2018-2020年海南省公立医院住院费用结构变化研究.pdf

2023年9月第27卷第9期 29基金项目：国家自然科学基金资助项目（71874039）潍坊医学院公共卫生学院，261053 山东省潍坊市广西医科大学人文社会科学学院，530021 广西壮族自治区南宁市国家卫生健康委卫生发展研究中心，100044 北京市 杜 洁 杨梦喆 罗惠文 张毓辉【摘 要】目的：分析海南省全面推开公立医院改革以来公立医院住院费用结构变化情况，并探讨费用变化的影响因素。方法：运用灰色关联分析和结构变动度，以海南省68所二级以上公立医院为研究对象，分析其2018-2020年次均住院费用结构的变化情况及影响因素。结果：2018-2020年，次均住院费用一直呈上升趋势，增幅明显；次均住院费用与卫生材料费的关联度最大，其次为化验费、药品费，而诊查费、床位费和其他住院费用与次均住院费用的关联度较低；对次均住院费用结构变动度贡献率最高的为治疗费，其次为药品费、手术费和床位费；药品费、手术费、治疗费结构变动度的贡献率不断上升，而卫生材料费、床位费结构变动度的贡献率不断下降。结论：2018-2020年海南省住院总费用与次均费用呈现不同的变化趋势，住院费用结构日趋合理化，但仍有调整空间。卫生材料费、检查费和化验费等与次均住院费用增长关联密切，药占比呈逐年下降趋势，但对次均住院费用变动的贡献率仍较大。【关键词】海南省 公立医院 住院费用 结构变化中图分类号 R195 文献标识码 A DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2023.09.08Study on the change of inpatient cost structure of public hospitals in Hainan Province from 2018 to 2020/DU Jie,YANG Mengzhe,LUO Huiwen,ZHANG Yuhui/Chinese Hospitals.-2023,27(9):29-32【Abstract】Objective:analyze the changes in the inpatient cost structure of public hospitals since the reform of public hospitals in Hainan Province,and explore the influencing factors of the changes.Methods:Using grey correlation analysis and structural variation degree,68 Grade II and above public hospitals in Hainan Province were selected as the research objects to analyze the changes in average inpatient cost structure and its influencing factors during 2018-2020.Results:From 2018 to 2020,the sub-average hospitalization cost has been on an upward trend with a significant increase;the sub-average hospitalization cost has the highest correlation with the health material fee,followed by the laboratory fee and the drug fee,while the consultation fee,the bed fee,and the other hospitalization cost have a lower correlation with the sub-average hospitalization cost;the highest contribution to the degree of structural change of the sub-average hospitalization cost is the treatment fee,followed by the drug fee,the operation fee,and the bed fee;The contribution rate to the degree of structural change of drug,operation and treatment fees is increasing,while the contribution rate to the degree of structural change of health material and bed fees is decreasing.Conclusion:The total and average inpatient expenses in Hainan Province from 2018 to 2020 show different trends,and the structure of inpatient expenses is becoming more reasonable,but there is still room for adjustment.The non-intellectual costs such as sanitary materials cost,examination costs,s and laboratory costs were closely related to the increase of average inpatient cost,and the proportion of drugs decreased year by year,but the contribution rate to the change of average inpatient cost was still large.