鼻内镜下前颅底重建经验分享：附94例分析.pdf

论著DOI:10.16066/7002.2023.08.005中国耳鼻咽喉头颈外科023年8 月，第30 卷，第8 期496鼻内镜下前颅底重建经验分享：附9 4例分析李厚勇，杨璐，顾瑜蓉，刘全，孙希才，张焕康，李华斌，王德辉复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉头颈外科，上海200031摘要 目的 为介绍鼻内镜下前颅底重建的方法及经验。方法去回顾性分析复旦大学附属眼耳鼻喉科医院2 0 12 年1月2 0 2 1年12 月间行单纯鼻内镜人路前颅底病变切除及重建的患者9 4例，重建时根据前颅底缺损的面积，选择大腿阔筋膜、人工硬膜、带蒂鼻中隔-鼻底黏膜瓣或游离中鼻甲黏膜瓣进行修复。结果9 4例单纯鼻内镜下前颅底肿瘤切除加颅底重建患者中,除1例术后因黏膜瓣移位仍有大量脑脊液鼻漏，于次日再次鼻内镜下重新铺置黏膜瓣，其余患者颅底重建均一次成功；1例术后随访发现脑膜脑膨出。结论鼻内镜下前颅底重建成功的关键在于根据颅底缺损分级选择合适的重建方法及材料，并且要确保修复材料填塞在位。关键词颅底；内窥镜检查；脑脊液鼻漏Anterior skull base reconstruction under endonasal endoscope:Our experience of 94 patientsLI Houyong,YANG Lu,GU Yurong,LIU Quan,SUN Xicai,ZHANG Huankang,LI Huabin,WANG DehuiDepartment of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University,Shanghai,200031,ChinaCorresponding arthor:WANG Dehui(Email:)ABSTRACT OBJECTIVE Introduce the techniques and experience of anterior skull base reconstruction under endonasalendoscope.METHODS Ninety-three patients who underwent simple endonasal endoscopic resection and reconstructionof anterior skull base lesions from January 2012 to December 2021 in Shanghai E&ENT Hospital were retrospective.Duringreconstruction,thigh fascia lata,artificial dura mater,hadad-bassagasteguy flap,and free turbinate mucosal flap were selectedaccording to the area of anterior skull base defect.RESULTS Among these 94 patients,except for one case with a high-flow cerebrospinal fluid leakage due to flap displacement,which required reposition of the flap under endonasal endoscope,theskull base reconstruction of the remaining patients was successful on the first attempt.One patient was found to have meningealprotrusion during follow-up.CONCLUSION The key to the success of anterior skull base reconstruction under endonasalendoscope lies in selecting appropriate reconstruction techniques and materials according to the grade of skull base defects,andensuring that the repair materials are properly placed.KeywordsSkull Base;Endoscopy;Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea近二十年来，随着鼻内镜外科技术的发展及对鼻颅底解剖结构的熟悉，鼻颅底外科取得很大进步，经鼻内镜完成前颅底和硬脑膜内病灶的切除及前颅底重建的手术正在逐步推广。鼻内镜技术应用也由延伸（extended）拓展为扩大鼻内镜径路（expandedendoscopic approach，EEA）手术，EEA的关键在于颅底修复重建。