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I C U获得性肌无力的影响因素分析及风险预测模型的构建吴永花,袁善斌摘要 目的:分析影响重症监护病房获得性肌无力(I C U-AW)发生的因素,构建I C U-AW风险预测模型。方法:选取2 0 1 9年7月2 0 2 2年9月入住医院重症监护病房的1 0 2例病人为研究对象,根据其是否出现I C U-AW将其分为肌无力组(4 9例)、对照组(5 3例),收集并比较两组病人人口学资料、病情资料、治疗情况,采用二元L o g i s t i c回归分析影响病人发生I C U-AW的因素并构建风险预测模型。回顾性收集医院2 0 1 7年6月2 0 1 9年6月入住重症监护病房(I C U)的7 0例病人临床资料,带入风险预测模型中验证模型预测准确性。结果:L o g i s t i c回归分析显示脓毒症、多器官功能障碍综合征(MO D S)、急性肾损伤、镇静剂、每日唤醒、急性生理与慢性健康评分(A P A CHE评分)、机械通气时间是影响I C U-AW的因素(P0.0 5)。结论:脓毒症、MO D S、急性肾损伤、镇静剂、每日唤醒、A P A CHE评分、机械通气时间是影响I C U-AW的因素,基于上述因素构建的风险预测模型经验证具有较好准确度、敏感度。关键词 重症监护病房;获得性肌无力;影响因素;风险预测;模型构建K e y w o r d s i n t e n s i v ec a r eu n i t;a c q u i r e dm y a s t h e n i a;i n f l u e n c i n gf a c t o r s;r i s kp r e d i c t i o n;m o d e l c o n s t r u c t i o nd o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.2 9.0 1 0 重症监护病房获得性肌无力(I C U-AW)具体指的是重症病人出现进行性的全身肢体衰弱,且这种情况除了危重病以外,其他原因无法解释的一种临床综合表现1。I C U-AW不光严重影响了病人康复效率与预后,还提升了后续护理管理与治疗难度2-3。因此,医务人员还需对I C U-AW发病及影响因素进行深入分析,以期为后续I C U-AW预防以及针对性护理干预、治疗提供一定支撑。目前已有多位学者对I C U-AW发病的高危影响因素进行分析,但不同研究所得结论存在一定争议,缺乏相对统一的风险评价与预测体系4-5。本研究以其他学者研究为基础,收集我院2 0 1 9年7月2 0 2 2年9月收入重症监护病房(I C U)的1 0 2例病人临床资料,全面分析了影响I C U-AW发病的因素,构建了较为规范的风险预测模型。同时,本研究回顾性收集2 0 1 7年6月2 0 1 9年6月入住I C U的7 0例病人临床资料,将其带入风险预测模型中进行准确度验证,结果发现模型具有较好准确度。具体如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取2 0 1 9年7月2 0 2 2年9月入住我院I C U病房的1 0 2例病人为研究对象。其中,男6 0例,女4 2例;年龄3 17 6(5 2.7 88.8 9)岁;严重感染3 1例,严重创伤2 0例,急腹症如消化道穿孔、肠梗阻疾病2 4例,心脑血管疾病1 7例,其他1 0例。根据其是否出现作者简介 吴永花,副主任护师,本科,单位:3 4 1 6 0 0,江西省信丰县人民医院;袁善斌(通讯作者)单位:3 4 1 6 0 0,江西省信丰县人民医院。引用信息 吴永花,袁善斌.I C U获得性肌无力的影响因素分析及风险预测模型的构建J.全科护理,2 0 2 3,2 1(2 9):4 0 7 7-4 0 8 0.I C U-AW将其分为肌无力组(4 9例)、对照组(5 3例)。本研究符合 赫尔辛基宣言 内容。1.2 诊断标准 参照文献拟定I C U-AW诊断标准6-7:有脓毒症、多器官功能障碍综合征(MO D S)等原发危重疾病;体征存在四肢无力、机械通气撤机困难;出现的肌无力症状无法用除原发危重疾病以外的其他原因进行解释;英国医学研究委员会(MR C)量表评分在4 8分内。同时符合上述4项可确诊为I C U-AW。1.3 纳入与排除标准 纳入标准:在我院综合I C U、急诊I C U收治的病人;年龄 1 8岁;急性生理与慢性健康评分(A P A C H E)1 5分,属于危重病人;意识清楚,能够配合检查或昏迷经治疗后病情缓解恢复意识且能够配合检查;行机械通气;签署知情同意书。