Allium支架植入后移位的原因分析与处理方法探讨.pdf

|49健康科学医学实践Allium支架植入后移位的原因分析与处理方法探讨崔哲铭，许长宝郑州大学第二附属医院，河南郑州450014摘要：目的 分析Allium支架移位的原因并探讨其处理方法。方法 回顾性分析本院2例行Allium支架置入术后发生覆膜支架向上移位患者的临床资料和随访结果。结果 2例患者术后均出现Allium支架移位，且均有结核病史。第一位患者累计放置3次Allium支架，并成功运用球囊辅助调整1次Allium支架位置，前2次留置Allium支架后均出现移位，第3次改进留置Allium支架手术方法，术后3个月未发现移位且肾积水明显减轻，现在进行规律复查；第二位患者放置Allium支架7个月后出现移位，球囊辅助调整Allium支架位置后留置2根双J管，留置1月后复查肾积水减轻，现双J管已拔除。结论 Allium支架是治疗输尿管狭窄的有效方法，移位是其常见并发症，多发于UPJO及UVJO患者，但减少肾盂段长度和增加膀胱段长度可降低覆膜支架移位的风险；结核可能是Allium支架移位的危险因素；对于早期轻度的Allium支架移位患者，临床医生应积极尝试手术方法来调整支架位置。关键词：Allium支架；输尿管狭窄；覆膜支架移位DOI:10.19335/ki.2096-1219.2023.16.012 Cause Analysis and Treatment of Displacement of Allium Stent after ImplantationCUI Zheming,XU Changbao The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450000 ABSTRACT：Objective To explore causes and treatment method of allium stent displacement.Methods The paper reviewed and analyzed clinical data and follow-up results of two patients with upward displacement of covered stents after Allium stent implantation in our hospital.Results Both patients showed Allium stent displacement after operation,with history of tuberculosis.Allium stents was placed three times and position of Allium stent was successfully adjusted once assisted with balloon for the first patient.The first two times of Allium stent placement showed displacement,for the third time,Allium stent placement surgical method was improved,no displacement was found 3 months after the surgery,with significant less hydronephrosis,the patient was now undergoing regular follow-up.The second patient showed displacement after placing Allium stent for 7 months.After adjusting position of Allium stent with balloon assistance,two double J tubes were retained.After 1 month,hydronephrosis was relieved and double J tubes had been