前颅底及硬脑膜内的病灶切除后的颅底组织缺损若不能很好修复，会导致术后脑脊液鼻漏、继发性脑膜炎等严重并发症，增加患者的致残率和致死率。本文总结复旦大学附属眼耳鼻喉科医院王德辉教授团队在2 0 12 年1月2 0 2 1年12 月间单纯鼻内镜下前底病变切第一作者简介及通讯：李厚勇，男，江苏人，医学博士，主任医师，专业方向为鼻颅底疾病的诊治。Email:通信作者：王德辉（Email：w a n g d e h u i e n t s i n a.c o m）除+重建的9 4例患者的手术结果，以期与大家探讨鼻内镜下前颅底重建的方法及相关经验。1 资料与方法1.1临床资料。9 4例单纯鼻内镜下行前颅底肿瘤切除加重建的患者中，男性53例，女性41例，平均年龄51.2 岁。所有患者均无放疗史。本组病例病理类型包括嗅神经母细胞瘤、脑膜瘤、软骨肉瘤、低分化癌、恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌、腺癌等（表1）。1.2手术方法。患者平卧位，气管插管全身麻醉。鼻腔用安尔碘灌洗消毒，后用生理盐水冲洗鼻腔以去除残留安尔碘。用2 0 ml生理盐水加1:10 0 0 肾上腺素4ml浸润的纱条收缩鼻腔黏膜。内镜下开放双侧全组鼻窦并完成Draft额窦开放，同时切除鼻腔鼻窦内肿瘤组织，暴CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECKSURG/August2023,Vol.30,No.8497表1前颅底肿瘤患者病理类型病理类型例（%）嗅神经母细胞瘤24(25.5)软骨肉瘤7(7.4)脑膜瘤6(6.4)低分化癌5(5.3)鳞状细胞癌5(5.3)腺癌5(5.3)恶性黑色素瘤4(4.3)腺样囊性癌4(4.3)脑膜脑膨出4(4.3)骨肉瘤4(4.3)乳头状瘤癌变3(3.2)非角化癌3(3.2)侵袭性脑膜瘤3(3.2)骨瘤2(2.1)梭形细胞肿瘤1(1.1)其他*14(14.9)注：*其他包括：骨血管瘤、畸胎癌肉瘤、肠型腺癌、孤立性纤维瘤、肾细胞样腺癌、多形性腺瘤恶变、间叶源性肿瘤、梭形细胞肿瘤等罕见类型14种各1例露前颅底骨质。若鼻中隔未受肿瘤累及，则作蒂部位于蝶聘孔处的鼻中隔-鼻底黏膜瓣备用。若鼻中隔受累，则省略此步骤。磨除筛顶骨质，将筛顶及鸡冠骨质全部去除，暴露前颅底硬脑膜、距离受累硬脑膜0.5 1.0 cm切开硬脑膜，将肿瘤及受累硬脑膜全部切除，包括侵及颅内之肿瘤，沿硬膜缺损边缘分离硬膜与蛛网膜，以便后续置人修补材料。术中颅底重建：鼻内镜下切除前颅底肿瘤后，以人工硬脑膜或阔筋膜填入硬膜下事先分离好的间隙，外覆阔筋膜，若有鼻中隔-鼻底黏膜瓣，则将此瓣覆盖于前颅底鼻腔侧。并以碘仿纱条填塞压迫鼻中隔-鼻底黏膜瓣，填塞时先将碘仿纱条压迫黏膜瓣各游离缘，最后填塞压迫黏膜瓣中心区，以便于黏膜瓣与周围组织融合生长。术后30 卧位5 7 d，10 d 后抽出碘仿纱条。1.3分分级颅底重建方法。若底缺损面积2 cm，则采用三层修复：将大腿阔筋膜或人工硬脑膜嵌人硬膜下，外覆阔筋膜，加带蒂鼻中隔-鼻底黏膜瓣修复；若颅底缺损面积 2 cm，则采用两层筋膜修复颅底，其中一层筋膜嵌于硬膜下，一层覆盖于硬膜；若有脑脊液鼻漏而无明颅底组显织缺损，或缺损 3 cm?的颅底缺损与用游离皮瓣重建同样的颅底缺损的结果，发现用带血管蒂皮瓣重建后脑脊液鼻漏的发生率明显减低。同时带血管蒂的黏膜瓣可用于颅底复合畸形及再次颅底手术患者的颅底重建，鼻中隔黏膜瓣的应用也缩短了颅底伤口的愈合时间，可以减少鼻内镜下前颅底切除术后鼻腔干痴的形成。但是，对于是否一定用带血管蒂黏膜瓣重建前底，意大利学者Mario等8 有不同观点，他认为鼻内镜下前颅底重建成功与否，与颅底缺损范围的大小无关，而与手术中是否能准确定位颅底缺损的硬脑膜边缘及颅底骨质边缘有关。对于前后径从蝶骨平台至额窦后壁，左右径达两侧眶顶壁的颅底重建，比那些难以确定明确边界的颅底重建要容易。本组病例中，术后脑脊液漏发生比例仅为1.1%，通过总结经验，我们认为前颅底重建成功的关键在于完全暴露硬脑膜缺损边缘，然后将修复筋膜嵌人硬膜下，并超过硬膜边缘1cm左右，这样才有利于避免颅底重建失败。要根据患者不同的病情及颅底缺损特征，选择不同的颅底重建策略，也是颅底重建成功的关键。多种材料可用于颅底重建，常见的有大腿阔筋膜、带蒂的鼻中隔黏膜瓣等，这些自体材料取材方便、组织相容性好、不发生排异反应。在本组病例中，我们根据颅底缺损的情况，采用的重建材料包括大腿阔筋膜、人工硬脑膜、带蒂鼻中隔-鼻底瓣、游离中鼻甲瓣等，同时也选择不同编辑赵黎明（收稿日期：2 0 2 2-0 1-2 8）CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECKSURG/August2023,Vol.30,No.8499的修复方式，均取得良好的效果，这证实根据颅底缺损分级选择颅底重建方式的有效性。本组病例未采用钛网等支撑材料修复前颅底骨质，但有1例患者术后9 个月发生脑膜脑膨出。前颅底重建后，通常需要颅内一定的压力及大脑的重量对移植物进行支撑和固定，因此我们不常规使用术后持续腰椎引流，因为理论上这可能会使颅内压降低导致修复失败9 。