HEART评分在急诊室胸痛患者中应用的进展.pdf

中国科技期刊数据库 医药 168 HEART 评分在急诊室胸痛患者中应用的进展 杨贤位 桂平市人民医院，广西 桂平 537200 摘要：摘要：据急诊调查与统计可知，胸痛是大部分患者进入急诊科的原因和症状，诱发胸痛的因素众多，部分患者病情复杂，此时对胸痛情况的评估、分析将影响急诊科作出的危险分层与抢救方案，最终影响急诊抢救的结果。绝大部分胸痛均与急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）相关，疾病进展与变化速度较快，需要急诊人员快速做出决断并实施救治。HEART 评分是当前急诊室常用的胸痛评估与危险分级工具，其能够帮助急诊人员做出准确的病情评估，实现高效分诊，快速制定有效的抢救策略。当前可用于急诊室胸痛评估的工具较多，除了HEART 评分之外还有 TIMI、GRACE 评分等，本文主要介绍 HEART 评分的构成与危险分级情况，对 HEART 评分在急诊室胸痛中的应用研究现状进行调查与综述，为 HEART 评分的进一步改良和临床应用提供依据。关键词：关键词：HEART 评分；急诊室；胸痛患者；应用进展 中图分类号：中图分类号：R459.7 0 引言 胸痛是急性症状，可能因多种因素导致，发作后患者会出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，需立即进入急诊室救治。虽然急诊患者的病因各不相同，但胸痛却是大部分急诊患者共同存在的症状。胸痛主要由ACS 导致，ACS 可分为 ST 段抬高型急性心肌梗死与非ST 段抬高型急性心肌梗死，分型确认之后即可采取对应的救治措施，提高救治成功率，解除患者风险1。然而在实际诊疗中，80%以上的急诊胸痛患者并无显著ACS 表现，这就意味着胸痛疾病类型与危险分级难度增加，短期内很难制定出对应的、完善的诊疗方案。目前来看，急诊人员逐渐重视急诊室胸痛患者的评估与诊断工作，但受到诊断工具的影响常常出现过度诊断或推迟治疗的情况，不仅会耽误抢救时机还会增加医院医疗负担与医疗消耗2。HEART 评分最早由学者Backus 设计并应用，在急诊室胸痛评估与危险分级中取得了突出的成果，提高了胸痛症状的辨识与诊断率，可帮助急诊人员快速分诊，作出准确的治疗决策，提高了医疗资源利用率与救治成功率3。1 HEART 评分构成与危险分层 1.1 评分构成 HEART 评分系统共有 5 项指标，包括病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白，以上病史指标根据可疑程度分别赋值 0、1、2，代表低度可疑、中度可疑与高度可疑；根据心电图表现赋值 0、1、2，代表正常状态、非特异性复极异常、ST 段压低；根据年龄赋值 0、1、2，代表低于 45 岁、4565 岁、高于 65 岁；根据危险因素数量赋值 0、1、2，代表无风险、12 个危险因素、3 个及以上危险因素；根据肌钙蛋白赋值 0、1、2，代表高于标准值、达到标准值的 12 倍、大于 2 倍标准值。5 个指标评估并计算后得到风险总评分，用于评估患者胸痛情况4。以上肌钙蛋白可使用器罗氏cobash232 检测得到准确结果，诸如此的各项量化指标在评估中的准确性、敏感度与参考性更强，可作为成熟的评估工具应用于急诊分诊与临床诊疗中。1.2 危险分层 根据以上总评分可以进行急诊胸痛患者危险分级，其中 03 分代表低危，发生心脏不良事件（MACE）的概率为 02.5%，待患者情况稳定后可允许离院，无需特别救治；46 分代表中危，MACE 发生率达到 12 0166，需住院完善相关检查并给予对应治疗；7 分以上代表高危，MACE 发生率高达 500650，该情况需给予紧急干预与治疗5。1.3 HEART 评分的其他优势 HEART 评分作为一项准确、快速的胸痛评分系统，其能够极大节约患者分诊评估与急诊留观的时间，同时减少这期间产生的医疗消耗，对患者治疗、医院运营具有重要意义。