节能监察行政执法基本文书格式.doc

节能监察行政执法
基本文书格式
（试行）

2015年7月

目 录

1、日常节能监察申请表 7
2、节能监察举报投诉记录表 8
3、节能监察通知书 9
4、节能监察告知书 10
5、节能监察调查询问通知书 11
6、现场检查笔录 12
7、节能监察意见书 14
8、节能监察案件立案审批表 15
9、询问笔录 16
10、节能监察高耗能设备鉴定审批表 18
11、鉴定委托书 19
12、节能监察用能设备能源效率检测审批表 20
13、用能设备能源效率检测委托书 21
14、用能设备能源效率检测通知书 22
15、节能监察先行登记保存证据审批表 23
16、节能监察先行登记保存证据通知书 25
17、节能监察解除先行登记保存证据通知书 27
18、节能监察先行登记保存证据物品处理通知书 29
19、节能监察调查终结报告 31
20、节能监察案件处理意见审批表 33
21、节能监察案件移送函 34
22、限期整改通知书 35
23、节能监察行政处罚事先告知书 36
24、陈述（申辩）笔录 37
25、节能监察行政处罚听证告知书 38
26、节能监察行政处罚听证通知书 39
27、节能监察行政处罚听证笔录 40
28、节能监察行政执法重大复杂案件集体讨论笔录 42
29、节能监察行政处罚决定审批表 43
30、节能监察行政处罚决定书 44
31、同意分期（延期）缴纳罚款通知书 46
32、节能监察行政处罚催告书 47
33、强制执行申请书 48
34、罚没物品处理记录 49
35、节能监察法律文书送达回证 50
36、节能监察行政执法案件结案审批表 51
37、行政处罚案件结案报告 52
38、节能监察行政执法案件卷宗 53

格式一：
日常节能监察申请表
编号： 节监日常表字〔 〕第 号
被监察单位

单位地址

联 系 人

联系电话

拟开展监察日期
年 月 日
传 真

开展日常节能
监察的主要依据

节能监察内容

承办部门
申 请
建议主办人为 ，协办人为 。

申请人签名： 年 月 日
监察机构
审核意见

领导签名： 年 月 日
备 注

格式二：
节能监察举报投诉记录表
编号： 节监举报表字〔 〕第 号
案 由

案件来源

举
报
人
姓 名

性 别

所在单位

电 话

住 址

邮 编

被
举
报
人
单位名称

法定代表人

单位地址

电 话

个人姓名

个人住址

所在单位

电 话

记录人

记 录 时 间
年 月 日 时 分
案

情

记

录

格式三：
节 能 监 察 通 知 书

编号： 节监通知书字〔 〕第 号
：
根据《 》第 条等相关规定， 定于 年 月 日，对你单位进行节能监察。届时请你单位法定代表人（或经书面委托的受委托人）到场配合监察。
节能监察内容：

为使监察工作顺利进行，请提前做好以下准备工作：

现场监察时，请对所提供的材料予以盖章确认，确保真实无误。对拒绝或者妨碍监察工作正常进行，或者不提供相关资料、样品及伪造、篡改、隐匿、销毁有关资料、样品的，我们将记录在案并按照有关规定处理。

联 系 人： 联系电话：
地 址： 邮 编：

（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式四：
节 能 监 察 告 知 书
编号： 节监告知书字〔 〕第 号
我们是 节能监察行政执法人员 ，
，行政执法证编号为 ， 。我们依据《 》第 条等相关规定实施此次监察，现向你单位告知如下：
一、节能监察人员实施节能监察时应当两人以上，并向当事人或者有关人员出示《行政执法证》。
二、节能监察人员在执法中不准接受礼品、礼金、礼券；不准参加有碍正常执行公务活动的宴请或营业性娱乐；不准利用工作之便私人中介项目、参与营销活动。节能监察人员对被监察单位合法的技术及经营管理情况有保密义务。
三、你单位有权对节能监察过程进行监督，对节能监察人员的违法违纪行为，可向 举报投诉，地址： ，举报电话： ，邮编： 。
四、你单位应协助执法，无正当理由拒绝、阻碍节能监察人员依法执行职务的，依据《中华人民共和国治安管理处罚法》的相关规定处理。

