肉芽肿性疾病1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,济 宁 医 学 院 附 属 医 院,掌握本章7种肉芽肿性疾病的概念及临床表现,熟悉各种肉芽肿性疾病的诊断及鉴别诊断标准,了解各种肉芽肿性疾病的病因、发病机制、病理表现及治疗和预防原则,口,腔,粘,膜,肉,芽,肿,性,疾,病,指发生于口腔粘膜固有层及粘膜下层的肉芽肿性病变，,常为突出于粘膜表面的结节或肿胀，或为粘膜下肿块，,其表面的粘膜发生坏死脱落成溃疡,其中，有局限于口腔，如口腔粘膜的,异物性肉芽肿、化脓性肉芽肿等，疗效和预后均好；,有的病因明确，如梅毒、结核等感染性疾病，可控制；,而多数原因不明的发生在口腔、面部和全身其他系统,病程长，治疗困难，疗效和预后都比较差。,第一节 化脓性肉芽肿（pyogenic granuloma）,又称 毛细血管扩张性肉芽肿,是组织对创伤及感染的一种反应性病变,为口腔粘膜的一种良性病变,临床表现,年龄：任何年龄，1140岁多见,性别：女性多于男性,表现：好发于牙龈，尤其好发于前牙牙龈，,高出粘膜的深红肿块，,表面光滑或者有分叶，有蒂或者无蒂，,中等硬度，易出血,破溃后形成溃疡,化 脓 性 肉 芽 肿,诊断,局部因素：刺激、外伤、感染因素,临床表现：瘤样增生，有或无蒂，深红色，易出血，有时表面溃疡，或呈粉红色硬质肿块,组织病理：血管增生性肉芽肿,鉴别诊断,1、周缘性巨细胞肉芽肿 好发牙龈或牙槽黏膜，质硬，可侵及骨面造成破坏，组织内有大量多核巨细胞,2、周缘性骨化纤维瘤 色白、质硬，无疼痛，无化脓，可造成骨破坏,治疗,去除刺激因素，如牙石、充填物悬突,等，纠正咬颊、咬唇习惯,病变发红且小：去除刺激因素后消炎治,疗，可逐渐消退，不需手术,溃疡性病损：局部消炎止痛、促愈合,4.手术切除：较大的增殖性溃疡,第二节 局限性口面部肉芽肿病（localized orifacial granulomatosis）,定义：是一种慢性非干酪性坏死的肉芽肿病,病变主要表现在口腔和面部,与结节病和克罗恩病的口面部表现相似，,但无这些疾病的全身病变,病因,病因不明,可能与遗传和免疫功能异常有关,病理 非干酪样坏死性肉芽肿,典型病损有组织细胞和淋巴细胞组成,灶状结节，血管从肉芽肿中心穿过,不典型病损淋巴细胞弥散浸润,临床表现,唇肿胀：唇肿胀，弥漫性，组织致密，质韧,颊粘膜：肿胀增生，表现分叶状或增厚肿大，粘膜下可有散在小结节,舌或口底：组织增生，呈“双舌样”,牙龈组织：广泛增生肿胀,面部肿胀：多在下面部，单发或双发，持续性或暂时性,面神经麻痹，先于口面部肿胀之前发生,诊断,追溯病史及唇、面部肿胀的特点,病理表现出现非干酪样坏死肉芽肿结节,治疗,1 仅有口腔组织肿胀时,病损局部注射肾上腺皮质激素改善病情,2 如有眼睑、鼻部、面部肿胀时,泼尼松：每日15-30mg口服,抗过敏药物：同时注意避免可疑的过敏,食物,反应停、氨苯砜：有报道治疗本病有效,第三节 结节病（Sarcoidosis）,又名 类肉瘤病、Boeck肉芽肿,全身多个系统及组织发生非干酪化上皮样细胞慢性肉芽肿性疾病,常侵犯肺、肺门淋巴结，90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的改变,有自限性，多数预后良好，有自然缓解的趋势,【病因】,不明,可能与免疫、遗传、细菌或病毒感染、过敏反应等有关,镜下：,上皮样细胞结节，内有小血管，无干酪化,上皮样细胞多，巨细胞及淋巴细胞少,免疫荧光：,IgG为主的免疫球蛋白和补体C3的沉积,病理表现,临床表现,多见于中青年人，2040岁多发，女性略多于男性,全身各个系统