【Key words】Hainan Province,public hospitals,hospital expenses,change of structureAuthors address：Weifang Medical University,School of Public Health,Weifang,Shandong Province,261053,PRC2018-2020年海南省公立医院住院费用结构变化研究海南省自2012年启动县级公立医院综合改革试点以来，各相关职能部门和市县展开了积极的探索实践。2015年印发了海南省人民政府办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见，全面推开县级公立医院综合改革1。2017年5月发布的海南省深化医药卫生体制改革领导小组办公室转发关于全面推开公立医院综合改革工作的通知中提出，到2017年底，海口市、三亚市、儋州市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占业务收入比重提升。2017年8月出台关于进一步控制公立医院医疗费用不合理增长的通知，进一步控制医疗费用的不合理增长。自此，海南省公立医院综合改革全面铺开2。经过多年的发展，公立医院综合改革政策出台后，公立医院住院费用如何变化，综合改革是否取得成效，住院费用内部结构是否在不断优化等都需要关注、思考和分析。本研究采用结构变动度和灰色关联法对海南省二级以上公立医院2018-2020年住院费用的总体变化情况及结构变动情况进行分析，并进一步探讨其影响因素，从而提出优化建议，为公立医院更好地规范医疗行为、有效应对新的挑战、助力健康海南提供参考。1 资料与方法本研究选取海南省68所二级以上公立医院为研究对象，其中综合医院29所、中医院17所、妇幼保健院16所、专科医院6所。数据来源于2018-2020年海南省卫生健康委卫生财务信息直报平台，从医疗收支明细表中提取患者住院费用数据、出院人次信息，以及床位费、诊察费、检查费、检验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、药品费、其他住院费等。根据系统逻辑和对比同期不同年份数据，对相关数据进行清洗和核查，研究与报告RESEARCH&REPORT30 Chinese Hospitals,Sep.2023,Vol.27,No.9保证数据质量。2 结果2.1 次均住院费用构成及占比2018-2019年，海南省公立医院住院费用呈上升趋势，增长率为13.17%；2019-2020年稍有回落，降幅为0.14%；2018-2019年出院人次呈上升趋势，增长率为7.17%；2019-2020年下降明显，降幅为10.11%；而次均住院费用在2018-2020年一直呈上升趋势，增长率分别为5.60%和11.09%，增幅明显。就住院费用构成而言，2018-2020年占比较高的前五位为药品费、卫生材料费、化验费、治疗费、检查费，虽然这3年间药品费占比一直呈下降趋势，但降幅较小，整体而言占比仍为最高，基本稳定在28%左右；卫生材料费中高值耗材占比一直呈上升趋势，且2020年达到50%以上。就次均住院费用构成趋势而言，床位费、诊查费、化验费、药品费占比一直呈下降趋势，护理费占比先下降后上升；卫生材料费、其他住院费占比先上升后下降，而手术费、检查费、治疗费占比则一直呈上升趋势（表1）。2.2 次均住院费用变化态势关联度灰色关联分析是衡量因素间关联程度的一种方法。在系统发展过程中，若两个因素变化的趋势具有一致性，则同步变化程度较高；反之，则较低。因此，本研究运用灰色关联分析法分析影响住院费用变化态势的因素，识别出关键因素，明确各因素如何影响次均住院费用变化态势及主次关系。结果显示，在所有能对次均住院费用产生影响的因素中，次均住院费用与卫生材料费的关联度最大，为0.9；其次，关联度在0.8以上依次为检查费、化验费、药品费，关联度分别为0.86、0.85、0.83；而诊查费、床位费和其他住院费用与次均住院费用的关联度低于0.6，对次均住院费用的影响有限（表24）。2.3 次均住院费用结构变动影响结构变动度是事物的各构成比在某一时期期末值与期初值之差，值越大，结构变动程度越大；其正负反映了费用各组成部分的构成比在比较期间的变化方向。因此，运用住院费用结构变动度来分析对次均住院费用结构变动的影响。结果显示，2018-2020年海南省公立医院次均住院费用的总变动度为4.77%，2018-2019年的变动度为1.98%，2019-2020年的变动度为4.05%（表5）。