告知人（签名）： 被告知人（签名）：
年 月 日 年 月 日
格式五：
节能监察调查询问通知书
编号： 节监调询书字〔 〕第 号
：
现就你单位 一事，定于 年 月 日 时进行调查询问。请你单位法定代表人（或经书面委托的受委托人）准时到达
接受调查询问。如需要延期进行，应在 年 月 日前书面提出，由本机关决定是否延期。不按时接受询问调查并且事先未说明理由的，视为拒绝接受调查，将记录在案并按照有关规定进行处理。

联 系 人： 联系电话：
地址： 邮 编：

（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式六：
现场检查笔录

时间： 年 　月 　日 　时 　 分至 　时 　 分
检查地点：
被检查（调查）人单位名称：
法定代表人（授权代表人）：
检查机关： 　　
检查人员： 执法证件号：
执法证件号：
记录人： 执法证件号：
现场检查记录：

（以下是笔录尾页）
被检查人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。
被检查人签名： 年 月 日
被检查人拒签事由： 年 月 日
检查人员签名： 年 月 日
见证人签名或盖章并注明其身份： 年 月 日
第 页 共 　 页
笔 录 纸

被检查（调查）单位法定代表人或授权代表人签名：
（见证人签名： ）
检查人员签名：
第 页 共 　页
（可续页）
格式七：
节能监察意见书

编号： 节监意见书字〔 〕第 号
被监察单位:
单位地址: 邮编:
法定代表人: 电话:
本机关已于 年 月 日至 年 月 日对你单位进行了节能监察，根据现场检查情况，对你单位尚存在的明显的不合理用能行为，提出如下监察意见：

上述意见，请你单位尽快采取措施予以改进，并在十日内以书面形式反馈至本机关。

联 系 人： 联系电话：
地址： 邮 编：

（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式八：
节能监察案件立案审批表
编号： 节监立案表字〔 〕第 号
案件来源

受案时间

案　　由

当事人

单位名称

法定代表人（负责人）

企业营业执照注册号

组织机构
代码

电话

邮编

住址

简要
案情
承办人签名：　　　　 　 年　　月　　日

承办部门
意 见

签名： 年　　月　　日
法制监督
部门意见

经审核，建议立案。建议该案件主办人是 ，协办人是 。
签名： 年　　月　　日
监察机构
审核意见

签名： 年　　月　　日
领导审批
意 见

签名： 年　　月　　日
备 注

格式九：
询 问 笔 录

询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
询问机关：
询问人： 执法证件号：
记录人： 执法证件号：
被询问人：姓名 　　 性别 　　 年龄 　 　　　
身份证号 联系电话 　　　
　　　　　工作单位 　 职务 　　 　
住址 　　　　　　　　　　 　　 　
与本案关系：
询问内容：
问：我们是 节能监察行政执法人员 ，
，行政执法证编号为 ， ，现请你核对我们的执法证件，是否有异议？
答：没有异议。
问：依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条规定，现依法向你进行询问调查，请你配合我们，如实回答询问，不得做虚假陈述或拒绝、阻挠调查。你如有证据证明我们与本案有利害关系，可以申请让我们回避，是否申请回避？
答：

被询问人签名：
第 页 共 页
笔 录 纸

被询问人阅核后签注“询问笔录上述内容，记录属实。”
被询问人签名： 年 月 日
拒绝签名的理由：

询问人签名： 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
第 页 共 页
（可续页）
格式十：
节能监察高耗能设备鉴定审批表
编号： 节监鉴审表字〔 〕第 号
被监察单位

单位地址

联 系 人

联系电话

案情简介

拟鉴定的设备基本情况
设备名称
型 号
数量
编 号

拟委托鉴定的单 位

资格
（资质）

承办部门
意 见

签名： 年 月 日
监察机构
审核意见

签名： 年 月 日
领导审批
意 见

签名： 年 月 日
备 注

格式十一：

鉴 定 委 托 书

编号： 节监鉴定委字〔 〕字 号

：
本机关受理的 一案，需要对 的 进行 鉴定。根据有关规定，现委托你单位进行鉴定，请于 年
月 日前提出书面鉴定结论，同时请附鉴定资质证书及鉴定人员资格证明。

（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式十二:
节能监察用能设备能源效率检测审批表
编号： 节监效测审字〔 〕第 号
被监察单位