均可累及，常侵犯肺（约90%以上），其次是眼、皮肤、淋巴结等,临床表现,【全身表现】,肺：两侧肺门淋巴结增大，广泛的肺实质纤维化,眼：慢性虹膜睫状体炎、色素膜炎,皮肤：暗红色丘疹、结节，分布在面部和四肢,淋巴结：颈部淋巴结慢性肿大，不粘连，无波动,肝、脾肿大，心、肾、骨等亦可受累,脾脏结节病,双侧肺门淋巴结肿大,临床表现,【口腔颌面部表现】多发于唇、颊粘膜、牙龈、舌及大涎腺,唇：增厚、肿胀，形成巨唇，口周皮肤呈暗红,色，可触及结节样物，质韧,颊：结节样肿物，有时粘膜呈分叶状,舌、腭：无自觉症状的粘膜增生,牙龈：增生肿胀，类肉瘤反应,牙槽骨：可有骨质破坏，牙齿松动,腮腺：双侧受累，肿胀，口干，可及硬结，无,痛,诊 断,口腔颌面部结节样肿大、肺门淋巴结增大、全身性肉芽肿,结核菌素反应减弱、Kveim反应阳性、血沉加快,非结核结节的病理表现,鉴别诊断,1、结核病 结核接触病史，口腔结核溃疡特征表现，干酪样坏死的肉芽肿结节，结核菌素实验阳性，X线片表现，及抗结核治疗有效,2、梅-罗综合症 颌面部复发性肿胀，肉芽肿性唇炎、面瘫、沟纹舌,3、克罗恩病 口腔粘膜水肿性线状溃疡，回肠末端节段性肠炎及X线肠管狭窄,治疗,治疗：无特效，有的可自愈，无症状可不予处理,口腔内病灶应去除，唇部肿胀可局部注射激素类药物,全身器官损害者，可口服激素类药物治疗,预后：部分可逐渐减轻或消失，58%患者,可致死,第四节 克罗恩病（Crohns disease）,定义：一种发生于,消化道黏膜,的 慢性复发,性,肉芽肿性炎症,以淋巴组织最为丰富的末端回肠发病,最多见，从口腔到肛门各消化道均可,受累，呈阶段性分布,【病因】,不明,可能与感染、腹部外伤、过敏反应、遗传及精神等因素有关,病理表现,非干酪化上皮样细胞肉芽肿,朗格汉斯及淋巴细胞、浆细胞浸润,肠病变为肠管水肿、肌层增厚及肉芽肿形成,临床表现,病程缓慢，好发于青、中年，男女无差异,口腔黏膜：10%出现口腔病损，线状溃疡，如刀刃口，边缘高起，或形成肉芽肿、小结节及龈增生，累及颊、唇、龈、腭、咽等,消化道症状：反复发作的腹胀、腹痛、腹部肿块，晚期肠梗阻、肠穿孔,消化道外病变：骶髂关节炎、脊椎炎、眼色素膜炎、皮肤红斑结节、肾结石等,实验室检查：贫血、血清铁、叶酸、维生素B12降低，大便隐血阳性,肠道X线检查：肠管狭窄呈”香肠状“，典型”卵石征“,结肠镜检查：可见回肠末端及邻近结肠肠壁结节状突起,诊 断,依据口腔黏膜水肿性线性溃疡、回肠末端节段性肠炎、X线检查肠管狭窄可做出诊断,治疗及预后,治疗：无特效 内科保守治疗,抗生素控制感染，如有必要，予激,素治疗,口腔局部可使用含漱液漱口，严重,者使用激素局部注射,预后：可自行缓解，易复发,第五节 浆细胞肉芽肿（plasma cell granuloma）,是一种以浆细胞浸润为主的,炎症性肉芽肿性病变,良性病变,【病因】不明，可能与变态反应有关,病理表现,基本肉芽肿表现,大量密集的成熟浆细胞及少量淋巴细胞,有浆细胞退化形成的Russell小体,临床表现,无年龄和性别差异,起病急，初期可有发冷发热,好发于牙龈，不侵犯牙槽粘膜,红色肿物或粘膜糜烂，易出血,诊 断,牙龈增生肿大，易出血,浆细胞浸润的肉芽肿,X线及化验检查无异常,鉴别诊断,浆细胞瘤（骨髓瘤）,浆细胞形态异常，有核分裂象；血浆球蛋白升高，尿中可见本-周蛋白；骨髓穿刺可见大量肿瘤性浆细胞,治疗及预后,治疗：彻底牙周洁治和刮治，消除局部刺激，切除实质性肿大龈组织,预后：良好，易复发,第六节 韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis）,呼吸道黏膜的肉芽肿性炎症,全身坏死性肉芽肿性炎症、恶性脉管炎,肾衰竭,以进行性坏死性肉芽肿和广泛的小血,管炎为特征,【病因】不清，可能与细菌感染、药敏反应、自身免疫等有关,病理表现,坏死性肉芽肿,表现,由中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及上皮样细胞组成,血管发生,坏死性炎症,，血管壁发生类纤维蛋白性变，基层及弹力纤维破坏，管腔内血栓形成，大片组织坏死,临床表现,中年以后多见，男性2倍于女性,发病缓慢,全身发热、关节痛、体重下降、消瘦,呼吸道感染症状：鼻出血、脓鼻涕、咳嗽、咯血、呼吸困难,全身多器官损伤：肾小球肾炎，发展到尿毒症、肾衰竭而死亡,皮肤可有瘀点、红斑、坏死性结节等,临床表现,【口腔病损表现】,口腔粘膜出现坏死性肉芽肿溃疡，好发于软腭及咽部，溃疡深大，特异性口臭，无明显疼痛，可深达骨面，引起骨质破坏,Wegener肉芽肿,实验室检查：低色素性贫血，白细胞计数偏高,血沉加快，尿蛋白升高等,头部X线检查可见骨组织破坏，胸部X线检查可见双肺广泛浸润,诊 断,口腔粘膜坏死性肉芽肿及溃疡，骨破坏,全身发热，消瘦等,早期呼吸系统症状及晚期肾功能改变,组织病理表现坏死性血管炎和肉芽肿性炎症,参考实验室及X线检查,鉴别诊断,1、复发性坏死性粘膜腺周围炎 反复溃疡史；无全身症状；多发生于非角化粘膜；不侵犯骨组织,2、口腔结核溃疡 结核接触史；潜掘性溃疡；干酪样坏死肉芽肿；结核菌素阳性；胸部X线片；抗结核治疗有效,3、结节病 多系统的慢性肉芽肿疾病，无坏死性血管炎；少见溃疡；肺门淋巴结肿大、Kveim反应阳性等,鉴别诊断,4、恶性肉芽肿 局限于口鼻部中线处，其他系统影响少，属恶性肿瘤,5、嗜酸性肉芽肿 边缘不整的黏膜溃疡，发作迅速，可自愈；密集嗜酸性细胞浸润；一般无全身症状,治疗及预后,治疗：1.化疗：早期使用细胞毒类药物，,如环磷酰胺、硫唑嘌呤等,2.放疗：局限病损,3.局部消炎：口腔含漱液、促进愈,合药物,预后：较差，常因肾衰死亡,第七节 嗜酸性肉芽肿（eosinophilic granuloma of oral mucosa）,一种稀有的独立疾病,主要表现为黏膜溃疡,大量嗜酸性粒细胞浸润,【病因】,不明,可能与寄生虫病、过敏性疾病、皮肤疾病、血液病及肿瘤、自身免疫病、肺源性嗜酸性粒细胞增多症、药物等有关,【病理】,嗜酸性粒细胞浸润,组织细胞增生,组织细胞中有泡沫样细胞,临床表现,男性多见,好发于舌、龈、唇、腭,边远不整的黏膜溃疡，面积大，微黄色渗出；牙龈处病损似坏死性龈口炎，坏死并形成肉芽组织,自愈，可复发,可伴皮疹，红色斑点或於点,【诊断】,口腔黏膜溃疡,嗜酸性粒细胞肉芽肿和泡沫细胞,不侵犯骨等,鉴别诊断,骨嗜酸性肉芽肿 10-20岁发病，骨组织（颅骨、下颌骨、肋骨）最常受侵；侵犯牙龈、牙槽突，出现牙龈肿胀，坏死，牙齿松动；X线表现为卵圆形或圆形穿凿样骨缺损,治疗及预后,【治疗】局部溃疡消炎、止痛、促愈合,单发病损放射治疗 敏感（10-20Gy）,多发病损 放疗+激素治疗,【预后】良好,病例分析,某2岁患儿，3天前出现发热、头痛、咽喉肿痛等急性症状。现因拒食、哭闹就诊。,检查：牙龈、颊、唇、舌等黏膜广泛充血水肿，上有成簇针头大小、透明小水疱，形态不一的浅表溃疡或假膜，患儿唾液明显增多，颌下淋巴结肿痛。涂片检查发现脱落细胞及包涵体。,作出最可能的诊断，列出诊断依据。,拟订治疗计划。,1.诊断 原发性疱疹性口炎。,诊断依据：有发热、头痛、咽喉肿痛等前驱症状;有成簇疱疹、融合性浅表溃疡和假膜;涂片检查有包涵体。,2.治疗计划,(1)全身抗病毒治疗 口服或肌肉注射阿昔洛韦、利巴韦林等抗病毒药物，禁用肾上腺皮质类药物。