高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗.pptx

,#,简要病史,患者张某，男，,63,岁。,患者于,8,年前发现血压升高，当时测血压,145/95mmHg,，无不适感觉故未曾用药。,4,年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压,180/110mmHg,，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者,1,年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。,因,3,天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压,160/100mmHg,，尿常规显示蛋白,(+),血肌酐（,Scr,）,180mol/L,。,2,型糖尿病,5,年，,3,年前曾发生卒中（,CT,证实），遗留左侧下肢无力及麻木感。,体格检查,BP 165/95mmHg,，,HR 70,次,/,分，,R 18,次,/,分，,P 70,次,/,分。,患者,精神、饮食差，贫血貌，,眼睑、双下肢浮肿。,神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大，腹平软，无压通、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢肌力,4,级。,尿常规：,蛋白,+,；,RBC,1-2/HP,；,GLU,+,；,WBC,1-2/HP,24h,尿蛋白定量,3.86g,血,Alb,28 g/L,肾功能：,Scr,180,mol/L,BUN,9.5mmol/L,电解质：血钾,5.0mmol/L,血糖：空腹血糖,9.5mmol/L,，,HbA,1,C 7.6%,血脂：胆固醇,6.01mmol/L,，,LDL 3.6mmol/L,甘油三酯,2.48mmol/L,实验室检查,辅助检查,心电图：左心室高电压,运动平板试验：阳性,胸片：两肺纹理增多,颈动脉,B,超：左颈动脉粥样斑块形成,心超：左心室肥厚，收缩功能正常，舒张功能减退,眼底检查：轻度白内障，视网膜有新生血管,诊断及依据,高血压病,血压,165/95mmHg(,治疗下,),危险分层：极高危组,A.,心血管病危险因素：,年龄（男性,55,岁）、糖尿病,总胆固醇,6.01mmol/L,B.,靶器官损伤：,蛋白尿、肌酐升高，,LVH,，颈动脉,AS,C.,并存的临床情况：,脑梗死、肾功能不全,诊断及依据,2,型糖尿病,糖尿病史,5,年,空腹血糖：,9.52mmol/L,，,HbAc1 7.6%,糖尿病肾病,(,24h,尿蛋白定量,3.86g,视网膜有新生血管,),CKD II,期,eGFR 31.6ml/min(MDRD),陈旧性脑梗死,6,年前因“脑卒中”入院，遗留左侧下肢无力伴麻木,查体左下肢肌力,4,级,临床诊断,高血压，,3,级，极高危组,2,型糖尿病,糖尿病肾病,慢性肾功能衰竭，肾功能不全失代偿期,整体治疗策略,评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、,PTH,等指标,优质低蛋白饮食,利尿消肿：严格低盐（,2-3g,）,+,袢利尿剂,控制血压：,ACEI/ARB,、,CCB,等,控制血糖：糖尿病饮食,+Insulin,控制血脂：,statins,预防心血管事件：阿司匹林,随访与监测,？,选择最佳降压治疗方案,血压与慢性肾病进展之间的关系,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,R=0.69;P0.05,130/85,140/90,GFR,下降,(mL/min/year),平均动脉压,MAP(mm Hg),Bakris GL.,Diabetes Res,1998;39(suppl):S35-42.,未治疗的,高血压,HOT Study,：高血压患者伴与不伴糖尿病心血管事件的发生率,Hansson L,Lancet.1998;351:1755-1762.,降压达标,2005,年中国高血压防治指南：,一般高血压患者,140/90 mmHg,糖尿病或肾病患者,130/80 mmHg,，如其尿蛋白排泄量达到,1g/24,小时，血压控制则应低于,125/75mmHg,老年患者：,SBP150mmHg,，如能耐受可以进一步降低，,80,岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估,既往的降压治疗,4,年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压,180/110mmHg,，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者,1,年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。,因,3,天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压,160/100mmHg,联合治疗与单药治疗,J Clin Hypertens.2005;7:641-646,有效率,:,与基线相比收缩压下降幅度,10%,联合治疗血压达标率,(SBP140mmHg),为,65.1%,，优于氨氯地平或洛汀新,单药治疗,(28%,和,33%),。