采用横突-椎弓根单侧入路经皮穿刺手术治疗腰椎骨质疏松性骨折.pdf

内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第9期DOI:10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2023.55.09.0061051采用横突椎弓根单侧入路经皮穿刺手术治疗腰椎骨质疏松性骨折李小伟,胡继平孙博，武海军(呼和浩特市第一医院骨科,呼和浩特摘要目的比较采用经横突椎弓根单侧入路和经椎弓根双侧入路时经皮后凸成形术(PKP)治疗腰椎骨折（OVCF)的疗效差别。方法选取2 0 18 年8 月至2 0 2 2 年8 月收治的6 0 例符合纳入标准的骨质疏松性椎体压陷性骨折(OVCF)患者，分为经横突一椎弓根单侧入路组（A组，30 例）和标准双侧椎弓根入路组(B组，30 例）。收集两组的X线透视次数、骨水泥注入量、手术时长、术前术后疼痛量表评分数值(VAS)、骨水泥弥散率等指标，并进行组间比较。应用SPSS18.0统计学软件对所收集数据进行分析比对后得出结果。结果A组的手术用时、X线透视次数、骨水泥注入量数值小于B组，A组的骨水泥分布弥散率也低于B组，差异有统计学意义(P0.05）。结论采用经横突一椎弓根单侧入路和经椎弓根双侧入路PKP手术治疗OVCF的疗效基本一致,但采用经横突一椎弓根单侧入路PKP的手术用时、X线辐射量、骨水泥注入量相对减少。关键词】骨质疏松性椎体骨折；经皮椎体后凸成形术；经横突椎弓根单侧入路【中图分类号】R683.2【文献标识码】A【文章编号】10 0 4-0 951(2 0 2 3)0 9-10 51-0 4Transverse Process-pedicle Approach Unilateral Operations in theMinimally Invasive Treatment of Osteoporotic Lumbar fFractures(Department of Orthopaedics,Huhhot First Hospital,Huhhot 010030 China)Abstract Objective To compare the curative effect of percutaneous kyphoplasty under the transverseprocess-pedicle unilateral approach and the standard bilateral pedicle approach in the treatment of lumbar osteo-porotic vertebral compression fracture,and explore the difference between them.Methods From August 2018to August 2022,a total of 60 patients with lumbar OVCF who met the inclusion criteria were selected from ourhospital,and were divided into two groups according to different surgical approaches:transtransverse process-pedicle unilateral approach group(group A,30 cases)and standard bilateral pedicle approach group(group B,30 cases).Record and compare the operation fluoroscopy times,the amount of bone cement injection,the opera-tion time,the VAS score of preoperative and postoperative pain,and the bone cement dispersion rate betweenthe two groups.SPSS 18.0 statistical software was used for data analysis.Results The surgical time,X-rayfluoroscopy frequency,and bone cement injection volume of Group A cases were lower than those of Group B.The dispersion rste of bone cement distribution