DELTA大通道椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的疗效分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 46 DELTA 大通道椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的疗效分析 李 波1 孙方盛1 刘 杰2（通讯作者）1.苏州沧浪医院，江苏 苏州 215000 2.苏州永鼎医院，江苏 苏州 215000 摘要：摘要：目的 观察接受 DELTA 大通道椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症（LSS）患者的早期疗效。方法 采用 JOA 评分、VAS 评分对本院 2019 年 6 月2021 年 8 月期间接受 DELTA 大通道椎间孔镜治疗的 50 例腰椎管狭窄症患者疗效进行评价，并分别记录患者术前、术后 3 月、术后 6 月两个评分指标数据。结果 JOA 评分、VAS 评分在术后 3 月、6 月时均较术前明显改善，差异有统计学意义（P0.05）。结论 DELTA 大通道椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症近期疗效好，创伤小，恢复快，复发率低。关键词：关键词：腰椎管狭窄症；DELTA 大通道椎间孔镜；疗效 中图分类号：中图分类号：R681.5 腰椎椎管狭窄症患者多因骨性增生、黄韧带肥厚或伴有椎间盘突出直接或间接引起神经根受压，从而出现腰腿痛症状。该病发病人群多为 50 岁以上的中老年人，症状长表现为腰骶部疼痛，或伴有下肢症状及间歇性跛行。严重时可能出现大小便异常，截瘫等。腰椎管狭窄症多因腰椎退变产生，脊柱外伤导致的椎体骨折、脱位，或腰椎手术也可产生腰椎管狭窄。使用牵引、推拿及抗炎镇痛药物等方法治疗所需时间长、操作繁琐，而疗效不定；经典的脊柱外科后路椎板开窗减压髓核摘除术又有创伤性大，出血多，恢复慢，容易造成椎管内瘢痕粘连等不足，术后存在5.0%-18.0%的复发率1，这可能跟腰椎失去稳定性有关。甚至部分患者需再次手术。随着微创手术在临床脊柱专科的广泛运用，经皮椎间孔镜技术已成为当下最为流行的微创手术之一2-3，而 DELTA 大通道椎间孔镜则进一步扩展了椎间孔镜手术的应用范围。本研究旨在以本院2019年6月2021年8月期间接受单个节段 DELTA 大通道椎间孔镜手术治疗的腰椎管狭窄症患者为研究对象，观察 DELTA 大通道椎间孔镜治疗 LSS 的近期疗效。1 资料与方法 1.1 一般资料 在选取 2019 年 6 月2021 年 8 月期间接受 DELTA大通道椎间孔镜手术治疗的 LSS 患者中年龄范围：50-84 岁；其中男性 21 例，女性 29 例，平均年龄 66.62岁；病程 223 年，平均时间 9.22 年；狭窄层面：L 3L 4 层面 3 例，L 4L 5 层面 29 例，L 5S1 层面 18例。所有患者均有且只有一个节段接受 DELTA 大通道椎间孔镜手术治疗。表 1 患者一般情况 年龄段（岁）男性 女性 总数（例）5060 6（12%）8（16%）14（28%）6070 8（16%）11（22%）19（38%）7080 7（14%）8（16%）15（30%）8090 0（0%）2（4%）2（4%）1.2 纳排标准（1）符合 LSS 诊断；（2）经 CT、MRI 检查证实存在单一节段层面狭窄；（3）体格检查及神经节段定位与椎管狭窄节段表现相符合；（4）经严格保守治疗效果不佳。1.3 排除标准(1)不能耐受手术；（2）严重椎管狭窄；（3）多个节段层面狭窄；（4）多系统疾病不能耐受手术。1.4 手术方法 所有患者均在全麻下采用 DELTA 大通道椎间孔镜进行后路椎板间隙单侧入路，行双侧椎管扩大减压手术，减压范围：向上减压到黄韧带止点，向下显露神经根。记录各时间节点 JOA 评分及 LOBS 评分数值。