DPMAS在劳力型热射病合并肝衰救治的个案报道.pdf

新疆医学第 53 卷个案报道DPMAS 在劳力型热射病合并肝衰救治的个案报道翟亚军1，文彬1，刘江伟2，周新1*（1新疆军区总医院重症医学科，乌鲁木齐 830000；2新疆军区总医院普外科，乌鲁木齐 830000）中图分类号：R594.1文献标识码：J文章编号：10015183（2023）0675603第 53 卷第 6 期2023 年 6 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.6June.2023热射病（heat stroke）是中暑最为严重的一个类型，主要表现为核心体温升高（40）、中枢神经系统功能障碍和肝脏与凝血功能损害1。对于劳力型热射病引起的急性肝功能衰竭（早期）在综合治疗的基础上，应尽早使用双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗，能够提高救治成功率。我科于 2022年 4 月由外院转入 1 名劳力型热射病患者，入院在抗感染、抗凝、保肝等综合治疗的基础上联合 DP-MAS 治疗，连续两次 DPMAS 治疗后患者肝功能各项指标明显下降并逐步恢复正常，病情稳定后出院。现报告如下。1 病例报告患者，男性，25 岁，武警干部。于 2022 年 4 月 6日参加武装 5km 越野考核（当时外界温度 27，湿度：17%），在接近终点 500m 处出现面色苍白，口唇发绀、极度乏力、恶心呕吐及腹胀等，立即被他人阻止考核并派人送回宿舍休息，途中出现意识不清，呼之不应，烦躁不安，立即送至卫生队就诊，急测肛温39.8，心率：150 次/min，立即给予物理降温及补液，于 1.5h 后将患者转运至当地医院急诊科就诊，急诊查：体温：39，脉搏：140 次/分，呼吸：28 次/分，血压：60/30mmHg，意识障碍，心肺腹未见明显异常。急查：白细胞：14.48109/L，血小板：94109/L，中性粒细胞百分比：88.8%；肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）：37u/L，谷草转氨酶（AST）：38u/L，总胆红素（TBIL）：8.4umol/L，直接胆红素（DBIL）：2.6umol/L，间接胆红素（IBIL）：5.8umol/L，乳酸脱氢酶（LDH）：329u/L，a-羟基丁酸脱氢酶：247u/L，总胆汁酸：1.7umol/L，D-Dimer：10.14mg/L，头颅 CT 检查提示：未见异常；经急诊抢救治疗后，以“热射病”收治该院重症医学科，入院后查体：体温：38.3，脉搏：93 次/分，呼吸：22 次/分，血压：102/64mmHg，入院后每天监测肝功能各项指标变化，于入院后第三日复查肝功能指标提示：谷丙转氨酶（ALT）：7969u/L；谷草转氨酶（AST）：5659 u/L，总胆红素（TBIL）：98 umol/L，直接胆红素（DBIL）：65umol/L，间接胆红素（IBIL）：33umol/L，乳酸脱氢酶（LDH）：3790u/L，a-羟基丁酸脱氢酶：1197u/L，总胆汁酸：120umol/L；于发病后第三天将患者通过飞机转运至本院进一步治疗，急诊以“劳力性热射病、肝功能衰竭、凝血功能障碍”收入我科。入科后查体：体温：37.2，脉搏：89 次/分，呼吸：17 次/分，血压：115/58mmHg，血氧饱和度：98%，神清语明，巩膜黄染，心肺腹未见明显异常，四肢运动正常，全身多处皮肤可见散在大小不等皮下瘀斑，入院诊断：劳力性热射病、急性肝功能衰竭（早期）、凝血功能障碍（诊断符合 实用内科学 第 14 版诊断标准）。