2.4 各项费用对次均住院费用结构变动的贡献率分析结果显示，2018-2019年和2019-2020年次研究与报告RESEARCH&REPORT表1 海南省2018-2020年公立医院次均住院费用及其构成情况项目 2018年 2019年 2020年 数值 占比(%）数值 占比(%）数值 占比(%）住院费用(万元）809987.84 -916 642.72 -915 371.45 -出院人次(人次）864 734.00 -926 724.00 -833 019.00 -次均住院费用(元）9 366.90 -9 891.22 -10988.60 -床位费 305.86 3.27 298.90 3.02 310.08 2.82 诊察费 142.73 1.52 142.57 1.44 146.93 1.34 检查费 778.40 8.31 835.57 8.43 933.08 8.49 化验费 1 326.40 14.16 1 382.38 13.95 1 511.68 13.76 治疗费 1 322.20 14.12 1 411.84 14.24 1 702.48 15.49 手术费 587.79 6.28 633.96 6.40 747.80 6.81 护理费 359.01 3.83 367.24 3.70 439.39 4.00 卫生材料费 1 710.63 18.26 1 854.21 18.71 2 002.42 18.22 其中：高值耗材 754.64 44.11 905.03 48.81 1 008.83 50.38 药品费 2 699.52 28.82 2 824.94 28.50 3 022.09 27.50 其他住院费 135.14 1.44 161.00 1.62 172.65 1.57表2 2018-2020年次均住院费用构成初值化结果年份 床位费 诊察费 检查费 化验费 治疗费 手术费 护理费 卫生材料费 药品费 其他住院费2018 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 2019 0.98 1.00 1.07 1.04 1.07 1.08 1.02 1.08 1.05 1.19 2020 1.01 1.03 1.20 1.14 1.29 1.27 1.22 1.17 1.12 1.28 表3 2018-2020年次均住院费用构成求差数列结果年份 床位费 诊察费 检查费 化验费 治疗费 手术费 护理费 卫生材料费 药品费 其他住院费2018 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2019 0.08 0.06 0.02 0.01 0.01 0.02 0.03 0.03 0.01 0.14 2020 0.16 0.14 0.03 0.03 0.11 0.10 0.05 0.00 0.05 0.10 2023年9月第27卷第9期 31均住院费用各项目的贡献率有所差异。分年度来看，2018-2019年对次均住院费用结构变动度贡献率最高的为卫生材料费，为22.73%，其次为药品费、床位费、化验费，贡献率分别为16.16%、12.63%、10.61%。2019-2020年对次均住院费用结构变动度贡献率最高的为治疗费，为30.86%，其次为药品费、卫生材料费、手术费，贡献率分别为24.69%、12.10%、10.12%。整体而言，2018-2020年对次均住院费用结构变动度贡献率最高的为治疗费，为28.72%，其次为药品费、手术费和床位费，贡献率分别为27.67%、11.11%、9.43%。从这3年结构变动度贡献率的趋势看，药品费、手术费、治疗费结构变动度的贡献率在不断上升，而卫生材料费、床位费结构变动度的贡献率在不断下降（表6）。3 讨论与建议3.1 2018-2020年海南省住院总费用与次均费用呈现不同变化趋势研究发现，2018-2020年住院总费用与次均费用的变化趋势不同。2018-2019年住院总费用呈上升趋势，增幅为13.17%，但2019-2020年出现了小幅下降，降幅为0.14%；而2018-2020年次均住院费用均呈现上升趋势，增幅从2019年5.60%增加到2020年11.09%，住院总费用的增幅下降，但次均费用增幅却有所上升。2017年以来，海南省所采取的公立医院改革相关控费举措，一定程度上控制了住院总费用过快增长，但次均费用出现上涨。这与雒敏3等的研究结果一致。出现此现象首先是因为受疫情影响，2019-2020年出院人次数明显减少，2020年的出院人次数甚至低于2018年，下降幅度为10.11%，降幅明显。二是自全面取消药品加成后，虽然住院费用出现了结构性调整，床位费、诊查费、化验费、药品费占比一直呈下降趋势，但检查费的占比仍呈增长趋势。这表明检查费可能是造成住院费用不合理增长的重要因素。取消药品耗材加成后导致医院出现政策性亏损，为弥补部分药品费用下降带来的损失，医院可能开“大处方”以此增加检查费用，从而导致次均住院费用出现了一定程度的增长4。关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知中提出“促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用”。因此，建议加强不同医院间检查化验结果互认，避免重复检查化验5。同时，要充分发挥医保的控费作用，不断完善DRG或DIP的支付方式，促进病种不直接与费用对应，而与分值对应，将检查化验从“开源”模式向“节流”模式转变，优化住院费用结构，有效控制医疗费用的不合理增长6。3.2 卫生材料费、检查费和化验费等与次均住院费用增长关联密切次均住院费用与卫生材料费的关联度最大，为0.9；其次为检查费、化验费、药品费，关联度分别为0.86、0.85、0.83。卫生材料费、检查费和化验费与次均住院费用增长关联密切，依然是影响次均住院费用的主要关联因素，关联程度超过了药品费。这不同于武雨等7得出的药品费是影响次均住院费用变大关联度最高的因素。