排除标准:入组前存在原发肌肉疾病如脊髓损伤、重症肌无力等;无法进行较为精准的肌力评估;院内死亡;颅内外伤入院或中枢神经疾病入院;入组前3个月内行外科神经手术;入I C U前已存在肌无力表现;妊娠期妇女或检查结果不清晰。1.4 方法 通过查阅病历、询问家属或病人等方式,收集病人人口学、病情资料、治疗情况。人口学资料包括性别、年龄;病情资料包括高热(连续2d体温超过3 9)、A P A CHE评分、合并高血糖、合并低蛋白血症、合并脓毒症、MO D S、急性肾损伤、低氧血症、贫血、休克指数;治疗情况包括静脉营养干预、血管活性药物治疗、神经肌肉阻滞剂治疗、激素治疗、镇静剂治疗、机械通气时间、予每日唤醒等。由2名医务人员对上述资料进行核对与确认,采用双机录入方式记录至E x c e l表7704全科护理2 0 2 3年1 0月第2 1卷第2 9期格中进行后续相关统计分析。有1名具有5年以上临床经验的医生对病人I C U-AW进行诊断。1.5 统计学方法 采用S P S S2 2.0统计软件处理数据。符合正态分布的定量资料采用均数标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验;定性资料采用例数、百分比(%)表示,组间比较采用2检验。采用二元L o g i s t i c回归进行影响因素分析并构建相关预测模型,建立受试者工作曲线(R O C)评估预测模型诊断价值,采用H a n l e y&M c N e i l法对联合曲线与验证曲线进行比较检验,以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组病人一般资料比较 肌无力组年龄、A P A CHE评分高于对照组,机械通气时间长于对照组,合并脓毒症、MO D S、高血糖、急性肾损伤病人占比高于对照组,接受静脉营养、神经肌肉阻滞剂、镇静剂、每日唤醒干预病人占比高于对照组(P0.0 5)。见表1。表1 两组病人一般资料比较 项目肌无力组(n=4 9)对照组(n=5 3)统计值P年龄(岁)5 6.1 37.4 34 9.7 59.1 4t=3.8 3 90.0 0 1性别(例)男2 93 12=0.0 0 50.9 4 3 女2 02 2高热(例)有562=0.0 3 30.8 6 5 无4 44 7休克指数0.9 00.2 80.9 40.3 2t=-0.6 6 90.5 0 5A P A CHE评分(分)2 1.8 43.6 21 8.9 13.2 3t=4.3 2 20.0 0 1脓毒症(例)有2 41 32=6.5 8 50.0 1 0 无2 54 0MO D S(例)有1 892=5.1 0 40.0 2 4 无3 14 4高血糖(例)有2 01 02=5.9 0 80.0 1 5 无2 94 3低蛋白血症(例)有2 02 3 无2 93 02=0.0 6 90.7 9 2急性肾损伤(例)有1 352=5.1 2 10.0 2 4 无3 64 8低氧血症(例)有1 01 22=0.0 7 50.7 8 4 无3 94 1贫血(例)有2 12 12=0.1 1 00.7 4 0 无2 83 2静脉营养(例)有1 342=6.6 0 60.0 1 0 无3 64 9血管活性药物(例)有1 81 92=0.0 0 90.9 2 6 无3 13 4神经肌肉阻滞剂(例)有1 992=6.0 7 30.0 1 4 无3 04 4激素(例)有452=0.0 5 10.8 2 1 无4 54 8镇静剂(例)有3 02 12=4.7 5 20.0 2 9 无1 93 2每日唤醒(例)有1 02 92=1 2.6 9 00.0 0 1 无3 92 4机械通气时间(d)1 2.4 93.6 29.4 92.9 8t=4.4 2 90.0 0 12.2 I C U-AW影响因素的L o g i s t i c回归分析 以年龄、A P A CHE评分、机械通气时间、脓毒症、MO D S、高血糖、急性肾损伤、静脉营养、神经肌肉阻滞剂、镇静剂、每日唤醒为自变量,病人有无I C U-AW为因变量,赋值见表2。L o g i s t i c回归分析显示脓毒症、MO D S、急 性 肾 损 伤、镇 静 剂、每 日 唤 醒、A P A CHE评分、机械通气时间是影响I C U-AW的因素(P0.0 5)。见表3。