removed.Conclusion Allium stent is an effective method for ureteral stenosis,and displacement is a common complication,which is common in UPJO and UVJO patients.Reducing length of renal pelvis and increasing length of bladder can reduce risks of covered stent displacement.Tuberculosis may be a risk factor for Allium stent displacement,for patients with early mild Allium stent displacement,clinical doctors should attempt surgical adjustment of stent position actively.KEYWORDS：Allium stent;Ureteral stenosis;Membrane covered stent displacement0引言输尿管狭窄是泌尿外科较常见疾病，根据病因可分为良性和恶性。恶性输尿管狭窄主要是由输尿管或其周围组织恶性肿瘤导致的输尿管管腔狭窄；良性输尿管狭窄一般是先天性病变、结石及继发炎症刺激及医源性损伤导致的。如不及时治疗，输尿管狭窄可导致严重的肾积水，最终发生不可逆的肾功能衰竭而危及生命1。手术治疗输尿管狭窄的方法包括重建修复手术和微50|智慧健康Smart Healthcare2023 年 第 16 期创内镜手术。输尿管支架因具有支撑输尿管壁、引流尿液、促进输尿管重建、降低术后并发症的优点2-3，在两种手术的术后治疗过程中发挥了重要作用，但留置后出现的与输尿管支架置入相关的症状严重影响了患者生活质量4。Allium支架是以色列Allium公司研制的一种自膨式覆膜金属支架，由开放式镍钛合金骨架和共聚物覆膜制成，具有支撑力强、留置时间长、并发症少等优点，国外已有很多利用Allium支架成功治愈输尿管狭窄的报道5-7。但Allium支架移位现象较严重，有文献报道称Allium支架移位发生率为16%，多数移位支架迁移至膀胱内8。相反，关于Allium支架上移的报道相当少见。基于此，本院自2020年1月-2022年9月共计对21例（24侧）患者行26次Allium支架置入，均放置成功。术后2例患者共发生4例次Allium支架上移。现根据2例病例资料总结本院治疗Allium支架上移的临床经验，并探讨Allium支架向上移位的原因及减少Allium支架上移的手术方法。1资料与方法1.1一般资料病例1：患者为19岁男性,先天性左侧肾盂输尿管连接处狭窄（ureteropelvic junction obstruction,UPJO）患者，2013年6月为治疗左侧输尿管狭窄行左侧肾盂成形术，术后肾积水不缓解；2013年9月于本院行左侧输尿管狭窄段内切开术；2014年6月行腹腔镜下左侧输尿管狭窄段切除并再吻合术。2019年确诊左侧腰大肌结核并于外院行左侧腰大肌脓肿切除术。患者自2013年6月肾盂成形术后持续携带双J管并每23个月更换1次。2020年12月行第一次Allium支架植入，术后未规律复查，术后4个月余因腰痛至本院复查，CT检查发现肾积水加重，Allium支架大部分移位至肾盂内，遂拔除原覆膜支架并二次留置Allium支架；重新留置1个月后复查发现支架部分上移，遂行覆膜支架位置调整+双J管置入术，术后每月规律复查。3个月后患者诉携带覆膜支架不适，复查肾脏彩超见左肾积水稍缓解，考虑患者累计携带覆膜支架8个月余，存在输尿管狭窄段再通可能，遂拔除Allium支架，拔除后患者无发热、腰痛等不适，术后1个月、3个月、6个月复查均未发现左肾积水加重。2022年7月因左侧腰痛行CT检查，发现左肾盂扩张，积水加重，遂第三次放置Allium支架，术后1个月、3个月复查彩超见肾积水明显改善。该患者现在进行规律复查。病例2：患者为62岁女性，2020年3月于外院确诊泌尿系结核并左侧膀胱输尿管连接处狭窄，遂长期留置左侧输尿管支架管。