1例自发性食管破裂并发胸腔感染的术后护理.pdf

Surg Res N Tech Vol.12，No.3，September 20231例自发性食管破裂并发胸腔感染的术后护理潘健，莫瑕，沈蕾常州市第一人民医院心胸外科监护室，江苏 常州 213000摘 要 总结1例中老年男性自发性食管下段破裂，术后并发胸腔感染的护理经验。护理要点主要包括：胸腔冲洗的护理，呼吸道的护理，心理护理，营养支持护理，皮肤护理以及疾病的预防与健康宣教。通过医护密切协作和ICU护士的精心护理，有效控制了患者的胸腔感染，并且未有其他并发症的发生。经过在ICU中9 d的治疗与护理，患者顺利转出ICU后痊愈出院。关键词 自发性食管破裂；胸腔感染；胸腔冲洗；护理中图分类号 R655 文献标志码 B 文章编号 2095-378X（2023）03-0234-03 doi：10.3969/j.issn.2095-378X.2023.03.019Postoperative nursing care of a case of spontaneous esophageal rupture followed by chest infectionPAN Jian，MO Xia，SHEN LeiIntensive Care Unit，Department of Cardiothoracic Surgery，Changzhou No.1 Peoples Hospital，Changzhou 213000，Jiangsu，ChinaAbstract To summarize the experience of nursing a middle-aged and elderly man with spontaneous lower esophageal rupture and postoperative chest infection.Nursing points primarily involved thoracic cavity irrigation，respiratory tract nursing care，psychological care，nutritional support care，skin care，disease prevention，and health education.The chest infection was effectively treated without other consequences due to tight collaboration between doctors and nurses，as well as the diligent nursing of ICU nurses.The patient was successfully transferred out of ICU and discharged after 9 days of therapy and nursing.Key words Spontaneous rupture of esophagus；Thoracic infection；Thoracic cavity washing；Nursing自发性食管破裂（spontaneous rupture of esophagus，SRE）指健康人突然发生的食管全层破裂。SRE虽在临床上罕见，发病率仅占食管破裂总数的10%15%，但病情常较为危重，且死亡率高，可达20%40%1。常州市第一人民医院于2022年2月于急诊收治1例自发性食管下段破裂患者，术后并发胸腔感染，经过ICU个性化护理取得了较好的效果，现报告如下。1 病例资料 患者，男性，64岁，因“醉酒后呕吐伴胸闷、胸痛1 d”急诊入院，完善相关检查后确诊为自发性食管破裂、液气胸、纵隔气肿。患者既往体健，无过敏史。于2022年2月12日在我院心胸外科行全麻下食管破裂修补术+胸腔闭式引流术，术中探查破口位于食管下段，长度约5 cm，行食管裂伤缝合术，并于左侧胸腔放置胸腔闭式引流管一根（简称左胸作者简介 潘 健（1991年），男，大学本科，主管护师，从事心胸外科监护室护理工作通信作者 莫 瑕，电子信箱：234外科研究与新技术 2023 年9 月第 12 卷 第 3 期 瓶），持续低负压（-10 cmH2O）吸引；左侧胸腔硅球引流管二根（简称硅球1，硅球2），留置鼻胃管和鼻空肠管。术后带经口气管插管入ICU，持续呼吸机辅助呼吸。术后予抗炎、化痰、保胃、营养支持等对症治疗。手术当天，患者持续有创血压监测，最低血压为 78/52 mmHg，遵医嘱予去甲肾上腺素以0.06 g/（kgmin）微量泵入，后根据血压调整剂量，最大剂量为 0.3 g/（kgmin）。