in Group A cases Was also lower than of Group B,and the differ-ence was statistically significant(P0.05)Conclusions The treatment of lumbarOVCF with PKP through the transverse process-pedicle unilateral approach and the standard bilateral pedicleapproach has the same effect,but the operation time is shorter,the radiation is less,and the amount of bone ce-通信作者E-mail:寺0 10 0 30)LI Xiaowei,HU Jiping,SUN Bo,WU Haijun1052ment injection is less.KeywordsJosteoporosis vertebral fracture;percutaneous kyphoplasty;transtransverse process-pedicle uni-lateral approach中国50 岁以上人群中，有2 0%30%的人会发生不同程度的骨质疏松性骨折,其中以胸腰段椎体尤其好发 1。发生骨质疏松性椎体骨折后，患者会表现出活动时腰背痛、双侧肋缘疼痛、胃肠功能紊乱、身高降低、脊柱后凸等症状；远期可形成陈旧性骨折、缺血性骨坏死等并发症 2。目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF)的手术方式中,经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP）和经皮后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)为典型术式，它们的优势为实现椎体强化的同时使患者的疼痛感在术后得以明显缓解。近年来，采用经横突椎弓根单侧入路（Transverse processPe d i c l eApproach,TPA)的PKP治疗骨质疏松性腰椎骨折在临床逐步开展，其凭借通过单侧穿刺入路达到类似标准双侧入路的手术效果，减少并发症的发生概率 3。选取2 0 18 年8 月至2 0 2 2 年8 月收治的6 0例患者的诊疗资料进行分析研究，比较采用经横突椎弓根单侧入路和标准双侧椎弓根入路PKP手术治疗腰椎OVCF的疗效差别,总结报道如下。1资料与方法1.1病例资料纳入标准：（1)年龄50 岁；（2)有明确的外伤史,病椎棘上叩痛明显；(3)MRI提示为腰椎椎体新鲜骨折；（4）骨密度检测（BMD)T值0.05),见表1。1.2?手术方法手术均采用局部麻醉。患者俯卧于透视床体位垫上，术中监测生命体征。操作前以G型臂X线机拍摄腰椎正、侧位后确定伤椎，体表内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第9期定位标记。A组：穿刺前透视显示伤椎棘突位于两椎弓根间等距位置，椎体终板上下缘呈一线征。于棘突旁开3 5cm处，使用1%利多卡因行皮下至关节突关节骨面穿刺处浸润麻醉。遂在皮肤穿刺点作长0.5cm横切口，凭借手感将穿刺针尖扎入横突骨质。X线透视下理想的穿刺进针点为：正位位于横突中上缘、椎弓根投影外侧约1个椎弓根影宽度处；侧位与横突后缘持平。在矢状位方向平行伤椎上终板，水平位外倾角约30 方向进针，L1L4的穿刺进针外倾角分别为30 32、3537 左右。正位X线透视使穿刺针尖到达椎弓根外侧壁的同时侧位穿刺针尖接近伤椎椎体后缘。穿刺针进入椎体后1/3时更换工作通道，骨钻制备通道，置入球囊尖端至X线透视侧位于椎体前1/3、正位到达棘突投影处。缓慢撑开复位骨折，压力值不超过18 0 kPa。调配骨水泥时持续放置球囊撑开，骨水泥呈牙膏状拉丝后缓慢推注，边注射边透视，当骨水泥接近椎体边缘时停止注射，骨水泥注入量为35mL。待骨水泥发热固化后退出推杆与工作通道，皮肤切口敷贴覆盖，见图1。B组：按照标准双侧椎弓根入路，分别经皮沿伤椎椎弓根外穿刺至椎体前中1/3处，依次建立工作通道，置入球囊复位骨折，X线透视下推注适量骨水泥，见图2。两组手术穿刺及推注骨水泥过程中监测生命体征和双下肢感觉、运动变化。表1两组患者术前一般资料比较指标A组(n=30)B组(n=30)性别(n,男/女)7/23年龄(岁，元s)72.24.775.82.3合并慢性病(有/无）13/17伤椎节段(n,L1/L2/L3/L4）15/10/2/3骨密度T值(SD)-3.30.8-2.90.6术前 VAS 评分(分)8.81.61.3术后处理及疗效评价患者术后2 4h行抗炎、止痛及抗骨质疏松等对症治疗,卧床休息。