妊娠期梅毒的诊疗和处置专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期梅毒诊疗和处理,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第1页,内容,梅毒螺旋体生物学特征,梅毒经典临床分期,梅毒诊疗与治疗,妊娠梅毒随访和管理,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第2页,孕妇筛查梅毒主要意义-1：,梅毒定义：由苍白密螺旋体引发慢性全身性性传输疾病。可经过胎盘传给下代。乙类传染病。,梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量公共卫生水平主要指标之一。,梅毒在我国死灰复燃！,我国政府庄重承偌：消除先天梅毒！,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第3页,孕妇筛查梅毒主要意义-2：,发病率高：约90%为潜伏梅毒，易忽略，有传染，只能经过筛查发觉。,危害大：,早期梅毒100%感染胎儿,妊娠各期都可感染胎儿,治疗有效：早期梅毒治愈率达95%以上,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第4页,不一样人群梅毒感染率,（血清感染率）,孕妇：0.3-0.6%,婚检：0.31-1.4%,暗娼：6-18%,嫖客：3-6%,吸毒：5-12%,男同性恋：11-19%,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第5页,一、生物学特征：,病原体：苍白螺旋体，每30-33小时以一分为二方式繁殖1次,抵抗力低：人体外存活力仅1-2小时,耐低温：402分钟失去传染力，100马上死亡,不耐干燥：潮湿生活用具上可存活数小时,对肥皂水和惯用消毒剂敏感。,免疫性差：,无先天和后天免疫力，可重复感染,2周后产生特异性IgM抗体（不经过胎盘）,4周后出现特异性IgG抗体（可经过胎盘）,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第6页,生物学特征：,储存宿主：人是唯一,感染路径：,直接感染：性交感染（占95%）,间接感染：接吻、哺乳、输血、污染物品等。,垂直感染：母婴,分类：取得性梅毒、先天性梅毒。,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第7页,母婴垂直感染路径：,1、胎盘及脐静脉：主要在肝、肺、脾、肾上腺,2、直接感染胎盘：多在妊娠4个月后，发生小动脉内膜炎，形成多处梗死灶，造成胎盘功效严重障碍。,胎盘大而苍白（胎盘胎儿,14）,注意：经产道感染不属先天梅毒儿！,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第8页,二、梅毒经典临床分期,早期梅毒：,晚期梅毒：,潜伏梅毒：,先天梅毒：,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第9页,期：（硬下疳期）,局部皮损：潜伏2-4周后出现,开始为暗红色小红疹，1周后形成1-2cm大小硬结，表面溃烂，不痛不痒，创面清洁，酱色分泌物，内含大量梅毒螺旋体，不治疗28周自愈，不留痕迹,淋巴结大：硬下疳出现后1周内同侧近卫淋巴结肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛）,血清反应：（+），硬下疳出现68周后,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第10页,期：皮肤粘膜损害,（感染后2月-2年）,皮疹：对称性、多样性、症状轻,时间：硬下疳出现212周或感染后612周,表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹,部位：躯干、四肢、面部、前额、外阴及肛周,特点：皮疹连续23周可自行消退，也可复发,梅毒性白斑：多见于颈部,梅毒性脱发：呈虫蚀状，多见于颞部,血清反应：100%（+）,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第11页,期（晚期）：病期2年以上 