,P0.0001,当收缩压高出目标值,20mmHg,，或者舒张压高出目标值,10mmHg,时，应当考虑起始用两种药物治疗,糖尿病,/,慢性肾病患者的降压治疗，,推荐两种或两种以上降压药物联用,Chobanian A,et al.JAMA 2003;289:2560-72,目标血压,130/80mmHg,JNC-7,指南,ACCOMPLISH:,试验设计,Jamerson KA et al.,Am J Hypertens,.2003;16(part2)193A,*,阻滞剂,;a,阻滞剂,;,可乐定,;(,袢利尿剂,).,14,天,第,1,天,1,月,2,月,5,年,筛选,贝那普利,20 mg+,氨氯地平,5 mg,随机分组,贝那普利,40 mg+HCTZ 12.5 mg,贝那普利,40 mg+HCTZ 25 mg,自由,加药,*,3,月,自由,加药,*,贝那普利,40 mg+,氨氯地平,5 mg,贝那普利,40 mg,+,氨氯地平,10,贝那普利,20 mg+HCTZ 12.5 mg,滴定至血压,BP140/90 mmHg;130/80 mmHg,（糖尿病或肾病患者）,强制性滴定,mm Hg,月,57315387520649994804428525201045,57095377515449804831428625941075,患者,ACEI/HCTZ,N=5733,ACEI,/,CCB,N=5713,*,平均值为,30,个月随访时数据,129.3 mmHg,130mmHg,血压差,0.7 mmHg p0.05*,DBP:71.1,DBP:72.8,Presented by Jamerson KA on Mar 31,2008,at ACC,Chicago,ACCOMPLISH,：,收缩压随时间变化,基线控制率,37.2,37.9,ACCOMPLISH:,血压控制率高达,75%,ACEI/HCTZ,N=57,62,控制率,(%),ACEI,/CCB,N=57,44,10,20,30,40,50,60,70,80,90,7,2,.,4,75.4,P0.001,控制定义为血压,140/90 mmHg,Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428,2,型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系,U-Prot：尿白蛋白浓度,Miettinen H et al.Stroke.1996;27:20332039.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中风,冠心病,P,0.001,发生率,(%),CV,生存曲线,月,A,B,C,Overall:,P,0.001,0,10,20,30,40,A:U-Prot 300 mg/L,贝那普利,治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究,(ESBARI),Hou,FF,Zhang,X,Zhang,GH,et al.,N Engl J Med,2006;354:131-40,贝那普利使主要终点显著减少,43%,减少,43%P=0.005,贝那普利使蛋白尿下降,52%,于安慰剂比有显著差异,（,P 0.001,）,52%,最佳抗,蛋白尿剂量的,RAS,抑制剂的肾保护作用,Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses of RASI(ROAD Study),Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889,ROAD Study:,主要终点分析,Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889,减少,51%,P=0.028,ROAD Study:,次要终点分析,Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889,ROAD Study:,结论,*,ACEI,和,ARB,对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的,CKD,患者的肾脏保护作用相仿,*,第一个,RCT,研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加,RASI,剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改善肾脏预后硬终点,最适抗蛋白尿剂量的,ACEI,和,ARB,在,2,4,期,CKD,患者耐受性良好,Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889,AASK,研究,-,比较雷米普利，美托洛尔和氨氯地平,对于,1094,例非洲裔,高血压肾病患者肾脏终点的疗效,随机双盲,雷米普利组：,每天,2.5-10mg,美托洛尔组：,每天,50-200mg,络活喜组：,每天,5-10mg,Agodoa et