1.5 手术过程 麻醉成功后患者取俯卧位，调整患者体位体位，使患者腰部处于屈曲位，以使得腰椎椎板间隙扩大，便于手术操作。透视定位确定椎体节段、并画线标注，术区常规消毒、铺单，连接椎间孔镜 DELTA 大通道系统，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 47 沿画线标注处做一大小约 0.8cm 的纵向伤口，切开组织后放入工作套管及 DELTA 大通道系统、连通水管，射频刀头射频止血使得视野清晰，使用蓝钳、枪钳、镜下环锯、弹簧钳等缓慢分层暴露黄韧带、扩大椎管，从而显露硬膜囊及神经，使用神经剥离子松解神经，旋转工作套管遮挡、保护神经根及硬膜囊，充分显露并摘除突出的髓核组织，必要时可使用弹簧钳深入对侧进行椎间盘摘除，射频刀头射频消融皱缩纤维环、并对出血点进行止血，旋转工作套管进一步探查见无明显髓核突出、神经根回落、搏动良好，硬膜囊及神经根无损伤。将内镜倾斜向对侧，用 3 毫米枪钳咬除部分棘突根部，咬除对侧黄韧带，显露对侧神经根，术毕，缝合伤口，无菌纱布包扎。1.6 术后处理 术后常规予西乐葆消炎镇痛、甘露醇脱水消肿、甲钴胺营养神经、地塞米松地塞米松减轻炎症反应等对症治疗，术后 1 天嘱患者佩戴腰围开始下床行走。1.7 观察指标 使用 JOA 评分及 VAS 评分进行腰椎功能评估。1.8 统计学方法 采用 SPSS 21.0 进行统计，计量资料采用“xs”表示，组间比较采用 t 检验。P0.05 有统计学意义。2 结果 45例患者症状明显改善，2例患者术后半年复发，2 例患者术后症状好转，予以药物治疗后症状减轻。3例术中硬膜囊破裂，术中明胶海绵覆盖，术后无需特殊处理，无神经损伤症状。1 例患者术后症状无缓解，在随访3月后接受PLIF手术治疗后好转出院。术后3、月6个月患者JOA评分及VAS评分均优于术前（P0.05）；术后 3 月与 6 月的 JOA、VAS 评分分别对比均有统计学差异（P0.05）。根据 JOA 评分标准可以得出：本研究优 27 例，良 20 例，中度 2 例，差 1 例，优良率为94%。表 2 患者治疗前后 JOA 评分及 LOBS 评分比较 指标 术前 术后 3 月 术后 6 月 JOA 评分 7.605.81 20.954.48 21.164.96 VAS 评分 7.121.84 3.211.56 2.341.15 注：p0.05。3 讨论 保守治疗LSS疗程长，中短期内疗效相对不明显，停药或患者劳作后症状可能反复发作，原因分析常有腰椎管狭窄根本原因不能解除、例如黄韧带肥厚、周围组织钙化。传统开放手术风险高、创伤大、费用高，痛苦大，部分患者接受度差。当下人们越来越偏向于选择微创、甚至时无痛手术方式来治疗疾病，脊柱外科手术的微创化也成为了必然趋势。当下的脊柱外科手术正朝着微创、甚至无创与技术方向发展，技术更新日新月异在其他学科各种内镜的启迪下，于 1992 年第一代脊柱内镜诞生，因其工作通道是从椎间孔进行入路，所以人们通常把脊柱内镜技术称之为椎间孔镜技术。经过多年的发展，椎间孔镜技术的入路方式也出现多种多样，该技术现在除了可以摘除髓核、甚至还可以进行镜下融合。即从椎间盘镜到椎间孔镜，再到孔镜下椎间融合，技术革新很快。我我们常用的入路有椎间孔入路和椎板间隙后入路这两种。由于椎间孔入路的存在自己的局限性，只能解决椎间孔区域内的问题，而对于较大的中央型椎间盘突出、黄韧带肥厚引起的中央型椎管狭窄，难以产生较好的效果。而椎板间隙后入路可以很好的解决上述问题，尤其是 DELTA大通道椎间孔镜操作视野及工作范围大，存在较大优势。具有以下优点：相对于传统 MED 手术脊柱内镜依水为介质视野更清晰，感人率更低。另外其工作套管直径 1，工作通道 6，可视下环锯及镜下 3 椎板咬骨钳的使用加快了手术效率，手术创伤小。后路MED 手术4尽管切口较小，对肌肉损伤小，但硬膜囊和神经根会受到较多牵拉，黄韧带和椎板切除的多，对椎体的稳定性破坏大，存在开放手术的缺点，正在临床中逐步被淘汰。