各器官系统永久性受损,未治疗者约1/3成为期梅毒,皮肤粘膜：萎缩性疤痕，梅毒性树胶等,骨：骨膜炎，关节炎，腱鞘炎等,眼：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎,心血管：主动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤,神经：脑膜炎，麻痹性痴呆，脊髓痨，视神经萎缩等,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第12页,隐性（潜伏）梅毒：,原因：多为感染后未治疗或未规范治疗,表现：,无显著梅毒表现，但抵抗力低时可产生症状,RPR（+）、PTHA（+）,感染2年以内：早期潜伏梅毒,感染2年后：晚期潜伏梅毒（普通不传染）,注意：不治疗可发展为晚期梅毒,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第13页,先天（胎传）梅毒：,早期：在出生-3周出现,二期梅毒表现,营养障碍：貌似老人,皮肤损害：大疮、皮疹、,肝脾肿大、淋巴结肿大,梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难,晚期：2岁以后表现,为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等，其病死率及致残率高。,先天潜伏梅毒：同成人,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第14页,三、梅毒试验室诊疗方法：,诊疗：提升对本病认识和警觉,很主要！,流行病学史,临床表现,试验室检验,强调：对全部孕妇早期筛查！,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第15页,一）病原学诊疗：（不惯用）,优点：证实病原体，用于确诊,方法：暗视野显微镜、PCR、银染色、刚果红染色,标本：皮肤粘膜损坏处渗出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴结、羊水、脐带血等,适用：仅用于1期、2期梅毒,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第16页,二）血清学诊疗：惯用,人体感染梅毒后，产生两种抗体：,特异性抗体：梅毒螺旋体抗体（IgG、IgM),非特异抗体：类脂质抗体（反应素）,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第17页,1、非螺旋体抗原血清试验,反应素试验,原理：,梅毒螺旋体感染人体后，宿主对螺旋体表面脂质做出免疫应答，在3-10周产生类脂质抗体（反应素）,用已知试剂抗原（心凝脂抗原）与非梅毒螺旋体抗体（抗心凝脂抗体）在体外混合时，可形成肉眼可见凝集颗粒，为阳性反应。,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第18页,方法：,RPR：快速血浆反应素环状卡片试验,USR：不加热血清反应素试验,VDRL：性病研究试验室玻片试验,注意：,阳性反应时一定要做定量，,1：8有可能是假阳性,两种不一样试验定量结果不能直接比较,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第19页,特点：,敏感性高，特异性低,能证实疾病活性，但不能单独用于确诊,标本不需要灭活，抗原不需要新鲜配制,有假阳性和假阴性：,病毒性肝炎、免疫性疾病、结核、吸毒等,（1：64-128）,对潜伏、晚期和神经梅毒不敏感,前带现象：当抗体过高或HIV病人，易出现假阴性,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第20页,临床用途：,大样本筛查,作为疗效观察指标,母婴滴度比较,对早期梅毒有一定诊疗价值（80%左右）,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第21页,原理：用死（活）梅毒螺旋体或它特异肽段作为抗原，检测血清梅毒螺旋体抗体。,敏感性和特异性均高，但成本高、操作复杂,试剂不易保留,存在生物学假阳性,用途：对非特异性试验阳性者和晚期潜伏梅毒确实诊,注意：不能用作疗效观察、判断复发和再感染,（,成功治疗者可终生阳性）,2、梅毒螺旋体抗原血清试验,确诊试验,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第22页,试验：,FTA-ABS：改良螺旋体抗体吸收试验-,金标准,TPHA：梅毒螺旋体血球凝集试验,TPPA：梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验,TP-ELISA：梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（正常值0-1）,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第23页,三、梅毒治疗,治疗目标：,早期梅毒,：控制炎症，消除损害，争取到达临床和血清学痊愈。,潜伏期梅毒,：预防晚期梅毒和并发症发生，防止对性伴传染和降低传染源。