很多非 ACS 患者除胸痛外的症状并不明显，临床诊断难度较大，患者需接受多项检查逐中国科技期刊数据库 医药 169 一排除疾病，如多巴酚丁胺负荷试验、冠状动脉 CT 检查等，只要检查项目未得到预期效果就还需开展下一项检查，这就会延长患者急诊留观的时间，也会延长其救治的时长。从医疗资源角度来看，以上很多检查项目需得到结果后排除，但期间会消耗大量医疗资源，部分检查项目甚至会导致患者的辐射损伤、肾损害等健康风险。HEART 评分以其准确性、灵敏性、可靠性特征应用于胸痛急诊分诊中，能够在极短的时间内完成诊断，展示患者胸痛评级与具体情况，减少医疗消耗与等待时间。与其他胸痛评估与分诊模式相比，HEART 评分系统操作简单，对急诊护士技术要求较低，容易掌握和应用，出错率较低。目前急诊室胸痛评估大致分为两类，即急性心肌梗死与心肌缺血。急性心肌梗死症状更加明显，易于评估，但心肌缺血则需要开展危险分层评估。其他评分系统如 TIMI、GRACE 评分等在临床实践中的功能并不完善，其中 GRACE 评分计算复杂，操作过程需使用计算器，导致评分时间增长。TIMI 评分的前提是获取患者既往冠状动脉狭窄参数，因此无法在未开展冠状动脉造影的患者身上使用，与急诊分诊评估要求不相符。2 HEART评分在急诊室胸痛患者诊疗中的应用进展 2.1 现有 HEART 评分应用进展 从 HEART 评分出现后就被广泛应用于急诊室胸痛评估中，国内外均有相关实验与研究。马春朋6等曾针对急诊中心胸痛患者开展评估研究，探究 HEART 评分在疑诊 ACS 胸痛患者院前诊断与分类中的作用。结果显示 HEART 评分可用于冠心病导致的胸痛急诊患者院前评估与分诊，有效提高了急诊分级的效率与准确性，降低了疾病漏诊率。在此基础上，王咏春7增加了高敏肌钙蛋白、超敏 C 反应蛋白的检测，改良后的 HEART评分显示出更好的应用效果，实现了全面风险分层，排除了无 ST 段抬高胸痛患者的心肌梗死现象。另有长期回归性分析显示，HEART 风险分级结果中的低风险患者均未转诊，说明在疑似 ACS 患者院前诊断中，HEART评分危险分级参考性较高，能够避免低风险患者住院，降低患者医疗成本与医院的医疗损耗8。董雪飞9等选取了多家医院急诊中心开展长期实验，对比常规急诊评估以及联用 HEART 评分方案的不同效果，其中常规急诊评估工具包括 GRACE 评分与 TIMI 评分。结果显示，HEART 评分在预测胸痛患者 6 周内是否发生 MACE事件以及鉴别低危群体方面显示出明显的应用优势，评估与分级结果更加准确，具有较高的可参考性。赵贵林10等同样采取 HEART 评分对急诊胸痛患者进行评估，并对 cTnI/T 检测时间与重复检测时机进行深入分析，结果显示急诊胸痛患者在 3h 测得的肌钙蛋白值中趋于稳定，说明 HEART 评分在急诊分诊与危险分级中的应用更加可靠、安全，可推广应用。另有学者对本院 400 例急诊胸痛患者开展 HEART 评分实验，结果显示，HEART 评分可极大缩短急诊评估与分诊的时间，且出具精准的量化指标协助医师评估病情危险程度并完成分层诊断，有效提升了治疗措施的针对性和有效性。但传统 HEART 评分在应用中也存在一定的限制，如不典型胸痛情况就很难通过HEART评分评估，对此，学者在传统 HEART 评分基础上增加了多项指标，构建了改良HEART评分体系，有效提升了检测评估的价值，保障了危险分层与诊断的准确度。2.2 改良 HEART 评分应用进展 在 HEART 评分的急诊应用实践中，人们发现了更加细微的问题，如不同疾病进展、不同评估时机、胸痛 MACE 事件预测等方面的影响和应用。对此各学者联系临床实验结果对HEART评分细则进行了调整与改进，得到了诸多改良版 HEART 评分。