2022年3月于本院行Allium覆膜支架置入术，覆膜支架放置顺利，出院前行腹部立位平片示覆膜支架位置良好。出院后未规律复查，2022年10月出现左侧腰痛，伴恶心、呕吐，来院复查，X片提示左侧覆膜支架上移，行手术调整覆膜支架位置，术中覆膜支架破损，考虑患者累计携带覆膜支架7个月余，存在输尿管狭窄段再通可能，与家属沟通后拔除覆膜支架，仅留置双J管。术后1个月复查彩超见肾积水改善，现已拔除双J管。1.2手术方法2例患者均选用URS-O-R-8-120型号支架（以色列Allium公司），长度为120mm，完全支撑后管腔为F8。（1）Allium支架置入术：全身麻醉下患者取截石位，进F8/9.8WOLF输尿管镜达膀胱并寻及左侧输尿管口，在亲水导丝引导下以输尿管硬镜扩张并探查输尿管狭窄段后，退镜并留置F5输尿管导管，沿导管注射泛影葡胺，确定输尿管上段狭窄并标记在显示器上。退出导管，进F21球囊扩张器之狭窄段位置，进输尿管镜监视球囊扩张，压力维持在25标准大气压下，5min后撤除球囊。按要求置入覆膜支架套装，C臂辅助监视覆膜支架头端越过输尿管狭窄段上端1cm，启动覆膜支架膨出装置，X线下观察覆膜支架顺利膨胀，支撑输尿管狭窄处。再次进输尿管硬镜，观察狭窄段覆膜支架位置正确，管腔充分扩张。术|51健康科学医学实践后留置F18尿管，23d拔除。（2）覆膜支架位置调整：全身麻醉下患者取截石位，进F8/9.8WOLF输尿管镜达膀胱，沿左侧输尿管口进入输尿管中段见覆膜支架下端，通过输尿管镜注入泛影葡胺，C臂辅助下可见覆膜支架上端部分移位至肾盂。置入亲水导丝并沿导丝置入输尿管扩张球囊，将球囊完全置入输尿管覆膜支架下端，维持压力22个标准大气压下，向下拔出球囊，无法下移覆膜支架，考虑覆膜支架管腔大于球囊管腔，故再次将输尿管镜及球囊同时置入覆膜支架管内，维持压力为22个标准大气压，将输尿管镜和球囊同时向下拖出，X线监视下可见覆膜支架下移至理想位置。撤出球囊，输尿管镜检查再次确认覆膜支架位置良好。2讨论输尿管狭窄的治疗一直是泌尿外科比较棘手的问题，以往医生通常采取重建修复手术治疗，在外科手术微创化的趋势下，越来越多的外科医生选择在内镜下处理输尿管狭窄，包括输尿管狭窄断球囊扩张或内切开，但无论哪种手术方式，输尿管支架都在术后治疗过程中发挥重要作用9。目前国内常用输尿管支架为双J管，佩戴期间出现的输尿管支架置入相关症状严重影响了患者生活质量4，且易发生结垢致管腔堵塞、尿液反流致泌尿系感染等并发症10，需每36个月更换，这给患者造成沉重的心理负担和经济压力。Allium输尿管支架由以色列Allium公司研制，其记忆自膨性镍钛合金骨架具有较双J管更强的支撑力，且管径更粗，可有效引流肾积水；内外金属骨架间的聚氨酯覆膜可减少结垢导致的支架管腔阻塞，防止组织通过网眼向内生长，故可长期留置。Moskovitz等5在40例患者中留置了49个Allium支架，中位随访时长21个月，最长放置时间63个月，仅1位患者在留置Allium支架后出现了输尿管支架堵塞，且即使拔除Allium支架后输尿管狭窄也很少复发。Leonardo C等对12例患者（含2例双侧输尿管狭窄患者）行Allium支架置入术，拔除Allium支架后无一复发6。根据本中心放置Allium支架的临床经验，研究团队认为针对输尿管狭窄应用Allium支架的适应证应有以下特点：拒绝手术治疗、存在手术禁忌证及手术治疗效果不佳的输尿管狭窄患者；需长期留置双J管的输尿管狭窄患者；有治愈希望的输尿管狭窄患者。与双J管和其他金属支架相比，Allium支架发生膀胱刺激征、血尿、管腔堵塞的概率较小11，其最显著的并发症是支架移位。Moskovitz置入的49个Allium支架中出现了7例移位5，一项法国多中心研究报告了对36例输尿管狭窄或输尿管瘘置入37根Allium支架的治疗效果，其中出现8例Allium支架移位7。国内也有多个研究报道发现Allium支架移位12-14。Allium支架移位后无法对输尿管狭窄段起到支撑作用，导致肾积水复发甚至加重。因Allium支架结构脆弱，即使患者及时复查也很难调整支架位置。对于留置时间不足的患者，医生只能将移位支架取出并更换新的覆膜支架或双J管。