,晚期梅毒,：可阻止器质性病变深入发生和发展，对已产生破坏和功效丧失是不可逆,生殖器溃疡治疗,：可降低HIV感染危险性,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第24页,治疗标准：,必须明确诊疗,强调早期治疗,必须规范治疗,强调性伴治疗,严格定时随访,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第25页,1、早期梅毒（一、二期、早期潜伏）,我国,2年,美国,1年,WHO,2年,欧洲,1年,苄星青霉素G 240万U，IM，qw，,共2,3次,苄星青霉素G 240万U，IM，单次给药,普鲁卡因青霉素G80万U，IM，qd，10,15天,普鲁苄因青霉素G，120万U，IM，qd，10天,普鲁卡因青霉素G，60万U,IM,qd，10,14天,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第26页,早期梅毒（对青霉素过敏）,我国,美国,WHO,欧洲,多西环素100mg，Bid，14天或15天,多西环素200mg，qd，或200mg，Bid，14天,四环素500mg，qid，14天或15天,红霉素500mg，qid，15天,*,红霉素，500mg，qid，14天,*有教授提议头孢曲松1g，IM或IV，qd，,810天,阿奇霉素500mg，qd，10天头孢曲松250,500mg，IM，qd，10天,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第27页,2、晚期梅毒（三期，晚期潜伏，未定时）,我国卫生部,美国CDC,WHO,欧洲,苄星青霉素G 240万U，IM，qw，共3次,普鲁卡因青霉素G，80万U，IM，qd，20天.,2周后可给第2个疗程,普鲁卡因青霉素G，120万U，IM，qd，20天,普鲁卡因青霉素G，60万U，IM，qd，17,20天,水剂青霉素G 100万U，IM，qd,21天,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第28页,3、妊娠梅毒治疗：国家标准,首选青霉素：,当前尚无青霉素耐药报道,经过胎盘，预防98%以上先天梅毒，对胎儿安全,苄星青霉素：,240万肌注，1次/周，连续3次为1疗程,普鲁卡因青霉素：,80万/，肌注，连续15为1个疗程,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第29页,妊娠梅毒治疗（续）：,疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔4周,临产后发觉产妇应马上治疗,治疗后每个月查USR或RPR，如孕妇再次感染或复发，应马上开始1疗程治疗,注意：吉海反应,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第30页,吉海反应（Jarish-Herxiheimer 反应）,定义：梅毒患者在首次使用驱梅药品时所出现急性不良反应，又叫,“,疗后增剧反应,”,。,机理：尚不清楚，与人体对病原体异种蛋白高度过敏,时间：首次给药4h内发作，8h达高峰，24h内结束,症状：流感样症状,全身不适，体温升高（38.5左右），头痛，寒战，心动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第31页,吉海反应预防与处理,预防：在疗前1天开始给予短疗程强松,20mg/日，分2次口服，连续3-4天,处理：对症,扑热息痛,必要时住院,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第32页,梅毒孕妇青霉素过敏,我国,美国,WHO,欧洲,红霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)2个疗程,*,婴儿补治,作青霉素脱敏，用青霉素治疗,红霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期),作青霉素脱敏阿奇霉素500mg，qd，10天，头孢曲松250,500mg，IM，10天，分娩后再用多西环素,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第33页,妊娠梅毒治疗注意事项：,1、早期梅毒应强调规范治疗：,在初治后1周，用同等剂量复治1次,如治疗中止1天以上，整个疗程需重新开始,2、妊娠后期，如B超发觉胎儿肝脾大、腹水、脑积水者，应提议引产,3、全部患者在治疗前，应同时查有没有HIV感染,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第34页,4、先天梅毒儿治疗,我国,美国,WHO,欧洲,水剂青霉素10,15万U/kg/d，,7天，5万U/kg，IV，q8h，10,14天,普鲁卡因青霉素G5万U/kg，IM，qd，10天,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第35页,5、影响妊娠结局相关原因：,1）与孕妇血清RPR滴度相关：,孕妇 RPR1:8：死产、早产和低出生体重儿,孕妇RPR 1:4：不良妊娠结局发生率相对,研究显示：先天性梅毒患儿母亲平均RPR滴度为132，故产检时可做出评定。