急诊入院后给予预防感染、抗凝、保肝及补充血浆等综合治疗的基础上，给予双重血浆吸附系统（DPMAS）治疗，治疗 1 h 后患者出现头晕、恶心、呕吐及全身骚痒等不适，随后下机，当日晨复查肝生化及凝血指标提示：谷丙转氨酶（ALT）：3787u/L；谷草转氨酶（AST）：858u/L，总胆红素（TBIL）：74.1umol/L，直接胆红素（DBIL）：42.2umol/L，间接胆红素（IBIL）：31.9umol/L，乳酸脱氢酶（LDH）：542u/L，a-羟基丁酸脱氢酶：304u/L，总胆汁酸：32.6umol/L，D-Dimer：3.16mg/L；凝血指标提示：凝基金项目：新疆维吾尔自治区重点实验室开放课题（项目编号：2020D0415）。作者简介：翟亚军，男，主治医师，研究方向：脓毒症、热射病、心肺复苏等。通信作者：周新，男，硕士，主任医师，研究方向：脓毒症、热射病、心肺复苏等。Email：。第 6 期血酶原时间（PT）：18.4 s，活化凝血部分凝血活酶时间（APTT）：33.3s，纤维蛋白原（FIB）：1.69g/L，凝血活酶时间（TT）：23.1s；降钙素原：1.98ng/ml；血细胞分析：白细胞计数：8.60109/L、血小板：109109/L；较前明显好转，次日再次 DPMAS 治疗 2h，患者无不适感，第二日复查肝功能指标及凝血功能指标均提示持续好转，经过两次 DPMAS 治疗后，各项指标逐渐趋于稳定，至第 7d 恢复正常后出院。1.1 DPMAS 方法采用北京健帆医疗设备有限公司的血液净化机，产品型号：DX-10，使用产品耗材为透析型人工肾一次性使用血液回路导管（型号：BLS-701K-ZY10）、一次性使用血浆分离器（型号：MPS07）、一次性使用血液灌流器（型号：HA330-）、一次性使用血浆胆红素吸附器（型号：健帆 BS330），首先选择13.5Fr/Ch（4.5mm）19.5cm 行股静脉双腔血管通路，采用一次性血浆分离器分离血浆后，经过一次性大分子树脂 HA330-型灌流器和一次性血浆胆红素吸附器 BS330 进行串联后行血浆胆红素吸附，再与血细胞结合回输至人体内，吸附时间 1h-2h，吸附目标总量 5000ml，血流速 80ml/min-100ml/min，分浆比：0.25，抗凝剂为抗凝血用枸椽酸钠溶液200ml（8g）。第一次治疗 1h 后患者出现恶心、呕吐及全身皮肤骚痒等不适，当时考虑与血浆输注过敏有关被迫下机，后给予抗过敏治疗后好转，追问病史得知，患者在外院静脉输注血浆时出现同样症状（在行 DPMAS 治疗外周静脉正在输注血浆）；次日继续给予行 DPMAS 治疗，操作方法、抗凝剂量及吸附量同前，共计治疗 2h。治疗过程患者无不适，心电监护仪显示心率、血压、呼吸、指脉血氧饱和度等生命体征正常。1.2 观察指标将双重血浆分子吸附系统治疗前后肝功能指标变化进行对比，肝功能指标主要包括总胆红素（TBili）、直接胆红素（DBili）、间接胆红素（IBili）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、-羟基丁酸脱氢酶（-hbdh）。2 结果第一次 DPMAS 治疗后，总胆红素（TBili）下降率 24%、直接胆红素（DBili）下降率 35%、间接胆红素（IBili）下降率 3%、总胆汁酸（TBA）下降率 73%、丙氨酸转氨酶（ALT）下降率 52%、天冬氨酸转氨酶图 1 第一次 DPMAS 治疗前后肝功能指标对比图 2 第二次 DPMAS 治疗前后肝功能指标对比翟亚军，等；DPMAS 在劳力型热射病合并肝衰救治的个案报道757新疆医学第 53 卷（AST）下降率 85%、乳酸脱氢酶（LDH）下降率 86%、-羟基丁酸脱氢酶（-hbdh）下降率 75%，前后指标对比均有明显下降；第二次 DPMAS 治疗后，总胆红素（TBili）下降率 47%、直接胆红素（DBili）下降率 42%、间接胆红素（IBili）下降率 54%、总胆汁酸（TBA）下降率 80%、丙氨酸转氨酶（ALT）下降率 60%、天冬氨酸转氨酶（AST）下降率 83%、乳酸脱氢酶（LDH）下降率 65%、-羟基丁酸脱氢酶（-hbdh）下降率 59%，前后指标对比均有明显下降。