术后第2 日指导患者佩戴腰部支具坐起并下地活动，复查术后X线片。收集手术过程中多项数据资料进行疗效评价，包括：（1)术中透视次数、手术用时、骨水泥注入量及骨水泥渗漏率。（2)术后的疼痛程度VAS评分。（3)根据术后正位X线片图像测量得出P值9/210.3620.24219/110.78318/7/4/10.8250.2718.30.70.131内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第9期骨水泥对侧分布率后评估骨水泥分布的均匀程度。计算公式为：骨水泥对侧最远点至椎体正位中线距1053离/椎体对侧外缘中部距椎体正位中线距离100%。B组定义后穿刺侧为对侧 4。1b1.C1d图1经横突-椎弓根单侧入路PKP手术la1c:术前、术后MRI及X线片;1d1f:术中穿刺定位及球囊扩张透视X线片图版编号：10 0 4-0 9 51-(2 0 2 3)0 9-10 53-F1美.童2a2b2C2d图2 标准双侧椎弓根入路PKP手术2 a2 c:术前、术后MRI及X线片；2 d2f:术中穿刺定位及球囊扩张透视X线片图版编号：10 0 4-0 951-（2 0 2 3)0 9-10 53-F21.4统计学方法厂应用SPSS18.0统计学软件对收集的数据进行处理分析。计量资料以（s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验；计数资料比较采用检验，以2fP0.05为差异有统计学意义。2结果比较两组患者手术用时、术中X线透视次数及骨水泥注入量3个方面，A组的数值小于B组，差异1054具有统计学意义(P0.05)。比较A、B两组患者手术后骨水泥对侧分布情况发现，B组优于A组，差异有统计学意义(P0.05)。在骨水泥渗漏率的数据统计中，A组4例、B组6 例发生骨水泥渗漏，均无明显神经压迫的临床表现，两组骨水泥渗漏率比较差异无统计学意义(P0.05)。见表2。表2 两组患者术中及术后资料比较指标A组(n=30)B组(n=30)手术操作时间(min)43.84.9术中透视次数（次）14.96.3骨水泥注入量（mL)3.50.7骨水泥对侧分布率（%）67.83.2骨水泥渗漏率（%）13.3术后VAS评分(分)2.6 1.13讨论研究预测，到2 0 50 年，我国50 岁以上人群中骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)发病例数可达约300万例 5。经皮椎体后凸成形术(PKP)作为一种成熟手术技术，既可以快速地缓解骨折引起的疼痛，又能部分恢复伤椎高度、矫正畸形。PKP标准入路即椎弓根穿刺技术应用于腰椎的OVCF时，由于椎弓根解剖直径相对小，经椎弓根穿刺时内倾角允许调节范围有限，骨水泥灌注后多分布于伤椎的穿刺侧，对侧无骨水泥分布，远期存在因受力不均匀导致的不良后果。LIEBSCHNER et al 认为经一侧椎弓根入路手术时伤椎内的骨水泥弥散不能够达到均匀分布，继而在生物力学上发生术后椎体受力不平衡，最终导致穿刺对侧楔形改变 6。如果追求单侧椎弓根穿刺入路骨水泥对侧分布，必然会使穿透椎弓根内壁的风险增大，从而发生椎管内骨水泥渗漏的严重后果。虽然同时分别经双侧椎弓根入路穿刺PKP可以避免上述风险的发生，但是手术中增加1次穿刺，手术时长、穿刺神经损伤概率、术中放射曝光次数、骨水泥渗漏风险、手术费用都会相应增加，给患者带来更多压力,增加治疗负担。倘若能通过单侧入路实现骨水泥最大程度的对侧分布，对于患者而言是最理想的结果。基于这种考虑，经横突一椎弓根单侧入路PKP技术就成为一种理想的选择。相比于经双侧椎弓根入路，经横突一椎弓根单侧入路的内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第9期解剖操作特点在于，腰椎后方的血管主要经过横突间与关节突关节附近，横突后表面无重要血管分支，故其穿刺点可以定位于正位X线片上椎弓根投影3点或9 点沿横突靠外5mm处，因此克服了相比标准经椎弓根入路外倾角较小的弊端，术中穿刺外展角选择范围更大，从而避免损伤椎弓根内侧壁，保持椎管壁的完整 7。经横突椎弓根单侧入路由于显著增加了外展角，使得穿刺针更易于到达椎体中线，甚至抵达椎体对侧，实现单侧入路、双侧骨水泥灌注的效果，交元s最大限度地确保骨水泥在中线两侧均衡分布。近年P值来,国内外学者也报道了采用经横突一椎弓根单侧入57.6 9.20.00124.88.10.0014.8 0.30.00188.37.60.001200.2532.31.50.168路PKP 技术治疗 OVCF,取得良好临床疗效 8。