ICU医护人员ARDS肺保护通气策略依从性的现状调查.pdf

论著中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年6 月第30 卷第3期ChinJTCMWMCritCare，Ju n e2023,Vol.30,No.3267ICU医护人员ARDS肺保护通气策略依从性的现状调查陈小潍！史加海！徐梦瑶许惠芬3董洪利2翟怀香4李晶2王小丹6顾晓成7陆相君8吴春娟”1南通大学，江苏南通2 2 6 0 0 1；南通大学附属南通妇幼保健院，江苏南通2 2 6 0 0 7；3南通大学附属医院ICU，江苏南通2 2 6 0 0 6；4连云港市第一人民医院ICU，江苏连云港2 2 2 0 0 1；徐州矿务集团总医院ICU，江苏徐州221000；南通市第二人民医院ICU，江苏南通2 2 6 0 0 2；7 镇江市第一人民医院ICU，江苏镇江2 12 0 0 2；8南通市第六人民医院ICU，江苏南通2 2 6 0 0 2；泰兴市人民医院ICU，江苏泰州2 2 540 0通信作者：史加海，Email：s j h n t u.e d u.c n【摘要】目的通过调查分析重症监护病房（ICU）医护人员对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺保护通气策略（LPVS）应用的依从性，以改进临床ARDSLPVS的规范实施。方法回顾性调查2 0 2 1年1月至2 0 2 2 年12月入住江苏省内8 家医院ICU进行有创机械通气ARDS患者的临床资料，通过自制的ARDSLPVS实施监测量表，收集患者性别、年龄、身高、理想体质量（IBW）,以及机械通气6 h的呼吸机参数【模式、潮气量（VT）、呼气末正压（PEEP）吸人氧浓度（FiO,）等相关指标。根据ARDS患者机械通气是否按照目标VT6mL/kg（IBW），以及PEEP设置水平是否符合ARDS临床研究网络（ARDSnet）推荐FiO,-PEEP对应量表作为评价ARDSLPVS的标准，评估不同级别医院ICU医护人员对ARDSLPVS临床实施的依从性。结果纳入调查的357 例ARDS机械通气患者中，VT设置均值为（6.17 土1.0 2）mL/kg，其中2 0 4例患者按照VT6mL/kg（IBW）设置，依从性为57.14%；三级医院VT设置低于二级医院（mL/kg：6.0 6 1.0 5比6.330.9 7，P0.05），三级医院VT设置的依从性较二级医院更好【6 1.8 4%（12 8/2 0 7）比50.6 7%（7 6/150），P0.05】。PEEP设置区间在3 16 cmH,0（1c mH,0 0.0 9 8 k Pa）PEEP均值为（6.52 2.53）cmH,0，其中19 9 例患者的PEEP设置符合ARDSnet推荐的FiO2-PEEP对应量表，依从性占比为55.7 4%；三级医院PEEP设置高于二级医院（cmH,0：6.9 5土2.13比5.942.91，P 0.0 5）；三级医院PEEP设置的依从性高于二级医院【6 7.6 3%（140/2 0 7）比39.33%（59/150），P0.05）。更为明显的是，在PEEP设置 5cmH,0的38 例患者中，二级医院占9 4.7 4%（36 例）,其PEEP设置的不规范程度远高于三级医院【6 0.6 7%（9 1/150）比32.37%（6 7/2 0 7），P0.05】。结论小潮气量（LVT）及合适PEEP的设置是规范实施ARDSLPVS的基础，是预防和减少呼吸机相关肺损伤（VILI）的关键。但从本次调查的情况来看，临床依从性并不乐观，尤其是二级医院在ARDS LPVS临床实施中与三级医院相比存在较大的差距。因此，需要重视ICU医护人员ARDSLPVS的治疗理念，提高整体认知水平，建议采取医护一体化的联合管理模式，建立相应的督查机制，以提高ICU医护人员ARDSLPVS的依从性。【关键词】急性呼吸窘迫综合征；肺保护通气策略；依从性；小潮气量；呼气末正压基金项目：江苏省南通市科技计划项目（MSZ20081）D01:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.03.003The investigation on the compliance of intensive care unit medical staff with acute respiratory distresssyndrome lung protective ventilation strategyChen Xiaowei,Shi Jiahai,Xu Mengyao,Xu Huifen,Dong Hongli,Zhai Huaixiang,Li Jing,Wang Xiaodan,Gu Xiaocheng,Lu Xiangjun,Wu ChunjuanNantong University,Nantong 226001,Jiangsu,China,Affiliated Maternity&Child Health Care Hospital of NantongUniversity,Nantong 226007,Jiangsu,China,Department