考虑到Allium支架价格昂贵，我中心尝试对Allium支架轻度移位患者行手术以调整覆膜支架位置。本中心所用Allium输尿管支架为无锚支架，仅靠外金属骨架自膨胀与输尿管壁之间发生的摩擦防止滑脱，故调整覆膜支架位置的关键在于克服摩擦力。国内有文献报道用异物钳牵拉向上移位的Allium支架13-14，但临床研究发现牵拉末端增加局部张力，易导致覆膜撕裂，增加调整后结垢、管腔堵塞风险。为避免局部张力过大而破坏覆膜结构，本研究将球囊深入覆膜支架管腔后使球囊扩张，利用球囊与覆膜支架内面摩擦来覆膜调整支架位置，鉴于国内常用球囊大小为支架6mm和7mm，略小于Allium管径（8mm或12mm），可同时进输尿管镜和球囊，增加管腔内容物与覆膜支架内壁间摩擦以调整支架位置。本院用该方法对病例1行Allium支架位置调整手术，术后随访3个月，未见肾积水加重，但对病例52|智慧健康Smart Healthcare2023 年 第 16 期2行Allium支架位置调整手术时术中出现覆膜破损。对比两位患者临床资料发现第一位UPJO患者患侧输尿管为单段狭窄，而第二位患者左侧输尿管存在多段串珠样狭窄。研究团队认为输尿管狭窄的复杂程度不同导致了不同的手术结果，另外输尿管膀胱连接处本就是人体输尿管三个狭窄处中最狭窄部位，膀胱壁内段与覆膜支架之间的摩擦力过大或许也是该患者Allium支架位置调整手术失败的原因。目前国内学者对Allium支架移位的报道多为向下移位至膀胱，并归因于术后剧烈活动或输尿管狭窄程度减轻后支架自然滑脱，但Allium支架的上移显然不能用重力作用下滑脱解释。根据本中心临床经验及文献分析，研究团队认为患者活动不应是2例患者覆膜支架上移的主要原因。本院对24侧输尿管行26次Allium支架置入术，输尿管中段狭窄患者术后未出现Allium支架向上移位，研究团队考虑狭窄位置是Allium支架上移的重要影响因素，而根本原因在于Allium支架的自膨胀性令支架易向宽敞区域移位。以往研究团队对UPJO患者行Allium支架置入操作时，常在X线监视下使覆膜支架头端越过输尿管狭窄段上端1cm。在输尿管狭窄段的影响下，覆膜支架被压为上下粗而中间细的哑铃形，其自膨胀性在输尿管狭窄段的上下两端分别令覆膜支架产生向上及向下的力。由于第一位患者UPJO病程较长，肾盂积水较重，肾盂与输尿管径线夹角较大，致使向上作用力增加，故覆膜支架有向肾盂内移位倾向。研究团队在初次调整覆膜支架位置后额外留置双J管，尝试进一步引流肾积水，但3月后复查未见肾积水明显改善。为减少覆膜支架再次移位风险，研究团队在该病例第三次放置Allium支架时，在C臂辅助监视下仅令覆膜支架“三爪”标记越过输尿管狭窄段上端。研究团队认为该操作可同时消灭覆膜支架引流死角，进一步改善肾积水。目前该患者术后3个月，未发现覆膜支架迁移，且肾盂宽度明显缩小。第二位输尿管末端狭窄患者覆膜支架移位的原因与第一位UPJO患者类似。依据前述理论，覆膜支架本应向空间更大的膀胱内移位。临床工作中为避免膀胱刺激征，医生通常避免Allium支架伸入膀胱内过多长度，但这一操作也削弱了支架向下的作用力，在输尿管狭窄段的挤压下覆膜支架也会逐渐向上移位。值得注意的是，该患者合并泌尿系结核，其挛缩的膀胱对覆膜支架膀胱内段的推挤也是覆膜支架移位的因素。研究团队认为对输尿管末端狭窄患者行Allium支架置入术时可将膀胱内部分适当延长以减少Allium支架移位的风险。值得注意的是，上述两位Allium支架上移患者均有结核病史，尽管病例2支架上移可能与结核导致的膀胱挛缩相关，但研究团队无法解释病例1的支架上移与腰大肌结核之间的联系。目前国内对Allium支架移位的报道相对较少，要确定结核是否是Allium支架上移的危险因素仍需要大样本的临床资料分析。综上所述，Allium覆膜支架是治疗输尿管狭窄的有效方法，但需严格把握其适应证。其最常见并发症是移位，多发于UPJO及UVJO患者，可减少肾盂段长度和增加膀胱段长度可降低覆膜支架移位的风险。支架移位后通过手术调整位置是可行的，应重视留置Allium支架患者的术后随访，以求发现早期轻度移位并争取手术调整覆膜支架位置的机会。参考文献1 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