同时做好人工气道的 护 理。术 后 第 1 天，患 者 血 气 分 析 示 PO2 107.1 mmHg，PCO2 39.6 mmHg，FiO2 45%，患者自主呼吸良好，神志清，予拔除气管插管。术后第2天，患者左胸瓶内引出200 mL浑浊脓性液体，引流管伤口处皮温增高，红肿，并出现黏膜相关性皮肤损伤，有散在破溃。伤口敷料大量淡黄色渗出液，查血常规示白细胞12.55109/L，胸部X线片显示左侧肺炎，遂予生理盐水500 mL+庆大霉素160 000 U，经硅球1内持续胸腔内冲洗，左胸瓶及硅球2作为引出管。经过数日胸腔内持续冲洗，患者引流液逐渐变清，炎症指标下降。患者术后第2天，出现焦虑、烦躁，治疗配合程度降低，ICU护士积极采取措施处理，患者心理状态逐渐恢复，配合度及积极性提高。2 讨论 2.1胸腔冲洗的护理随着手术操作时间的延长、术后污染的增加、使用抗菌药物种类的增多，患者发生胸腔感染的风险增高。因此，该患者对胸腔感染的术后护理要求极高。保持有效的胸腔冲洗和引流是治疗胸腔感染的重要措施，其主要目的为冲洗胸腔，减少胸腔内的细菌生长2。该患者于术后第2天开始每日行左侧胸腔内冲洗。具体操作：（1）冲洗液连接输液器排尽空气，并正确安装输液器于输液泵；（2）将硅球1用卵圆钳双钳夹闭后取下硅球，将接口处用碘伏严格消毒后，与输液器连接，确保连接处紧闭不漏气，打开卵圆钳；（3）遵医嘱设置输液泵速度，总量；（4）启动输液泵，观察冲洗是否通畅，患者有无不适主诉。由于硅球2与左胸瓶同时作为引出管，无法得知每根引流管的实际冲洗量，所以，计算冲洗量、实际引流液量以及通过冲洗是否通畅成为了难点。护士与床位医生协商后，遵循总进总出的原则，计算患者胸腔内的实际引流量。为了每班能够准确记录胸管实际引流量，制定胸腔内冲洗出入量记录表，内容包括实际引流量、引出量和冲洗量。具体填表方法：（1）每日7：00倒去硅球2和左胸瓶引流量，并总结 24 h进出量后归零。（2）7：00开始q4 h累计记录冲洗量和引出量。记录的同时挤压2根引出管，防止官腔堵塞。（3）实际引流量=引出量-冲洗量。当引出量冲洗量时，提示引流不畅或管道堵塞，应立即停止胸腔内冲洗并汇报医生。（4）每日15：00计算白班实际引流量；23：00计算中班实际引流量。并做好交班。经过密切的观察和记录，患者胸腔冲洗期间管路通畅，未有相关并发症发生。2.2呼吸道的护理该患者由于病情危急，行急诊手术，因此未有常规的呼吸道准备，实践证明，术前未行雾化吸入等呼吸道准备的胸外科手术患者，术后肺部感染的概率是术前行雾化吸入患者的3.8倍3，且该患者年龄较大，引流管多，导致护士翻身拍背困难。因此，护士在患者术后返回ICU后，遵医嘱立即予异丙托溴铵500 mg+乙酰半胱氨酸5 mg雾化吸入，q6 h，雾化结束后予气管插管内吸痰，吸痰时保证严格无菌操作，动作柔和。遵医嘱q4 h查动脉血气，根据血气结果调整呼吸机参数，评估拔管指征，于术后第1天即拔除气管插管。由于患者不能经口进食，导致口腔菌群失调，细菌滋生4，故每班给予患者复方氯己定浸泡棉球后擦洗口腔，保持口腔清洁，防止下行感染气道以及食管缝合处。主动呼吸循环功能训练能够显著提高胸外科开胸术后ICU患者的肺功能，增加氧合指数，改善循环功能4。因此，在患者生命体征平稳的情况下，协助行主动呼吸循环功能训练，具体如下。（1）控制呼吸：把手放在腹部，放松呼吸，鼻子吸气，平静地呼吸；用嘴巴呼气，吸气时感觉腹部向上鼓起，5 遍/次。（2）胸廓扩张呼吸：把手放在胸廓上，用鼻子深吸气，然后张开嘴巴慢慢吐气；吸气时肋骨向外扩张，呼气时肋骨往内收，5遍/次；用力呵气：用鼻子深呼吸，然后张大嘴巴呵气，5遍/次。呼吸控制和胸廓扩张呼吸交替进行 2次后，再交替进行呼吸控制和用力呵气2次，时间频率以患者舒适为度。通过训练，患者未有呼吸道并发症的产生。2.3心理护理心理状态直接或间接地影响医疗及护理工作的开展4。患者对食管破裂疾病缺乏相关认识，对于突发的食管破裂，以及急诊手术、入住ICU、气管插管等治疗，患者往往难以接受，存在很强的恐惧心理和求生欲望5。术后第2天，患者即出现精神紧张，焦虑不安，配合程度降低。责任护士和床位医生的耐心解释和劝导，但效果不明显。由于我科235Surg Res N Tech Vol.12，No.3，September 2023监护室是全程无陪护病房，加之新冠疫情的防控要求，与患者达成一致意见后，与家属（患者女儿）沟通，采取家属拍摄视频的方式与患者达到间接交流的目的。具体方法如下：由家属拍摄35 min的自拍短视频，主要内容为关心患者、安慰患者、鼓励患者，附带拍摄日常生活，如家庭成员、家里环境、生活琐事等。