al,JAMA.2001;285:2719-2728,BENEDICT,研究：,两组血压控制没有差别,P.Ruggenenti,N Engl J Med 2004;351:1941-51.,BENEDICT,研究,：,ACEI,显著减少新发微量白蛋白尿,群多普利,301 254 237 224 207 198 188 149 104,安慰剂,300 229 214 203 187 176 164 136 89,安慰剂,ACEI,15,10,5,0,0 6 12 18 24 30 36 42 48,随访（月）,微白蛋白尿患者比例,（）,群多普利,(2mg/day):n=301,维拉帕米,(240mg/day):n=303,T+V(2mg/d+180mg/d):n=300,安慰剂,:n=300,Primary measure of efficacy:time to the onset of persistent microalbuminuria,P.Ruggenenti,N Engl J Med 2004;351:1941-51,BENEDICT,研究,：,CCB,不能减少新发微量白蛋白尿,维拉帕米,303 234 230 202 189 181 174 134 98,安慰剂,300 229 214 203 187 176 164 136 89,安慰剂,CCB,15,10,5,0,0 6 12 18 24 30 36 42 48,微白蛋白尿患者比例,（）,（月）,P,=0.54,P.Ruggenenti,N Engl J Med 2004;351:1941-51,ACEI,全面干预心血管和肾脏病事件链,危险因素,高血压,糖尿病,血脂异常,动脉粥样硬化,血栓,/,心血管,疾病进展,),心梗,中风,肾功能不全,),靶器官损害,死亡,氧化和机械应急,/,炎症,早期组织功能失调,病理性重构,终末期器官衰竭,(CHF,终末期肾病,),Victor J.Dzau et al.The Cardiovascular Disease Continuum,Validated:Clinical,Evidence of Improved,Patient Outcomes Part I:Pathophysiology and Clinical Trial Evidence.Circulation.,2006;114:2850-2870.),ALLHAT,ANBP2,INVEST,BENEDICT,HOPEMicro-HOPE,EUROPA,PEACE,QUIET,GISSI-3,ISIS-4,AIPRI,ESBARI,REIN,AASK,AIRE,SAVE,SOLVD,TRACE,CONSENSUS,对,CKD,患者的降压药物,应首选,ACEI,或,ARB,如不能有效控制血压,第二步应为,增加,ACEI,或,ARB,的剂量,如仍不能有效控制血压则加用利尿剂,以后依次加用非二氢吡啶类,CCB,和二氢吡啶类,CCB,K/DOQI,慢性肾病患者高血压临床治疗指南,指南,7:,药物治疗,:CKD,患者抗高血压药物的应用,有肾病的高血压患者降压初始治疗,首选,ACEI,或,ARB,醛固酮拮抗剂,强制性适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,JAMA,2003;289:2560-72.,JNC7,治疗建议,所有高血压糖尿病患者的治疗方案中均应含有血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),或血管紧张素,受体阻滞剂,(ARB),。若其中一种不能耐受，应换用另一种,为使血压达标，必要时联用其他可减少糖尿病患者,CVD,事件的药物,(,-,受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂,),Circulation,2007;115:114-126,一些相对小型的临床试验提示,ACEI,对,CVD,临床终点的益处优于二氢吡啶类,CCB,而且，目前有许多但并非所有相关的临床研究提示,ACEI,及,ARB,对糖尿病肾病的保护及延缓肾病发展进程不仅仅来源于血压下降,如果出现微量蛋白尿，即使血压在正常高值水平，应该立即开始降压治疗,RAS,抑制剂具有明确的降蛋白尿作用，应作为首选,因此，目前的指南建议，对于高血压合并糖尿病或肾脏疾病的患者，,ACEI,是首选的治疗方案,治疗建议,Circulation,2007;115:114-126,治疗建议,对于已存在心血管疾病或糖尿病患者，同时应考虑他汀治疗以控制血脂水平,LDL 4.5 mmol/L(175 mg/dL),，胆固醇,2.5 mmol/L(100 mg/dL),，或更低,有效的控制血糖对于高血压和糖尿病患者是非常重要的，对于这些患者，通过饮食控制及降糖药治疗，应使其空腹血糖,6 mmol/L(108 mg/dl),，糖化血红蛋白,6.5%,ACEI+ARB,联合应用,糖尿病或非糖尿病肾病：,ACEI,联合,ARB,，以更好的降低蛋白尿水平，改善肾脏预后,（,CALM,，,COOPERATE,）,高危心血管病患者：,ACEI+ARB,联合应用，低血压、肾功能损害、高血钾的发生率显著高于单独使用,ACEI,或,ARB,（,ONTARGET,）,慢性心衰患者：,ACEI+ARB,联合应用比单用更好,（,Val-HeFT,，,CHARM Added,）,谢谢,