同时，不进行腰椎持续引流管还可以使患者尽快恢复活动并缩短住院时间，以及避免腰椎引流管导致的颅内低血压和进行性颅内积气的风险10,1。本组中1例发生术后脑脊液漏的病例为嗅神经母细胞瘤侵及颅内，于鼻内镜下行鼻腔鼻窦肿瘤切除及前颅底切除加颅内肿瘤切除，术后以大腿阔筋膜嵌入硬脑膜下并以带蒂鼻中隔-鼻底黏膜瓣重建前颅底。术后发生较高流量脑脊液漏，于术后第二天手术探查，发现黏膜瓣移位，于额窦后壁偏左侧有较多脑脊液流出，予重取大腿阔筋膜，一层嵌人硬膜下，一层覆于硬膜外，并予鼻中隔-鼻底黏膜瓣重建前颅底，术后恢复好，未再发生脑脊液鼻漏。对于前颅底重建术后仍有较明显脑脊液鼻漏者，建议及早手术探查，再次颅底重建，多数能取得良好效果，不建议将腰穿持续引流作为常规处置。综上所述，鼻内镜下前颅底重建成功的关键在于根据颅底缺损分级选择合适的重建方法及材料，并且要确保修复材料填塞在位。参考文献1Mattox DE,Kennedy DW.Endoscopic management ofcerebrospinal fluid leaks and cephaloceles.Laryngoscope,1990,100(8):857-862.2Kassam A,Snyderman CH,Mintz A,et al.Expanded endonasalapproach:the rostrocaudal axis.Part I.Crista galli to the sellaturcica.Neurosurg Focus,2005,19(1):E3.3 Kassam A,Snyderman CH,Mintz A,et al.Expanded endonasalapproach:the rostrocaudal axis.Part II.Posterior clinoids to theforamen magnum.Neurosurg Focus,2005,19(1):E4.4Kassam AB,Gardner P,Snyderman C,et al.Expanded endonasalapproach:fully endoscopic,completely transnasal approach tothe middle third of the clivus,petrous bone,middle cranial fossa,and infratemporal fossa.Neurosurg Focus,2005,19(1):E6.5El-Sayed IH.Nasal septal flap repair of the skull base.HandbClin Neurol,2020,170:227-232.6 Hadad G,Bassagasteguy L,Carrau RL,et al.A novelreconstructive technique after endoscopic expanded endonasalapproaches:vascular pedicle nasoseptal flap.Laryngoscope,2006,116(10):1882-1886.7Harvey RJ,Parmar P,Sacks R,et al.Endoscopic skull basereconstruction of large dural defects:a systematic review ofpublished evidence.Laryngoscope,2012,122(2):452-459.8 Turri-Zanoni M,Zocchi J,Lambertoni A,et al.Endoscopicendonasal reconstruction of anterior skull base defects:Whatfactors really affect the outcomes?World Neurosurg,2018,116:e436-e443.9 Liu JK,Christiano LD,Patel SK,et al.Surgical nuances forremoval of olfactory groove meningiomas using the endoscopicendonasal transcribriform approach.Neurosurg Focus,201l,30(5):E3.10 Casiano RR,Jassir D.Endoscopic cerebrospinal fluid rhinorrhearepair:is a lumbar drain necessary?Otolaryngol Head NeckSurg,1999,121(6):745-750.1l Germani RM,Vivero R,Herzallah IR,et al.Endoscopicreconstruction of large anterior skull base defects using acellulardermal allograft.Am J Rhinol,2007,21(5):615-618.