3 讨论肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿的一种临床综合征2。目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效的药物和手段。原则上强调早期诊断，早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极预防并发症2。肝损伤是热射病常见的并发症，更是患者致死的直接原因之一，肝窦内皮细胞是肝窦周边一种特殊的血管内皮细胞，目前发现肝窦内皮细胞在中暑的病理生理过程中扮演重要角色，其既作为敏感的受损细胞，又可作为效应细胞参与肝损伤3。热射病肝损害的病理特征为肝小叶变性坏死，并伴有肝实质损害4。有专家认为对于胆红素迅速升高且合并 DIC 的重症患者，应尽早行人工肝治疗，如血浆置换或血浆透析滤过（PDF）5。但是在临床实际中血液制品为稀缺资源，供应十分紧张。DPMAS 是在血清胆红素吸附治疗的基础上，增加了一个可以吸附中大分子毒素的广谱吸附剂，因此 DPMAS 不仅能够吸附胆红素，而且还能够清除炎症介质，又不耗费血浆，同时弥补了特异性吸附胆红素的不足6-7。该患者早期出现凝血功能障碍。热射病发病过程中，广泛的血管内皮损伤及及大量的炎性介质释放导致凝血系统激活。血管内大量微血栓形成，进一步加重器官功能损害。如肝功能损害，导致凝血因子生成减少，出凝血功能进一步加重8；单纯的 DPMSA 治疗不补充凝血因子和白蛋白（ALB），有可能造成患者凝血功能障碍或蛋白丢失，造成治疗后患者病情进一步恶化9，笔者为避免发生凝血功能进一步恶化，在采取相应的措施：补凝，抗凝，保肝，补充白蛋白等基础上，积极选用 DPMAS技术进行吸附治疗，通过该病例的治疗，充分证实对于劳力性热射病引起的早期肝衰竭进行 DPMAS治疗是行之有效的治疗手段之一，为肝脏功能的恢复赢得了时间。但仍需大量的病例数据进一步加以证实。参考文献1周京江，赵佳佳，宋青，等.劳力性热射病患者肝功能早期变化规律及其对预后判断的价值J.解放军医学杂志，2014，39（10）：834-837.2肝衰竭诊治指南（2018 年版）J.中华肝脏病杂志，2019（01）：18-26.3许书添，李世军.热射病的病理生理与救治进展J.肾脏病与透析肾移植杂志，2021，30（03）：258-262.4王玲，金红旭，郭俊峰，等.热射病临床研究进展J.创伤与急危重病学，2022，10（02）：81-82.5刘树元，宋景春，毛汉丁，等.中国热射病诊断与治疗专家共识J.解放军医学杂志，2019，44（03）：181-196.6Nakae Hajime,Igarashi Toshiko,Tajimi Kimitaka.Selective plasma exchange withdialysis in patients with acute liver failure.J.Therapeutic apheresis and dialysis：official peer-reviewed journal of the International Society for Apheresis,theJapanese Society for Apheresis,the Japanese Society for Dialysis Therapy，2012，16（5）.7闫国胜，李丽丽，姜少利，等.不同吸附剂在双重血浆分子吸附系统治疗肝衰竭中的临床研究J.中华肝脏病杂志，2019（01）：51-55.8周新，魏玉英.军事训练导致劳力性热射病早期救治策略J.新疆医学，2019，49（03）：221-224.9王柠，蔡文利，李海霞，等.双重血浆分子吸附系统联合小剂量血浆置换在肝移植围手术期肝衰竭治疗中的应用J.中国医学工程，2019，27（12）：54-57.收稿日期：2022-05-31（本文编辑：木日扎提）758