本项研究中，两组不同穿刺入路的PKP手术均能实现术后即刻缓解疼痛，两组间比较差异无统计学意义，两组骨水泥渗漏率比较差异无统计学意义，说明两种入路方式在手术疗效及骨水泥渗漏发生率方面相似。这与近年文献观点是一致的 9。同时本项研究结果表明,两种术式在手术用时、术中X线透视次数及骨水泥注入量方面比较差异有统计学意义，前者要少于后者。在骨水泥对侧分布率方面，采用经横突椎弓根单侧入路组骨水泥对侧分布率略低于标准双侧椎弓根入路组，但两组差异无统计学意义。这样的结论与陈柏龄等研究结果一致 10,即经单侧穿刺入路注入骨水泥后弥散超越中线时，伤椎的轴向及两侧刚度可同时得到均衡的强化。采用经横突一椎弓根单侧入路椎体后凸成形术治疗OVCF需注意以下问题：(1)术前通过分析CT明确伤椎椎体壁是否完整、有无椎管管壁破损，应选择没有椎体壁及椎管壁破损或破损较轻的一侧进行穿刺。（2)由于每一次穿刺针经横突进入椎体后角度无法调整，反复穿刺调整会增加损伤椎管或骨水泥渗漏的风险，故术前需通过CT测量出穿刺针合理的外倾、头倾角度，争取术中透视中一次性穿刺到位。（3)术前观察正位X线片如果发现患者横突发育位置较低，预计经横突穿刺点在正位X线片上椎弓根投影位于5点或7 点处，建议改用标准双侧椎弓根入路，避免穿刺位置太低导致神经根损伤。（4)术中将球囊放置于椎体中线前1/3处，球囊尽量向棘突对侧扩张，利用调制骨水泥的时间持续放置球囊，可预防复位椎体再次回弹塌陷。（5)因腰5椎体宽大，受双侧骨影响，外展角度受限，经横突一椎弓根单侧穿刺入路的操作较难实施，故采取标准双侧穿刺较为稳妥。(下转第10 58 页）1058一定的不足，诸如仅纳入12 2 例胆总管结石患者，样本量偏小，故还有待后续开展大样本量的随机对照研究，以进一步验证双导丝技术联合胰管支架用于胆总管结石ERCP术中的安全性及有效性。综上所述，双导丝技术联合胰管支架用于胆总管结石ERCP术中有利于提高插管成功率,缩短插管及住院时间，减少PEP的发生。参考文献1陈宏，李涛，刘磊，等.腹腔镜联合经内镜逆行性胰胆管造影术治疗胆总管结石患者的效果及对肝功能的影响 J.贵州医药，2022,46(11):1 7061 707.2刘媛,徐建光,陈大军,等.内镜逆行胰胆管造影术后并发胰腺炎的相关因素分析与对策探讨 J.中国内镜杂志，2 0 2 1,2 7(12):7176.3 AKSHINTALA V S,SPERNA WEILAND C J,BHULLAR FA,et al.Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs,IntravenousFluids,Pancreatic Stents,or Their Combinations for the Preven-tion of Post-endoscopic Retrograde CholangiopancreatographyPancreatitis;A Systematic Review and Network Meta-analysisJ.Lancet Gastroenterol Hepatol,2021,6(9):733742.4曾德辉，曾安祥，池桂林，等.双导丝技术联合经胰管乳头括约肌预切开术在插管困难型ERCP中的应用研究 J.现代消化及介入诊疗,2 0 2 1,2 6(5)：6 17 6 2 0.5高双，张其胜，胡冰.经胰管预切开联合胰管支架置入法在困难内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第9期胆管插管中的应用 J.中华消化内镜杂志，2 0 2 1,38（8)：6 2 8 一632.6 YOUNIS M,PENCOVICH N,EL-ON R,et al.Surgical Treat-ment for Choledocholithiasis Following Repeated Failed Endoscop-ic Retrograde CholangiopancreatographyJ.J Gastrointest Surg,2022,26(6):1 2331 240.7唐尚军，白梅，王于梅，等.双导丝术与早期经胰管乳头括约肌预切开术在困难性胆管插管ERCP中的应用 J.吉林医学,2019,40(10):22072210.8马敏，周中银.经内镜逆行胰胆管造影术后急性胰腺炎与高淀粉酶血症对比观察 J.临床肝胆病杂志,2 0 2 0,36（2)：395398.9张多强，刘明奇，辛国军，等.导丝进入胰管的困难性胆管插管策略在内镜逆行胰胆管造影术中的应用 J.中国内镜杂志，2021,27(11):3135.10李谦益，姚文飞，祁洋，等.胰管支架表面括约肌预切开在ER-CP困难胆管插管中的应用效果 J.