of Intensive Care Unit,Afiliated Hospital of Nantong.University,Nantong 226006,Jiangsu,China,“Department of Intensive Care Unit,the First Peoples Hospital ofLianyungang,Lianyungang 222001,Jiangsu,China;Department of Intensive Care Unit,Xuzhou Mining Group GeneralHospital,Xuzhou 221000,Jiangsu,China;Department of Intensive Care Unit,the Second Peoples Hospital of Nantong,Nantong 226002,Jiangsu,China,Department of Intensive Care Unit,Zhenjiang First Peoples Hospital,Zhenjiang212002,Jiangsu,China,Department of Intensive Care Unit,the Sixth Peoples Hospital of Nantong,Nantong 226002,Jiangsu,China,Department of Intensive Care Unit,Taixing Peoples Hospital,Taizhou 225400,Jiangsu,ChinaCAbstract)Objective To investigate and analyze the compliance of intensive care unit(ICU)medicalstaff with acute respiratory distress syndrome(ARDS)lung protective ventilation strategy(LPVS),and improve thestandardized implementation of ARDS LPVS in clinical practice.Methods The clinical data of ARDS patientswith invasive mechanical ventilation admitted to ICU from 8 hospitals in Jiangsu Province was retrospectivly survey.Gender,age,height,ideal body weight(IBW),and 6-hour mechanical ventilation mode,tidal volume(VT),positive end-expiratory pressure(PEEP),fraction of inspired oxygen(FiO2)were collected by a self-made ARDS LPVS monitoringtable.According to whether the mechanical ventilation of ARDS patients is based on the target VT6 mL/kg(IBW),中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年6 月第30 卷第3期ChinJTCMWMCritCare，Ju n e2023,Vol.30,No.3268and whether the level of PEEP was in line with the FiO2-PEEP corresponding scale recommended by ARDS ClinicalResearch Network(ARDSnet)as the standard for evaluating ARDS LPVS,to evaluate the compliance of ICU medicalstaff with the clinical implementation of ARDS LPVS in different levels of hospitals.Results Among 357 ARDSmechanical ventilation patients included,mean VT setting was(6.17 1.02)mL/kg,of which 204 patients were set withVT6 mL/kg(IBW),with compliance of 57.14%.The VT setting was lower in tertiary hospitals than that in secondaryhospitals(mL/kg:6.06 1.05 vs.6.33 0.97,P 0.05),and the compliance of VT setting in tertiary hospitals was betterthan that