朱鋆11等曾开展了关于改良 HEART 评分应用于急诊胸痛患者分诊的前瞻性试验，结果显示改良 HEART 评分对于早期筛选低风险ACS 患者的成果更加显著。还有学者开展了更加广泛、多样本的前瞻性试验，充分考虑患者胸痛 1h 后的hs-cTnI/T，后将其作为评分改良的依据之一。试验结果显示，经改良后的 HEART 评分分诊效率更高，能够帮助急诊人员快速决策，提升分诊的合理性，保障患者生命健康的同时改善过度诊断和治疗现象，降低不良事件风险12。张从艳13等联合心肌梗死三项指标对急性胸痛患者心血管不良事件预测结果进行实验分析，其中增加了 cTnI/T 以及心肌梗死三项指标，结果提示改良 HEART 评分预测 MACE 事件结果与 30d 随访结果相似，且能够准确筛选出低危患者。王作良14等根据急诊评估调查在原本的HEART评分中增加了性别、2 h ECG 和 cTnI/T 再测定三项指标，建立了 HEARTS3评分机制。结果显示改良 HEART 评分体系的效能更加中国科技期刊数据库 医药 170 显著，危险分级更加准确，可作为早期分诊的依据。3 HEART 评分的应用局限性 3.1 主观性问题 根据上文介绍可知，目前使用的 HEART 评分中的5 项指标存在一定的主观性倾向，比如病史项目中相关病史经历与资料的获取大多通过患者及其家属的回忆，这样一来评估依据就会受到回忆可靠性、叙述准确性以及急诊人员理解能力等因素的影响，最终得到的评分可能会存在较大差异15。ECG 的判读则受到急诊人员专业能力的影响，因此也存在较大的主观倾向16。因此建议在之后的研究与应用中改善病史与 ECG 指标，提升指标的客观度与标准性，或者增加更多客观指标，这样才能够提升 HEART 评分的准确度。3.2 存在漏诊风险 经过对各国急诊胸痛评估与危险分层方法的调查可知，目前美国、欧洲的推荐工具主要为 GRACE 评分与 TIMI 评分，但从急诊实际情况来看，GRACE 评分结果准确但项目繁多导致评估时间增加、救治时机延后，会在一定程度上加重病情，耽误治疗17。我国则主要使用 TIMI 评分进行胸痛患者不良事件、院内死亡率的预测，但其在急诊危险分层方面的应用价值不及GRACE 评分。尽管国内外已经有大量有关 HEART 评分急诊胸痛分诊应用的研究，但始终缺乏对长期不良事件的预测研究，比如再次血运重建、再入院率等18。再加上急诊方面将快速分诊重要性排在诊断准确性之后，大部分学者担忧HEART评分快速分级的漏诊现象，因此 HEART 评分一直未被纳入急诊评估的相关指南文件中。4 总结与展望 综上所述，胸痛是急诊患者常见的临床症状，大多为 ACS 疾病表现，具有较高的风险，需尽快进行危险分级与评估，采取对应的急救措施。HEART 评分可用于急诊胸痛患者的病情评估与危险分级，通过对相关研究的调查可知，HEART 评分在快速筛选疑诊 ACS 低风险患者方面显示出重要的应用价值，这样就能够避免过度诊断与过度医疗，提升了医疗资源利用率，优化了医疗资源配置，同时也减轻了患者的经济负担19。目前 HEART 评分在实际应用中还存在指标主观性强、漏诊风险高等问题，临床学者应当从 HEART 评分改善入手，增加更多客观指标，提升诊断准确性，协助急诊工作人员完成胸痛患者的评估与危险分级。参考文献 1梁博文,刘文德,高伟龙.HEART 评分联合 D-D、cTnI比值在致命性胸痛病因鉴别中的应用研究J.医学理论与实践,2022,35(19):3354-3356.2米拉依卡斯木.HEART 与 GRACE 评分对急性冠脉综合征患者危险分层的对比研究D.乌鲁木齐:新疆医科大学,2019.3冉雪,樊落,马晓艳,王佳明,成对霞,杨志广.基于HEART 评分急性非创伤性胸痛患者分诊工具的构建J.护理学报,2022,29(13):12-16.4郑志远,张从艳,郑志霞.血清 IMA、miR-1 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