,134,3.3,53,19.8,08-18,412.4,27.1,150,56.2,3.2,39,17.2,08-25,444.6,28,57,78,3.8,74,17.0,予巨和粒治疗,检查化验值,08-11免疫常规：戊肝抗体,IgG,阳性,；戊肝抗体,IgM,弱阳性,08-11胸部,CT,提示“左肺上叶结核伴空洞形成,”,，较前稍有进展，心影增大，心包中等量积液，两侧胸腔少量积液。,08-10,血浆,D-2,聚体：,1920 ug,l,；,N,型脑利钠钛前体：,583pg,ml,08-18,血浆,D-2,聚体：,880ug,l,；,N,型脑利钠钛前体：,6227,.0pg,ml,治疗要点：,1.,保肝、退黄,2.,护胃,3.,K1,预防出血,4,吸氧,5.,抗感染,6.,升白细胞,7.,补充白蛋白,8.,升压,08-09,入院时护理体检：,神清，精神稍萎，皮肤巩膜中度黄染,腹壁软，无压痛,、反跳痛，移动性浊音阴性,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率98次,/,分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音,双下肢无水肿，肌力正常,风险评分：压疮评分1,9,分；血栓评分5分；自理能力95评分；跌倒评分,2,分,查体：,T3,6,.,8,BP,106,/,66,mmHg,R18,次,/,分，SPO2:99%。,计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,入院当日护理首优问题：,1.,重肝的可能,相关因素：总胆红素：,188.7umol/L,谷丙转氨酶：,1014U/L,护理措施：,1.1,指导其卧床休息（增加肝脏血流），予低脂低盐清淡饮食，注意饮食卫生，保持大便通畅，予乳果糖口服（改善肠道,PH,值，酸化肠道环境，避免诱发肝性脑病）。,1.2,密切观察病情，观察患者尿液、大便、乏力情况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，观察患者有无精神系统症状。动态观察化验指标等。,1.3,遵医嘱停用抗结核药物，使用保肝药，并观察药物的作用和副作用，认真倾听患者主诉。,1.4,指导家属,24,小时陪护，给予生活上部分补偿。,1.5,做好心理护理。,重肝表现是哪些？,1.,黄疸迅速加深，血清胆红素高于,171umol/L,。,2.,出血倾向，凝血酶原活动度（,PTA,）低于,40%,。,3.,肝脏进行性缩小，出现肝臭(腐烂水果或臭鸡蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。,4.,迅速出现腹水。,5.,精神系统症状：计算力下降、定向障碍、烦躁不安、扑异样震颤等。,6.,肝肾综合症：少尿甚至无尿，电解质紊乱，血尿素氮升高等。,入院当日首优问题：,安全防护：,DVT,、跌倒、,DVT,：相关因素：患者既往有脑梗塞病史,8,年。,护理措施：指导患者踝泵运动。,跌倒：相关因素：患者身体虚弱、如厕需要协助。,护理措施：保持地面清洁干燥，指导家属,24,小时看护，协助生活各种需要,。,08-11,改病重时护理体检：,神清，精神稍萎，皮肤巩膜,重,度黄染,腹壁软，无压痛,、反跳痛，移动性浊音阴性,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率98次,/,分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音,双下肢轻度,水肿，,肌力正常,风险评分：压疮评分,16,分；血栓评分5分；自理能力,50,评分；有,坠床,风险,查体：,T3,6,.,8,BP,102,/,64,mmHg,R18,次,/,分，SPO2:99%。,计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,胆酶分离示意图：,08-11,护理首优问题：,1.,重肝（肝衰竭,),依据：总胆红素：,256.2umol/L;,谷丙转氨酶：,910U/L;,凝血酶原时间：,20.4,秒,相关因素：,合并其他病毒性肝炎：戊肝抗体,IgG,阳性,；戊肝抗体,IgM,弱阳性,护理措施：,1.1,指导其,绝对,卧床休息，,床上大小便,，予低脂低盐清淡饮食，注意饮食卫生 ，保持大便通畅，予乳果糖口服（改善肠道,PH,值，酸化肠道环境，避免诱发肝性脑病）。