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申 请 书
高 （ ）班走读生 因（填家中学习条件较差等）原因无法在家顺利完成作业，现申请二0一三年春学期：1、每周周 至周 共 个晚上在校上晚自习，2、每周周六（填上下午或全天）和周日（填上下午或全天）到校上自习。如有特殊情况主动向班主任请假，在校上自习期间遵守学校的一切规章制度，服从班主任的管理；同时保证上放学途中遵守交通规则，来去途中均由家长全程接送，如出现任何安全等问题均与学校无关，由学生本人和家长负责。如有违反纪律等情况，由班主任根据具体情况进行处理并取消上自习资格；恳请学校和班主任根据家庭实际困难批准申请，不胜感激。
学生签字：
家长签字：
家庭住址：
联系方式：
二0一三年二月二十日
申 请 书
高 （ ）班住校生 因（填家庭离学校较远，来去非常不方便，家中学习条件较差等）原因无法在家顺利完成作业，现申请二0一三年春学期：每周周六全天和周日全天在学校上自习。如有特殊情况主动向班主任请假，在校上自习期间遵守学校的一切规章制度，服从班主任的管理；如因学生本人原因出现任何安全等问题均与学校无关，由学生本人和家长负责。如有违反纪律等情况，由班主任根据具体情况进行处理并取消上自习资格；恳请学校和班主任根据家庭实际困难批准申请，不胜感激。
学生签字：
家长签字：
家庭住址：
联系方式：
二0一三年二月二十日
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