,(2)局部治疗 应用抗病毒、抗生素药物制剂局部涂抹或用其漱口水含漱。,(3)抗感染治疗 酌情使用抗生素，辅以全身支持治疗。,病例分析,某婴儿，男，烦躁、啼哭、拒食1天。,检查：颊、舌、软腭、唇等处黏膜充血，上有广泛而散在、微凸的白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片，用力擦掉后露出红色糜烂面，有轻度渗血。假膜涂片检查发现大量的菌丝和孢子。,试作出最可能的诊断，列出诊断依据。,拟订治疗计划,1.诊断 雪口病。,诊断依据：有烦躁、啼哭、拒食等急性症状;有白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片，斑片附着不紧密;涂片检查有大量的菌丝和孢子。,2.治疗计划,(1)局部治疗 选用2%碳酸氢钠液、o.2%洗必泰液交替拭洗婴儿口腔和母亲乳头或哺乳工具，坚持数日。口腔黏膜也可涂布0.05%龙胆紫。,(2)抗真菌治疗 轻症不需用其他药物，病变一般在23天内消失。如上述局部治疗效 果不佳，可酌情选用0.5%酮康唑溶液或制霉菌素片研碎后涂搽，每日3次，效果良好。,(3)全身支持治疗 适当补充维生素B2、复合维生素B，酌情补充液体等。,病例分析,某男性患者，62岁，牙龈及腭部溃烂1月余。,检查：唇侧牙龈有一直径约0.5cm的水疱，透明。右侧软腭有1.5cm1.0cm糜烂面，探针可无痛性轻易伸入糜烂面周围的黏膜下方。,1、最可能的诊断是什么？,2、其治疗方法是什么？,病例分析,患者，男，59岁。主诉：左颊部白色斑块1个月。现病史：于1个月前发现左颊部有白色斑块，无任何自觉症状。,既往史：吸烟史30年（20支/天）检查：左颊部粘膜咬合线处有一1.0cm0.5cm的长方形病损，均质，呈灰白色，略高于粘膜面，触诊病损粘膜较硬。组织病理检查：上皮单纯增生。,1、最可能诊断是什么？依据？,2、鉴别诊断及治疗？,1）诊断：口腔白斑病（均质型),2）诊断依据：无明确发病原因。口腔粘膜单发的白色斑块。组织病理所见证实。,3）鉴别诊断：,白色角化症：灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔软无自觉症状，去除刺激物，症状完全消退。白色水肿：透明灰白色光滑的“面纱样”膜，可部分刮去，晚期表面粗糙有皱纹，多见于前磨牙及磨牙的咬合线部位。白色海绵状斑痣：又称白皱褶病，为遗传性成家族性疾患。迷脂症：是皮脂腺错生,在唇部、颊部粘膜上针头大小、孤立的淡黄色或淡白色球形隆起或扁平丘疹，触之粗糙，一般无自觉症状。扁平苔癣：变化较快，常有充血、糜烂，有时有皮肤病变。粘膜下纤维化。以颊、咽、软腭多见，最初为小水疱与溃疡，后为淡白色，似云雾状，并可触及粘膜下纤维性条索。梅毒粘膜斑。初为圆形或椭圆形红斑，随后表面糜烂，呈乳白色，直径约0.51.0cm，稍高出粘膜表面，中间凹陷，表面软，下面较硬，假膜不易揭去，损害为黄白色、白垩色，血浆反应素环状卡片快速试验（RPP）及梅毒螺旋体血凝素试验（TPHA）可确。,4）治疗：嘱患者戒烟，去除口腔内的局部刺激因素。可局部涂抹维A酸软膏。,口服维A酸药物，补充维生素AD,定期复查，发现病损改变时应手术切除并活检。,女，48岁，有口腔粘膜粗涩感，进刺激食物感疼痛半年，检查发现其舌背左右各一黄豆大小白色病损，浅淡，表面乳头消失，质软。双颊自口角至颊脂垫尖处广泛白色角化网纹，基底充血发红。双舌缘舌腹也可见类似病损。,询问病史应注意询问哪些？,最可能的诊断是什么？,合适的治疗方案是什么？,精神、月经、全身情况,口腔扁平苔藓,心理治疗，去除局部刺激因素，局部激素应用，使用免疫抑制剂,