,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第36页,2）与母亲感染时间相关,妊娠前感染：,早期梅毒：传染胎儿机会大（1年内最大）,晚期梅毒：传染胎儿机会小（4年后很小）,梅毒孕妇即使病期,4年，仍可经过胎盘感染胎儿,妊娠期感染：,妊娠早期感染：多数造成死胎,妊娠晚期感染：多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第37页,越早越好：,早孕期治疗：感染率16.1%（孕6周就可感染胎儿）,晚孕期治疗：感染率46.4%,初始治疗孕周每推迟3个月，发生先天梅毒概率增加4倍，最好孕28周前接收治疗,3）与孕妇初始治疗时孕周相关：,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第38页,五、妊娠梅毒治疗后随访和管理,随访方法：RPR滴度测定是唯一伎俩,孕期监测：,妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期间，治疗越晚，下降越慢,要求保持原滴度水平或下降至1：4以下,早期梅毒治疗后，分娩前每个月查一次血清反应直到分娩，,如3个月内上升2个稀释度，应予复治。,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第39页,一）怎样判断新生儿先天梅毒？,母亲梅毒史并具备以下情况之一者：,有临床症状和体征，且在皮损、鼻分泌物或胎盘、脐带查到梅毒螺旋体,有临床症状或出生时RPR/TRUST滴度是母亲4倍或以上,生后3-6个月RPR/USR不降反升，诊疗试验阳性,19-S-IgM阳性（螺旋体单一成份特异性抗体）,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第40页,怎样判断新生儿血清学检验结果？,母亲抗体在婴儿体内存在15个月：每个月查1次血清,4-6个月转为阴性或滴度降低弱阳性：认为新生儿未感染,如15个月后仍阳性：认为已感染,婴儿感染：出生时阳性，经约4个月后转阴性，后再次转阳者或出现临床症状,注意：提议直接查新生儿血液而不用脐带血,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第41页,孕妇梅毒所生婴儿随访：,1、经过充分治疗梅毒孕妇所生婴儿：,（1）出生时血清反应阳性：,未超出母亲血清滴度,应每个月复查1次；,8个月时如呈阴性且无临床表现,可停顿观察。,（2）出生时血清反应阴性：,应于出生后1、2、3及6个月复查，至6个月时仍阴性，且无先天梅毒临床表现，可除外梅毒。,2、预防性治疗：,未充分治疗或未用青霉素治疗梅毒孕妇所生婴儿；,无条件对婴儿进行临床及血清学随访者；,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第42页,二）产妇随访：,梅毒经充分治疗后，应随访3年：,第一年：每3个月复查一次,第二年：每六个月复查一次,第三年：复查一次,神经梅毒：,随访CSF，每六个月一次，直至CSF正常,复查内容：,临床和血清学（非螺旋体抗原试验）,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第43页,产妇随访（续）：,如疗后6个月内血清抗体滴度下降4倍：,原因：治疗失败、再感染、神经梅毒或合并HIV感染,处理：加倍剂量重新治疗，作脑脊液检验,血清抗体转阴时间：,一期：1年以内,二期：2年以内,少数晚期梅毒：可连续在低滴度3年以上,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第44页,三）性伴治疗与随访：,性伴应检验与治疗：,不能到医院检验性伴，可进行流行病学治疗；,治疗后禁止性生活2周。,性伴追踪时间：,一期梅毒：3个月,二期梅毒：6个月,早期潜伏：12,24个月,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第45页,梅毒治愈率：,1、治愈标准：,临床治愈：各种损害消退和症状消失,血清治愈：抗梅毒治疗2年内，血清学检验由阳转阴，脑脊液检验阴性,2、治愈率：临床和血清学治愈,一期：97%,二期：90%,血清还未出现阳性硬下疳期：几乎100%,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第46页,梅毒患者婚育指导：,凡确诊为梅毒者应暂缓结婚，正规治疗后临床治愈或RPR滴度下降4倍以上可结婚，但RPR应转阴才能生育,患者在确诊为早期梅毒前3个月内，与之有性接触者，虽RPR阴性，应给予预防性治疗,充分咨询，尤其是胎儿去留应知情选择,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第47页,小 结,梅毒死灰复燃,应重视孕妇早期筛查,毁灭先天梅毒,是法律赋予我们责任,规范治疗梅毒,有效降低母婴传输率,妊娠期梅毒的诊疗和处置,第48页,