in secondary hospitals 61.84%(128/207)vs.50.67%(76/150),P 0.05.The PEEP setting ranged from3-16 cmH,0(1 cmH,00.098 kPa),and the mean value was(6.522.53)cmH,0.The PEEP settings of 199 patientscomplied with the FiO,-PEEP scale recommended by ARDSnet,and the corresponding compliance rate was55.74%.The PEEP setting was higher in tertiary hospitals than that in secondary hospitals(cmH,0:6.952.13vs.5.942.91,P 0.05).The compliance of PEEP setting was better in tertiary hospitals than that in secondaryhospitals 67.63%(140/207)vs.39.33%(59/150),P 0.05.It is worth noting that the PEEP settings of 38 patientswere 5 cmH0,of which 36 patients were found in secondary hospitals(94.74%).The non-standard level of PEEPsettings in secondary hospitals was much higher than that that in tertiary hospitals 60.67%(91/150)vs.32.37%(67/207),P0.05).Conclusions Low VT(LVT)and appropriate PEEP settings were the basis for the standardizedimplementation of ARDS LPVS,and the key to prevent and reduce ventilator-induced lung injury(VILI).However,this study indicated that clinical compliance is not optimistic,especially there was a significant gap in the clinicalimplementation of ARDS LPVS between secondary and tertiary hospitals.Therefore,it is necessary to pay attentionto the treatment concept of ARDS LPVS for ICU medical staff,and improve the overall cognitive level.A jointmanagement model of medical and nursing integration,and corresponding supervision mechanisms were needed toimprove the compliance of ICU medical staff with ARDS LPVS.Key words Acute respiratory distress syndrome;Lung protective ventilation strategy;Compliance;Lowtidal volume;Positive end-expiratorypressureFund program:Nantong Science and Technology Plan Project,Jiangsu Province(MSZ20081)D0I:10.3969/j9691.2023.03.003急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，A R D S)因其临床发生率高、病死率高,成为重症患者救治的焦点问题 1。机械通气是治疗ARDS的基本手段，肺保护通气策略（lungprotectiveventilationstrategy，LPVS）是针对ARDS呼吸机相关肺损伤（ventilation-induced lung injury，VILI）而提出的保护性措施，ARDS患者应使用小潮气量low tidal volume(LVT)6 mL/kg理想体质量(idealbodyweight，IBW)】且控制平台压 30 cmH,0(1cemH,00.098kPa】的LPvs2。目前临床实践中设置LVT、配合合理的呼气末正压（positive end-expiratorypressure，PEEP）是ARDS机械通气LPVS的主要内容 3-4。规范的ARDSLPVS是防治VILI的关键,对ARDS的救治有重要意义。