单位地址

联 系 人

联系电话

案情简介

拟检测的设备基本情况
设备名称
型 号
数量
编 号

拟委托检测
单位名称

资质
（资格）

承办部门
意 见

签名： 年 月 日
监察机构
审核意见

签名： 年 月 日
领导审批
意 见

签名： 年 月 日
备 注

格式十三：

用能设备能源效率检测
委 托 书

编号： 节监检测委字〔 〕字 号

：
本机关受理的 一案，需要对 的 进行 用能设备能源效率检测。根据有关规定，现委托你单位进行检测，请于 年
月 日前提出书面检测结论，同时请附检测资质证书及检测人员资格证明。

（节能行政主管部门印章）
年 月 日
格式十四：

用能设备能源效率检测通知书

编号： 节监检测通字〔 〕第 号

：
根据《 》第 条等相关规定， 定于 年 月 日 午 时，组织 对你单位
位于 的 进行用能设备能源效率检测。届时请你单位法定负责人（或经书面授权的受委托人）到场配合检测。

（节能行政主管部门印章）
年 月 日

格式十五：
节能监察先行登记保存证据审批表
编号： 节监登存审字〔 〕第 号
被先行登记保存
证据人名称（姓名）

法定代表人

先行登记保存时间
年 月 日至
年 月 日
先行登记
保存地点

案情简介

先行登记保存证据
理 由

承办人意见

签名： 年 月 日
承办部门
意 见

签名： 年 月 日
法制监督
部门意见

签名： 年 月 日
监察机构
审核意见

签名： 年 月 日
领导审批
意 见

签名： 年 月 日
备注

附：
先行登记保存证据物品清单
序号
物品名称
型号规格
数量
生产单位
生产日期（批号）
安装
位置
备注

格式十六：

节能监察先行登记保存证据
通 知 书

编号： 节监登存通字〔 〕第 号
：
你单位 的行为，涉嫌违反了 的规定。为防止证据灭失或者以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对清单所列证据予以先行登记保存。
先行登记保存的证据自 年 月 日至 年 月 日，以
方式，存放于 。在此期间，任何单位和个人不得损毁、销毁或者转移证据。

附：先行登记保存证据清单

（节能行政主管部门印章）
年 月 日
附

先行登记保存证据清单
单位（印章）：
序号
物品名称
型号规格
数量
生产单位
生产日期（批号）
安装
位置
备注

以上清单，物品与实物一致。

被先行登记保存证据人签名 联系电话： 年 月 日
执法人员签名： 执法证件号： 年 月 日
执法人员签名： 执法证件号： 年 月 日
格式十七：

节能监察解除先行登记保存证据
通 知 书

编号： 节监登解通字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日以《节能监察先行登记保存证据通知书》（编号： ）对你单位的
进行了先行登记保存。先行登记保存的证据以
方式，存放于 　 　　　。
现决定对 于 年
月 日起予以解除先行登记保存措施。

附：解除先行登记保存证据清单

（节能行政主管部门单位印章）
年 月 日
附

解除先行登记保存证据清单
单位（印章）：
序号
物品名称
型号规格
数量
生产单位
生产日期（批号）
安装
位置
备注

以上清单，物品与实物一致。

被先行登记保存证据人签名： 联系电话： 年 月 日
执法人员签名： 执法证件号： 年 月 日
执法人员签名： 执法证件号： 年 月 日

格式十八：

节能监察先行登记保存证据物品
处理通知书

编号： 节监登处通字〔 〕第 号
：
你单位因
行为，违反了《 》 的规定。本机关于 年 月 日至 年 月 日，对先行登记保存证据物品清单所列物品以 保存方式，存放于 。
依照《 》 的规定，对被先行登记保存证据物品处理清单所列物品予以 。

附：先行登记保存证据物品处理清单

（节能行政主管部门印章）
年 月 日
附
先行登记保存证据物品处理清单
单位（印章）：
序号
物品名称
型号规格
数量
生产单位
生产日期（批号）
安装
位置
备注

被先行登记保存证据所有人签名： 年 月 日
拒绝签字情况及理由：
行政执法人员签名： 、 年 月 日
格式十九：

节能监察调查终结报告

编号： 节监调终报字〔 〕第 号

根据 ， 和 组成节能监察小组，于 年 月 日至 月 日对
进行了监察。目前，调查取证阶段已终结，现将监察情况和处理意见报告如下：
一、当事人概况
单位名称：
营业执照注册号：
组织机构代码：
地址：
法定代表人：
二、情况简介