肝胆胰外科杂志,2 0 2 2,34(3):129133.11刘昭明，许丙辉，齐双玉，等.不同胰管支架置入时机对双导丝插管ERCP术后胰腺炎及高胰酶血症的影响 J.中国煤炭工业医学杂志，2 0 2 2,2 5（3）：2 512 5512李运红，王云，刘加宁，等.双导丝技术联合胰管支架预防经内镜逆行胰胆管造影术后急性胰腺炎的初步研究 J.中华消化内镜杂志，2 0 2 1,38(9)：7 40 7 43.收稿日期2 0 2 3-0 6-10(上接第10 54 页)综上所述，采用经横突一椎弓根单侧入路和标准双侧椎弓根入路PKP治疗腰椎OVCF具有相似的疗效。对于老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者而言，经横突椎弓根单侧入路PKP具有手术时间短、术中射线使用次数少、骨水泥灌注量低等独特优势，值得采用。参考文献1 LIN X,XIONG D,PENG Y,et al.Epidemiology and Manage-ment of Osteoporosis in the People s Republic of China:CurrentPerspectivesJ.Clin Interv Aging,2015,10:1 0171 033.2VANDER JAGT-WILLEMS H C,VIS M,TULNER C,et al.Mortality and Incident Vertebral Fractures After 3 Years of Fol-low-up Among Geriatric PatientsJ.Osteoporos Int,2013,24:1 7131 719.3 CHANG W,ZHANG X,JIAO N,et al.Unilateral Versus BilateralPercutaneous Kyphoplasty for Osteoporotic Vertebral Compres-sion Fractures:A Meta-analysis J.Medicine(Baltimore),2017,96(17):6 738.4郑博隆，郝定均,闫亮，等.自行研发的可弯曲椎体成形器在椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎压缩骨折中的应用 J.中华创伤骨科杂志，2 0 19,2 1(10)：8 8 18 8 7.5SI L,WINZENBERG T,JIANG Q,et al.Projection of Osteo-porosis-related Fractures and Costs in China:20102050J.Osteoporos Int,2015,26:19291937.6LIEBSCHNER M A,ROSENBERG W S,KEAVENY T M.Ef-fects of Bone Cement Volume and Distribution on Vertebral Stiff-ness After VertebroplastyJ.Spine(Phila Pa 1976),2001,26(14):15471554.7WANG H,HU P,WU D,et al.Age,Gender,Level and Side Dif-ferences in the Anatomical Distinctions of Unilateral PercutaneousKyphoplasty Through the Transverse Process-pedicle ApproachJ.Pain Physician,2019,22(2):9196.8YAN L,HE B,GUO H,et al.The Prospective Self-controlledStudy Ofunilateral Transverse Process-pedicle and BilateralPuncture Techniques in Percutaneous KyphoplastyJ.Osteo-poros Int,2016,27(5):1 8491 855.9盛朝辉，李田珂，王健军，等.单侧与双侧穿刺后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的比较 J.中国矫形外科杂志，2 0 18，26(12):10941097.10】陈柏龄,谢登辉，黎艺强，等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响 J.中国脊柱脊髓杂志，2011,21(2):118121.收稿日期】2 0 2 3-0 7-10