,1.2,密切观察病情，观察患者尿液、大便、乏力情况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，观察患者有无精神系统症状。动态观察化验指标等。,1.3,遵医嘱使用保肝药，并观察药物的作用和副作用，认真倾听患者主诉。,1.4,指导家属,24,小时陪护，给予生活上部分补偿。,1.5,做好心理护理。,他既是肺结核，又是戊肝，怎么做好消毒隔离？,08-11,护理问题：疾病传播的可能性,护理措施：,向病人及家属说明戊肝和肺结核的传播途径：,粪,-,口传播,护理措施：,讲解戊肝和肺结核的主要症状,消毒隔离护理措施：,戊肝自我防护,肺结核自我防护,1.安置病人单人房间,2.注意饮食卫生，注意个人卫生，饭前便后要洗手，食具、生活用具要经常消毒,3.指导家属在如厕前，必须消毒马桶。（将快速消毒手液喷洒）,1.直接佩戴口罩,2.护理患者后及时认真消毒手,3.亲密接触者定期体检,消毒隔离护理措施：,指导家属正确佩戴口罩、正确洗手,。,提供防护用品,08-11,护理问题（新增）,:,安全防护：压疮、坠床、,压疮：相关因素：患者需要,绝对卧床,休息，活动受限，身,体消瘦（压疮评分,16,分）。,护理措施：协助翻身,q2h,，并予局部按摩等。,坠床：相关因素：患者身体虚弱。,护理措施：将床栏拉起，指导家属,24,小时看护，协,各种生活需要。,08-14,护理问题：营养失调,依据：白蛋白,25.7g/L,相关因素：低于机体需要量、严重肝病可影响机体的吸收。,肺结核患者需要“三高”饮食；但又合并重肝，如果给于高蛋白饮食会诱发肝性脑病，那么又该如何做好营养方面的护理呢？,08-14,营养失调：低于机体需要量,宣教工作,分配饮食,计算能量,化验指标,评价工作,用药护理,护理措施：,饮食分配表：,碳水化合物,蛋白质,蔬果,早饭,半碗粥,一个蛋,蔬菜水果种类不限，一斤,/,天,中饭,半碗米饭,红烧肉（瘦肉）一块或鱼一小块或大虾,2,只或小虾,4,只,蔬菜水果种类不限，一斤,/,天,晚饭,半碗米饭,红烧肉（瘦肉）一块或鱼一小块或大虾,2,只或小虾,4,只,蔬菜水果种类不限，一斤,/,天,备注：每天可喝一小杯牛奶，每顿餐可加一两豆制品（整粒黄豆不要吃），食用鸡蛋时弃去蛋黄，一周只食用2次蛋黄。,08-19,患者血压下降时护理体检：,神清，精神稍萎，皮肤巩膜重度黄染，,食纳差,腹壁软，无压痛,、反跳痛，移动性浊音阴性，,大便,1,次,/d,，,无大便发黑，,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率98次,/,分，律不齐，,脉搏细弱，皮肤干燥,双下肢轻度水肿，肌力正常,风险评分：压疮评分,16,分；血栓评分5分；自理能力,50,评分；有,坠床,风险,查体：,T3,6,.,8,BP77/53mmHg,R18,次,/,分，SPO2:99%。,计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,针对这个病人是哪些因素引起血压下降？,08-19,护理问题：,BP,90/60mmhg,针对该病人血压下降的因素有哪些：,血压下降,1.心包积液，心脏泵血不足。,3.,药物引起的副作用。,2.,摄入不足,。,血压下降的其他因素,：,巨和粒（重组人白介素）,该药副作用：,1.,全身性：水肿、头痛，发热及中性粒细胞减少性发热,2.,心血管系统：心动过速、血管扩张，心悸，晕厥，,房颤,及房扑,3.,消化系统：恶心、呕吐、腹泻等,4.,神经系统：眩晕、失眠,5.,呼吸系统：呼吸困难、咳嗽次数增加,血压下降的其他因素：,维生素,K1,偶见过敏反应。,静注过快，每分钟超过,5mg,，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、,低血压,等。,肌注可引起局部红肿和疼痛。,08-19,护理问题：血压低于,9,06,0hg,护理措施：,1.,严密监测生命体征，并予准确、及时记录，发现BP低于,9,06,0hg,，及时汇报医师。