本研究中 DELTA 大通道椎间孔镜采用后路椎板间隙入路，不经过 Kambin 三角，可最大限度减小医源性神经损伤，减少术后疼痛、麻木、无力等后遗症状发生概率，主要针对的范围较大的狭窄如中央管狭窄或者双侧的侧隐窝狭窄。术中出血少，术后瘢痕形成少、恢复快；手术中生理盐水持续冲洗，可将致痛的化学介质、残留的坏死组织及细菌带出体外，因此可以大大的降低感染、术后盘源性腰疼等并发症。相较其他微创手术，DELTA 大通道椎间孔镜技术由于可操作空间较大，可以很好测出来钙化、增生的组织，适应症较广。此外在麻醉方式的选择方面，腰麻手术，患者体验感差，建议采用全麻手术，若患者可能因术中操作导致硬膜囊破裂、必要时徐进行缝合修补，而腰麻作用时间相对较短、麻醉平面需要调整、中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 48 术后尿储留等，有时难以满足术中操作所需时间，而且如果术中冲洗水压过大可能出现颅压增高，从而所产生一系列相应症状，全麻手术时间可控、患者处于无意识状态，可以很好的满足手术操作的需求，应对术中可能出现的突发情发情况。本研究中患者术后 3 月、6 月的 JOA 评分及 VAS评分均优于术前，且差异均有统计学意义。根据 JOA评分标准优良率为 94%。同周跃等5的报道存在差距。分析原因：（1）本组所取患者数量较小，可能数据误差较大；（2）术者开展该术式时间尚短，遇到的患者突出类型、或伴随问题单一、无过多并发症产生；（3）DELTA 大通道椎间孔镜要求在 6mm 的工作通道内操作，对术者的空间想象力及解剖熟悉程度要求较高。同时对术者经验、技术要求较高，一般需要 60-70 例手术后能达到技术熟练的平台期6。不排除术者个人主观性不同手术疗效产生影响，例如对于退变硬化突起的纤维化、虽然视野下未直接压迫神经，但笔者笔者还是会选择进行消融皱缩、以防止进一步增生、从而产生压迫神经根的可能。目前还没有研究指出上述这项操作的是否存在必要性，这也给本研究带来了一些不确定因素。没有较多手术经验的外科医师如何掌握该技术是制约 DELTA 大通道椎间孔镜技术在临床推广的一大难点。不同手术入路7的选择也应当根据不同突出节段以及突出类型来制定，方能取得更佳疗效。由于本院开展 DELTA 大通道椎间孔镜技术的时间较短，对于DELTA 大通道椎间孔镜技术的深层次研究可能存在欠缺。另外经过临床观察后建议患者术后尽量卧床休息。因早期神经根处于炎性水肿期，患者早期下床行走牵拉神经根，可能加重水肿、刺激神经导致患肢疼痛、酸胀不适加重，且因为纤维化破裂口存在，早期活动可能导致髓核组织再次突出、压迫神经引起疾病复发，故建议患者多卧床休息，待纤维环和后纵韧带瘢痕愈合后再考虑逐渐增加活动量。4 结论 DELTA 大通道椎间孔镜治疗 LSS 近期疗效好，创伤小，恢复快，复发率低。但同时 DELTA 大通道椎间孔镜也存在对术者经验技术要求高，且因磨除椎板或增生的小关节突等导致手术时间长，精细的操作所造成的手术疲劳等陡峭学习曲线是 DELTA 大通道椎间孔镜技术难以推广的原因。不过随着器械的改进内窥镜下的操作效率及安全性会进一步提高，同时镜下的融合也会逐渐成熟，使 DELTA 大通道椎间孔镜技术拥有美好的前景。参考文献 1Nellensteijn J,Ostelo R,Bartels R,et al Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumber disc herniation:a systematic review of the literature J.Bur Spine J,2010,19(2):181-204.2Nellensteijn J,Ostelo R,Bartels R,et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:asystem atic review of the literature 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