这方面的研究也是近年来临床关注的焦点。基于此，本研究通过调查重症监护病房（intensive care unit，ICU）医护人员对ARDSLPVS应用的依从性，为临床ARDSLPVS的规范实施提供参考。1资料与方法1.1研究对象：回顾性调查江苏省内8 家医院（南通大学附属南通妇幼保健院、南通大学附属医院、连云港市第一人民医院、徐州矿务集团总医院、南通市第二人民医院、镇江市第一人民医院、南通市第六人民医院、泰兴市人民医院）2 0 2 1年1月至2022年12 月入住ICU进行有创机械通气的357 例ARDS患者的临床资料。1.1.1纳人标准：ARDS诊断符合2 0 12 年柏林标准；有创机械通气治疗2 4h。1.1.2排除标准：合并肺栓塞、肺性脑病以及肺源性心脏病等其他严重疾病；有明确的心力衰竭及心功能不全病史等。1.1.3伦理学：本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理委员会批准（审批号：Y2019057),对患者进行的治疗和检测均获得患者或家属的知情同意。1.2石研究方法：通过自制的ARDSLPVS实施监测量表，收集患者性别、年龄、身高、IBW、机械通气6h的呼吸机参数【包括模式、潮气量（tidalvolume，VT)、PEEP、吸氧浓度（fractionalof inspiredoxygen，FiO,）】等相关指标。根据ARDS患者机械通气是否按目标VT6mL/kg（IBW）,以及PEEP设置水平是否符合ARDS临床研究网络（ARDSClinicalTrialNetworks，A R D Sn e t）推荐FiO2-PEEP对应量表 5 作为评价ARDSLPVS的标准，分析评估ICU医护人员对ARDSLPVS临床实施的依从性。1.3调查方法：实施前成立课题小组，选定3名调查员。在资料收集前由课题组组长对调查员进行判断标准及要求培训,并在科室进行现场考核，目的是达到判断标准一致。监测数据为机械通气6 h的参数，如实记入表格。IBW按照以下公式 6 进行计算：男性IBW（k g）=50.0+0.9 1【身高（cm）一152.4,女性IBW（k g）=45.5+0.9 1【身高（cm）一152.4】。单个参数依从性=（单个参数依从例次/单中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年6 月第30 卷第3期ChinJTCMWMCritCare，Ju n e2023,Vol.30,No.3269个参数总监测例次）10 0%。本次调查共纳入361例患者，有效资料357 例。1.4统计学方法：运用Epidata3.1录人监测表信息数据，将数据导人SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布以均数土标准差（土s)表示，采用t检验；计数资料以例（频数或百分比)表示，采用检验。以双侧P0.05)。表1不同级别医院调查对象基线资料的比较例数性别（例）年龄身高IBW医院级别（例）男性女性(岁，x土s）(cm,x土s)(kg,x土s)三级医院2071416666.0 16.1167.89 7.9367.77 12.51二级医院1501123873.8 13.4168.95 5.7866.33 11.452.2不同级别医院VT和PEEP设置情况及依从性比较：VT设置均值为（6.17 1.0 2）mL/kg，其中按照目标VT6mL/kg(IBW）设置的患者2 0 4例，依从性为57.14%；PEEP设置区间在3 16 cmH,0(1 cmH,00.098 kPa),平均(6.52 2.53)cmH,0,其中符合ARDSnet推荐的FiO,-PEEP对应量表19 9 例，依从性为55.7 4%。二级医院和三级医院VT、PEEP设置情况比较差异均有统计学意义【VT（mL/k g）：6.330.97比6.0 6 1.0 5,PEEP(cmH,0):5.942.91比6.9 52.13，均P0.05，三级医院VT和PEEP设置的依从性较二级医院更好【6 1.8 4%（12 8/2 0 7）比50.6 7%（7 6/150）和6 7.6 3%（140/2 0 7）比39.33%(59/150),均 P0.05。2.3不同级别医院FiO2-PEEP设置情况比较（表2）：调查的357 例ARDS患者中，PEEP设置5cmH,0者38 例，其中二级医院占9 4.7 4%（36/38），二级医院PEEP设置的不规范比例明显高于三级医院(P0.05)。表2不同级别医院FiO,-PEEP设置情况比较医院例数PEEP5cmH,0不符合FiO,-PEEP级别（例）【例（%）】【例（%)】三级2072(0.97)67(32.37)二级15036(24.00)91(60.67)a合计35738（10.6 4)158（44.2 6）注：与三级医院比较，aP0.053讨论机械通气是ARDS患者最重要的治疗手段，而LPVS是减少和避免ARDS肺损伤的基本措施。研究表明，LVT配合以合理PEEP为主要内容的LPVS能显著降低ARDS患者VILI的发生率,从而降低患者的病死率 7 。