,2.,遵医嘱停用巨和粒和维生素K1，补充液体，使用西地兰控制心室率，多巴胺升压药，并观察药物的作用及副作用。,3.及时准确记录24小时出入量，观察患者皮肤黏膜情况、末梢循环情况，认真倾听患者主诉。,4.指导合理进食，同时做好心里护理。,08-21,护理问题：,该患者有什么样的心理问题呢？,恐惧,悲观,接触患者,接触家属,患者转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科继续治疗。,08-21,护理问题：恐惧、悲观,人性化护理,1.主动服务：主动打招呼；主动讲解疾病消毒隔离知识、用药情况、化验结果等；自理能力差的病人，主动给予生活上补偿，如：泡水、倒茶、协助入厕等。,2.避免“不良”刺激：包括言语和肢体动作。交接班时，避免正面说“传染”二字；与病人说话时最好在1m以内，千万不要站在门口和病人说话。,；,语言可以治病，也可以致命。,态度和蔼，主动热情耐心，微笑服务！,认真做好疾病的健康宣教及评价工作。,主动为家属提供防护用品。,鼓励家属提出问题，并给予帮助。,人文关怀,关爱病人的同时，关爱家属！,8,月,26,日脉氧下降时护理体检：,神清，精神软，皮肤巩膜重度黄染,腹壁,紧,，稍有,膨隆,，无压痛,、反跳痛，移动性浊音,阳,性,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率77次,/,分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音,双下肢,水肿凹陷较前加重,，达到肌力正常,风险评分：压疮评分16分；血栓评分5分；自理能力50评分；有坠床风险,查体：,T3,6,.,8,BP,102,/,64,mmHg,R,21次,/,分，SPO2:,92,%。,计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,8-26护理问题,:spo2,低于,95%,针对该病人SPO2为什么会下降？,脉氧下降,1.,中等量至大量的腹水，可以压迫肺脏，致使肺不可以完全的扩张，而导致SPO2的下降,。,2.,患者本身的基础疾病,-,肺结核。,。,8-26护理问题,:spo2,低于,95%,3.,该患者为高龄患者，长期卧床，可诱发坠积性肺炎。,8-26护理问题,:spo2,低于,95%,护理措施：,1.,严密监测生命体征，并予准确、及时记录，发现,spo2,95%,及时汇报，观察有无气促，气道有无堵塞等情况。,2.,动态评估患者肢体水肿程度，腹部膨隆较前有无改善等。,3.,予半卧位，改善肺的扩张度。,4.,给予低脂低盐饮食，限制饮水量（,1000ml,）。,5.,遵医嘱用药，如输注白蛋白，并观察药物的作用及副作用。,6.,患者本身有结核病灶，观察有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等，并且做好坠积性肺炎的预防措施，如翻身、拍背等。,床位护士小高：,那些因素可以引起坠积性肺炎？,1.,年龄因素，衰老使肺纤毛运动功能减弱，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道。,2.,长期卧床，活动度小，双肺野后部易蓄积分泌物。,3.,呼吸肌麻痹,.,4.,入侵性操作：气管切开、气,管插管等,。,坠积性肺炎的护理干预：,口腔护理：对长期卧床患者加强口腔护理，选用口腔杀菌液，也可依根据,PH,选用漱口液。,翻身拍背：协助病人每,2,小时翻身、拍背一次。并将患者床头摇高,30-45,，半卧位与卧位变更。,坠积性肺炎的护理干预：,指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。,治疗好转中：,08-29,复查肝功能：总胆红素：,332.8umol/L;,谷丙转氨酶：,57u/L;,白蛋白28g/L;凝血时间：,16.1sec,；BNP：518pg/L,生命体征平稳，停用升压药，停心电监护，SPO2：95-97%,患者病情好转，情绪稳定，配合治疗！,小结：,理清思绪，灵活护理！,把握细节，动态评估！,感谢聆听,