说明海南省经过一系列改革措施后，卫生材料费、检查费和化验费等费用已经取代药品费成为影响次均住院费用变化态势的最主要因素，但医院逐利机制研究与报告RESEARCH&REPORT表5 2018-2020年海南省公立医院次均住院费用结构变动度 2018年 2018-2019 2019年 2019-2020 2020年 2018-2020费用 占比 年结构 占比 年结构 占比 年结构 (%)变动度 (%)变动度 (%)变动度床位费 3.27 -0.25 3.02 -0.20 2.82 -0.45诊察费 1.52 -0.08 1.44 -0.10 1.34 -0.18检查费 8.31 0.12 8.43 0.06 8.49 0.18化验费 14.16 -0.21 13.95 -0.19 13.76 -0.40治疗费 14.12 0.12 14.24 1.25 15.49 1.37手术费 6.28 0.12 6.40 0.41 6.81 0.53护理费 3.83 -0.13 3.70 0.30 4.00 0.17卫生材料费 18.26 0.45 18.71 -0.49 18.22 -0.04药品费 28.82 -0.32 28.50 -1.00 27.50 -1.32其他住院费 1.44 0.18 1.62 -0.05 1.57 0.13总变动度 -1.98 -4.05 -4.77表4 2018-2020年次均住院费用构成灰色关联结果费用 关联度 排序床位费 0.61 9诊察费 0.65 8检查费 0.86 2化验费 0.85 3治疗费 0.76 6手术费 0.74 7护理费 0.77 5卫生材料费 0.90 1药品费 0.83 4其他住院费 0.60 10表6 2018-2020年海南省公立医院次均住院费用结构变动度贡献率(%)费用 2018-2019年 2019-2020年 2018-2020年床位费 12.63 4.94 9.43诊察费 4.04 2.47 3.77检查费 6.06 1.48 3.77化验费 10.61 4.69 8.39治疗费 6.06 30.86 28.72手术费 6.06 10.12 11.11护理费 6.57 7.41 3.56卫生材料费 22.73 12.10 0.84药品费 16.16 24.69 27.67其他住院费 9.09 1.23 2.7332 Chinese Hospitals,Sep.2023,Vol.27,No.9尚未彻底破除，“材料、化验、检查”补医现象依然存在，应该对卫生材料费、检查费和化验费的不合理增长现象进行有效控制。虽然反映医护人员知识、技术性劳务的治疗费、手术费、护理费的结构变动度持续正向变动，且2019-2020年治疗费对结构变动度的贡献率高于药品费，但与次均费用的关联程度相对较低，对次均费用的影响程度仍有限。因此，仍需对住院费用进行结构性调整，持续推动控费改革，使住院费用的结构逐渐趋向合理化8。3.3 药占比呈逐年下降趋势，但对次均住院费用变动的贡献率仍较大构成比的分析结果显示，自2017年7月全省取消药品加成后，药品费占比一直呈下降趋势，从2018年开始的28.82%下降至2020年的27.50%；同时，药品费对次均住院费用的结构变动值一直为负，呈负向运动趋势。2018-2020年，药品费占次均费用的构成比均低于29%，实现了海南省公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右的目标，调整药占比取得阶段性成就。但因其往年基数较大，对住院费用变动的贡献率仍较大，是降低次均住院费用的重要因素。因此，医疗卫生监管部门应加大监督力度，加强药品处方与用药水平的监督与管理，加强临床路径管理9，进一步降低药占比。3.4 住院费用结构日趋合理化，但仍有调整空间这3年来，虽然次均住院费用仍呈上升趋势，但从结构变动度贡献率的趋势看，药品费、手术费、治疗费、护理费结构变动度的贡献率在不断上升，而床位费，诊察费、检查费、化验费、卫生材料费结构变动度的贡献率在不断下降。综合来看，治疗费对费用结构变动贡献率仍较大，其次是药品费、手术费和床位费。卫生材料费的结构变动度则是先升后降，占比均高于18%；2020年卫生材料费占比略低于2018年；2019-2020年卫生材料费对结果变动度的贡献率显著低于2018-2019年，下降了10.63%，降幅明显。2018-2019年卫生材料费对次均住院费用结构变动度的贡献率最高，贡献率为22.73%，甚至超过了药品费。这提示这一时间段“材料养医”在一定程度上替代了“以药养医”，医院逐利机制未得到根本破除；医院材料费增加虽然有临床技术发展需要的客观因素，但其过快增长却和卫生材料价格虚高、生产成本信息不透明有重要关联10-11。与2018-2019年不同的是，2019-2020年反映医务人员劳务价值的治疗费对次均住院费用结构变动度的贡献率最高，超过了30%，且高于2018-2019年卫生材料费对次均住院费用结构变动度的贡献率。这表明2017年出台的控费政策一定程度上控制了公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻了群众医药费用负担。由此可见，海南省公立医院综合改革取得初步成效，住院费用结构日趋合理化，但仍有调整空间。建议政府进一步降低卫生材料费的比重，扩大医院医用耗材的集中采购范围，规范医用耗材的采购行为，不断降低耗材的采购成本12。同时，注重提高治疗费、手术费和护理费的持续影响力，促进住院费用内部结构的不断调整和优化，努力破除过去的“以药养医”“以检养医”乱象，提高医务人员的劳务价值，促使费用结构日趋合理化，并不断推动医药、医疗设备和耗材以及医疗收入的深度改革13。研究与报告RESEARCH&REPORT通信作者张毓辉：国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任、研究员，兼任潍坊医学院公共卫生学院博士研究生导师E-mail：收稿日期 2023-02-10(责任编辑 鲍文琦)参考文献1 杨懿.海南省县级公立综合医院医疗服务效率及影响因素研究D.海口:海南医学院,2021.2 蒋楷.海南省66家医院2016-2018年数据监测分析D.海口:海南医学院,2019.3 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