每日10：00将手机放于指定地点，床位护士采用无接触方式取回手机，将视频与患者分享。经过2 d的视频传递，患者心理压力减轻明显，有时还可以看到患者的笑容，同时配合程度有很大提升，减轻了护理压力，充分缓和了护患关系。2.4营养支持的护理由于患者术后禁食禁饮，手术创伤加之严重感染，导致营养摄入匮乏，能量消耗巨大，很容易造成营养不良、低蛋白血症等，导致伤口愈合慢，感染得不到控制。因此，我们采用了肠内与场外结合的营养支持方式：（1）术后立即开始行肠外营养支持，脂肪乳氨基酸 1 440 mL 静滴，并加入 10%氯化钠及10%氯化钾，维持电解质平衡。选择双腔中心静脉置管的侧管单独输注，用精密输液器严格控制滴速。（2）20%人血白蛋白10 g，bid，静脉滴注。密切关注血浆白蛋白指标，预防低蛋白血症。（3）术后第2天开始肠内营养，予全营养纤维型B（佳纤流食）1 000 mL，使用肠内营养输注泵匀速输注，开始速度设置为50 mL/h，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等症状，术后第3天加至每日2 000 mL，逐渐增加肠内营养输注速度，直至100 mL/h6。q4 h温开水脉冲式冲洗鼻肠管，防止管路堵塞。该患者病程长，营养状况较差，故请营养科制定高蛋白、高热量、维生素丰富、易消化的饮食方案。同时遵医嘱适当予以成分输血，保证了治疗的顺利进行7。患者在监护室期间营养支持顺利，未有水、电解质、酸碱平衡紊乱、低蛋白血症等并发症的发生。2.5皮肤的护理患者术后引流管伤口处皮肤出现黏胶相关性皮肤损伤，有散在破溃，发现后立即启动医院护理会诊制度，请伤口造口专业组会诊。减少使用 3M透气胶带（T8030C-O）固定覆盖伤口的无菌纱布，选择弹力胸带，裁剪出符合伤口位置后大面积固定无菌纱布；局部破溃处使用 3M 牌 Cavilon 液体敷料（3346E）喷涂，待干后使用康乐保牌拜尔坦水胶体敷料（3310）覆盖，起到局部保护及减压的作用。每班观察伤口周围皮肤情况。在采取措施的3 d后破溃逐渐结痂，皮肤预后良好。2.6疾病的预防及宣教自发性食管破裂又称非外伤性食管穿孔，因没有明显的食管异物，如枣核、肉骨头、鱼刺等诱发因素8，常常不引起重视，进而导致误诊。该患者对于自发性食管破裂的相关知识了解甚少。故我科与院宣传科合作，将此案例报道在医院微信视窗等公共平台，重点阐述了自发性食管破裂的临床症状、主要表现等内容，以便广大市民能够早期诊断、及时就医。同时积极响应智慧病房的号召，制定相关疾病的介绍、术前术后注意事项、以及入住监护室须知等内容，以二维码的方式张贴于病区护士站，提供给患者及家属了解学习。充分提高了患者及家属战胜疾病的信心和意志。自发性食管破裂病情紧急、危重、病情发展迅速、具有一定隐蔽性，同时并发症多、死亡率高9，且该患者合并胸腔感染，治疗原则是尽早清除感染源，阻止感染扩散10。若治疗或护理不及时、精确、严格，可发展成感染性休克，甚至危急生命。在消化道术后常规护理的基础上，运用胸腔冲洗进出量表，保证胸腔冲洗的有效性，同时采取“云探视”方式提高患者的积极性，促进疾病的转归，加快患者的康复，保证患者的生活质量。同时，积极科普和宣传自发性食管破裂的预防及健康教育，达到及时发现、及时治疗的效果。参考文献1 卢雨松，金健.自发性食管破裂的诊断与外科治疗的现状 J.海南医学，2020，31（23）：3110-3113.2 李伟，段东奎，金哲，等.食管癌患者术后医院感染病原学分析 J.中华医院感染学杂志，2020，20（13）：31883 寻引平.胸外科术后患者肺部感染的预防与控制 J.实用医技杂志，2015，22（3）：340-342.4 孙静.心理护理在食管癌术后护理中的应用效果评价 J.航天航空医学杂志，2016，27（11）：1453-1455.5 刘丽娜，李素霞，李祥伟.自发性食管破裂1例临床护理 J.齐鲁护理杂志，2016，22（8）：100-102.6 班佳佳，苏云艳.1 例肺癌术后自发性食管破裂患者的护理 J.当代护士（中旬刊），2020，27（29）：121-1227 侯量，朱佳龙，魏育涛，等.食管癌患者术后胸腔感染的危险因素研究 J.中华医院感染学杂志，2019，23（22）：54518 谢洪，尹金淑，彭洪，等.成年食管异物住院患者的临床分析 J.中国内镜杂志，2018，24（8）：46-51.9 王其彰.食管外科.北京：人民卫生出版社，2005：686-692.10 吴洁，徐雪和.自发性食管破裂超过72 h的护理体会 J.护士进修杂志，2014，29（1）：81-82.（收稿日期：2023-02-20）236