表2 变量赋值情况 变量 赋值I C U-AW肌无力组=1;对照组=0脓毒症有=1;无=0MO D S有=1;无=0高血糖有=1;无=0急性肾损伤有=1;无=0静脉营养有=1;无=0神经肌肉阻滞剂有=1;无=0镇静剂有=1;无=0每日唤醒有=1;无=08704CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I N G O c t o b e r2 0 2 3V o l.2 1N o.2 9表3 I C U-AW影响因素的L o g i s t i c回归分析 因素回归系数标准误W a l d2值POR值 9 5%C I 下限上限脓毒症2.0 8 90.8 1 26.6 1 00.0 1 08.0 7 41.6 4 33 9.6 8 0MO D S2.6 6 31.0 7 66.1 1 90.0 1 31 4.3 3 2 1.7 3 81 1 8.1 6 9 高血糖0.7 7 20.7 8 70.9 6 40.3 2 62.1 6 40.4 6 31 0.1 1 2急性肾损伤2.9 2 31.0 5 97.6 1 90.0 0 61 8.6 0 5 2.3 3 41 4 8.2 9 4 静脉营养2.2 2 71.1 4 03.8 2 00.0 5 19.2 7 60.9 9 48 6.5 6 8神经肌肉阻滞剂0.9 0 60.8 4 01.1 6 20.2 8 12.4 7 40.4 7 71 2.8 3 7镇静剂1.7 2 00.7 5 25.2 2 60.0 2 25.5 8 31.2 7 82 4.3 9 0每日唤醒-2.5 2 4 0.7 9 81 0.0 1 6 0.0 0 20.0 8 00.0 1 70.3 8 3年龄0.0 5 80.0 6 00.9 5 70.3 2 81.0 6 00.9 4 31.1 9 1A P A CHE评分0.3 0 00.1 4 24.4 5 40.0 3 51.3 4 91.0 2 21.7 8 2机械通气时间0.2 4 30.1 1 64.3 4 10.0 3 71.2 7 51.0 1 41.6 0 1常量-1 4.6 3 1 4.0 8 81 2.8 1 1 0.0 0 1 2.3 I C U-AW风险预测模型构建 将L o g i s t i c回归分析中7个P 0.0 5的变量纳入研究进行重复建模,纳入方程中的变量均保持P0.0 5。最终进入回归方程的变量有7个,I C U-A W风险预测模型Y=-1 1.2 6 5+1.6 8 2脓毒症+2.7 1 0MO D S+2.6 2 1急性肾损伤+1.6 9 2镇静剂-2.7 1 5每日唤醒+0.3 1 3 A P A C H E评分+0.2 9 1机械通气时间。将预测模型带入R O C曲线进行分析可知,该预测模型敏感度为0.7 7 6,特异度为0.9 4 3,约登指数为0.7 1 9,界值为0.6 5 5,曲线下面积为0.9 2 6。见表4、图1。表4 I C U-AW风险预测模型构建 因素回归系数标准误W a l d2值POR值 9 5%C I 下限上限脓毒症1.6 8 20.6 9 05.9 3 80.0 1 55.3 7 41.3 9 02 0.7 8 5MO D S2.7 1 00.8 6 09.9 3 80.0 0 21 5.0 3 6 2.7 8 88 1.0 9 0急性肾损伤2.6 2 10.9 1 28.2 6 30.0 0 41 3.7 5 2 2.3 0 28 2.1 4 0镇静剂1.6 9 20.7 0 05.8 3 50.0 1 65.4 2 81.3 7 62 1.4 1 8每日唤醒-2.7 1 5 0.7 4 81 3.1 8 4 0.0 0 10.0 6 60.0 1 50.2 8 7A P A CHE评分0.3 1 30.1 2 06.8 4 10.0 0 91.3 6 71.0 8 21.7 2 8机械通气时间0.2 9 10.0 9 79.0 5 00.0 0 31.3 3 81.1 0 71.6 1 7常量-1 1.2 6 5 2.8 9 01 5.1 9 6 0.0 0 1图1 风险预测模型预测R O C曲线2.4 风险预测模型验证 将我院2 0 1 7年6月2 0 1 9年6月7 0例I C U病人临床资料带入预测模型公式进行验证发现,验证模型所得曲线下面积为0.9 1 7,特异度为0.8 0 0,敏感度为0.9 0 0,标准误为0.0 3 2,9 5%C l为0.8 5 30,9 8 0,见图2。采用H a n l e y&M c N e i l法对预测曲线与验证曲线进行比较检验发现,两R O C面积比较差异无统计学意义(Z=0.2 2 16,P=0.8 2 46)。图2 验证风险预测模型R O C曲线9704全科护理2 0 2 3年1 0月第2 1卷第2 9期3 讨论 I C U-AW是危重病人并发症中较为严重的一种,目前医务人员对I C U-AW发病机制尚未研究透彻,随着医疗技术的发展,I C U病人存活率提升,I C U-AW发病率也出现上涨8。