ARDS LPVS 的临床依从性及机械通气过程中呼吸力学的动态监测可对ARDS患者的预后产生较大影响，因此，需要规范ICU医护人员的呼吸机参数设置 8 。本研究通过对多家二级、三级医院ICU医护人员ARDSLPVS临床实施现状进行调查，掌握了实际工作中机械通气VT、Fi O,和PEEP等基本参数的设置情况，分析357 例ARDS患者LPVS的临床依从性，结果显示，ICU医护人员对VT及PEEP等ARDSLPVS基本参数设置的依从性仅为6 0%左右，而二级医院ARDSLPVS的临床实施依从性更低。VT的选择是ARDS患者机械通气造成肺损伤的独立危险因素，LVT（6 m L/k g IBW）作为ARDSLPVS最重要的指标,已成为影响患者预后的决定性因素 9-10 1。多项临床随机对照研究表明，VT过大的机械通气治疗会增加ARDS患者VILI的发生风险-13。一项大规模机械通气的临床研究显示，LVT组（6 mL/kg）患者的病死率为31%,而常规潮气量（normal tidal volume，NVT）组（12 mL/kg）患者的病死率为40%，差异有统计学意义，显示LVT通气可增加ARDS患者的病死率 14。本研究纳人调查的357 例ARDS机械通气患者中，VT均设置为（6.17 1.0 2)mL/kg，其中2 0 4例患者按照目标VT6mL/kg（IBW）设置，依从性为57.14%，大部分ICU医护人员遵循肺保护的LVT通气原则；三级医院VT设置低于二级医院，三级医院VT设置的依从性较二级医院更好。尽管LVT通气对ARDS肺保护有益处，但从目前相关临床研究的数据来看，VT的设置仍高于ARDSLPVS的规范要求，本研究ARDS患者有约50%的VT设置过大，并未遵循LVT的通气原则，ARDSLVTLPVS没有得到医护人员很好地在临床落实。PEEP作为ARDS患者机械通气的重要参数，恰当地设置非常重要 15。专家建议，最佳的PEEP既能改善氧合，但又不增加VILI,所有ARDS患者PEEP的使用均应高于5 cmH,0l16-18。目目前临床医生常使用ARDSnet推荐的FiO,-PEEP对应量表进行PEEP设置。本研究结果显示，19 9 例（55.7 4%）（收稿日期：2 0 2 3-0 4-14）（责任编辑：邸美仙）中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年6 月第30 卷第3期ChinJTCMWMCritCare，Ju n e2023,Vol.30,No.3270患者PEEP设置水平符合ARDSnet推荐的FiO2-PEEP对应量表。而二级医院PEEP设置的符合率仅为39.33%，相比三级医院PEEP设置的依从性（6 7.6 3%）有明显差距；更值得关注的是，在调查的357例ARDS患者中,PEEP设置 5cmH,0的38 例患者中就有36 例在二级医院。因此，PEEP的合理设置任重道远，PEEP设置过低会大大增加ARDS患者肺部剪切伤的风险 19 。虽然人们已普遍接受PEEP可以改善ARDS氧合以及预防肺萎陷伤的观点 2 0 ,但在临床落实ARDS患者LPVS的过程中，PEEP的设置需要普及规范化,提高依从性 2 1。LVT及合适PEEP设置是规范实施ARDSLPVS的基础,是预防和减少VILI的关键。2 0 16 年Bellani等 2 2 1在调查的2 37 7 例患者中，只有2/3的患者接受LVT通气。本研究通过对ICU医护人员ARDSLPVS的临床应用调查，发现实施的依从性并不乐观，尤其是二级医院，普遍在ARDSLPVS实施中与三级医院相比存在较大的差距。喻思涵等 2 3 对辽宁省2 8 家医院ARDS患者治疗策略执行情况进行了调查，发现重症医师机械通气的设置并未完全遵循肺保护通气原则。高磊青等 2 4 对上海市10 家三级医院的ICU护士进行调查，结果显示，护士对ARDSLPVS的认知相对较低，机械通气技术相关知识的掌握还有待提高。ICU护士参与临床ARDS治疗的每个阶段，对ARDSLPVS的临床实施具有重要意义，不能忽视护理团队在ARDSLPVS规范化落实中的作用。有研究显示，强化培训可以促进ICU医护人员改变ARDS治疗的认知和态度，提升知识和技能的整体水平 2 1.2 5,知识缺乏会影响医护人员将理论转化为实践,从而降低临床的依从性。因此，需要重视ICU医护人员对ARDSLPVS的治疗理念，提高整体认知水平，采取医护一体化的联合培训和管理模式，建立相应的督查机制，不断提高ICU医护人员ARDSLPVS的依从性，以实现ARDS救治的同质化。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 1 Aoyama H,Uchida K,Aoyama K,et al.Assessment of therapeuticinterventions and lung protective ventilation in patients withmoderate to severe acute respiratory distress syndrome:a systematicreview 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