由于I C U-AW病因诊断难度较大,一旦出现容易引发危重症病人撤机困难,延长I C U住院时间与增加医疗费用,不但会增加病人家庭负担,还可能增加病人死亡与致残风险9。目前,与I C U-AW发病影响因素有关的文献报道较多,主要可分为两种类型,一是与基础疾病相关的危险因素,如脓毒症等;另一种是与治疗因素相关的,如镇静剂干预等1 0。虽然与此相关报道较多,但缺乏较为规范的风险预测模型。本研究以上述两大类型因素为基础,构建了较为完善的风险预测模型,提高了预测精准度。本研究结果显示,与I C U-AW发病相关的因素较复杂,单因素分析时肌无力组年龄、A P A CHE评分高于对照组,机械通气时间长于对照组,合并脓毒症、MO D S、高血糖、急性肾损伤病人占比高于对照组,接受静脉营养、神经肌肉阻滞剂、镇静剂、每日唤醒干预病人占比高于对照组,提示众多指标可能参与了I C U-A W疾病的发生、发展。进一步行L o g i s t i c回归分析发现脓毒症、MO D S、急性肾损伤、镇静剂、A P A CHE评分、机械通气时间是I C U-AW的危险因素,每日唤醒是I C U-AW发生的保护因素。符合I C U-AW发生有关的影响因素主要分为两类,一类与基础疾病相关,一类与治疗手段相关。同陈新国等1 1研究结论一致。基础疾病相关因素有脓毒症、MO D S、A P A CHE评分高、急性肾损伤,治疗方式相关因素有镇静剂、机械通气时间、每日唤醒。与梁晓琼等1 2研究结果不同,本研究未发现激素应用与I C U-AW发病的联系,可能原因为纳入样本不同,且样本来源不同。此外,本研究创新性将每日唤醒纳入分析,发现每日唤醒是研究中I C U-AW发生唯一的保护因素。推测原因可能为,与使用镇静剂不同,每日唤醒能够避免病人出现过度镇静,能够减少镇静药物的蓄积,对于意识不清病人,每日唤醒能够起到一定的唤醒作用,达到不同程度的I C U-AW康复治疗目的1 3-1 5。通过R O C分析可知,在对变量进行重复建模后得到的风险预测模型敏感度为0.7 7 6,特异度为0.9 4 3,约登指数为0.7 1 9,界值为0.6 5 5,曲线下面积为0.9 2 6。将以往病人临床资料带入进行验证发现,验证曲线与预测曲线一致性较高,说明预测风险准确性有一定保障,可用于临床预测参考。综上所述,脓毒症、MO D S、急性肾损伤、镇静剂、每日唤醒、A P A CHE评 分、机 械 通 气 时 间 是 影 响I C U-AW的因素,基于上述因素构建的风险预测模型经验证具有较好准确度、敏感度,可供临床参考。参考文献:1 C HAN GCC,Y EHJH,C H I U H C,e ta l.U t i l i z a t i o no fd e c i s i o nt r e ea l g o r i t h m s f o r s u p p o r t i n g t h ep r e d i c t i o no f i n t e n s i v e c a r eu n i ta d m i s s i o n o f m y a s t h e n i a g r a v i s:a m a c h i n e l e a r n i n g-b a s e da p p r o a c hJ.J o u r n a l o fP e r s o n a l i z e dM e d i c i n e,2 0 2 2,1 2(1):3 2.2 P AY E TCA,YOU A,F AY E T O M,e ta l.M y a s t h e n i ag r a v i s:a na c q u i r e d i n t e r f e r o n o p a t h y?J.C e l l s,2 0 2 2,1 1(7):1 2 1 8.3 D I A SM,R O S AJL,S OA R E SM,e t a l.T h y m o m a a n dm y a s t h e n i ag r a v i s-a no b s e r v a t i o n a l s t u d ya t a t e r t i a r yc e n t e rJ.P o r tJC a r dT h o r a cV a s cS u r g,2 0 2 2,2 9(2):3 1-3 8.4 刘莎莎,邵世蓉,邓天芳,等.重型颅脑损伤病人I C 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