1例肺结核合并冠心病患者咯血治疗的药学监护.pdf

DOI:10.13493/j.issn.1672-7878.2023.10-00111 例肺结核合并冠心病患者咯血治疗的药学监护陈贵芳1*1，钱 鑫2*21云岩区人民医院药剂科，贵 阳 550003；2贵州省人民医院药剂科，贵 阳 550002【摘要】目的：分析 1 例肺结核合并冠心病患者咯血治疗的药学监护过程，为此类疾患的救治提供参考。方法：一肺结核患者因“间断咳嗽、咯血 6 h 余”入院治疗，该患者抗结核治疗一直较为规律，2 个月前因冠心病行冠脉支架植入术，术后规律服用阿司匹林、阿托伐他汀钙、替格瑞洛、琥珀酸美托洛尔等药物；此外，患者还合并有支气管扩张。结果：临床药师查阅相关资料，结合该患者实际情况，认为该患者的咯血可能与抗血小板药物的使用和支气管扩张有关，遂与医生商量后先后停用了阿司匹林和替格瑞洛，而使用硫酸氢氯吡格雷；经治疗，患者的咯血症状明显好转。结论：临床药师提供药学服务，优化患者的药物治疗方案，提高了患者用药的有效性和安全性。【关键词】咯血；药学监护；抗血小板药物；抗结核药物；药物相互作用【中图分类号】R 97；R 52【文献标志码】A【文章编号】1672-7878（2023）10-1061-05Pharmaceutical Care of Hemoptysis Treatment in a Pulmonary Tuberculosis PatientComplicated with Coronary Heart DiseaseCHEN Gui-fang1*1,QIAN Xin2*21Pharmacy Department of Yunyan District Peoples Hospital,Guiyang 550003,China;2Pharmacy Department of Guizhou Provincial Peoples Hospital,Guiyang 550002,ChinaABSTRACT Objective:To analyze the pharmaceutical care process of hemoptysis treatment in a pulmonary tuberculosispatient complicated with coronary heart disease,so as to provide reference for the treatment of such diseases.Methods:A patient with pulmonary tuberculosis was admitted for treatment due to intermittent coughing and hemoptysis formore than 6 hours.The patient has received relatively regular anti-tuberculosis treatment,and underwent coronary stentimplantation due to coronary heart disease two months ago.After the surgery,drugs such as aspirin,atorvastatin calcium,ticagrelor,and metoprolol succinate were taken regularly.In addition,the patient also had concomitant bronchiectasis.Results:Through reviewing relevant information and combining the patients actual situation,the clinical pharmacist【作者简介】*1陈贵芳（1989），女，主管药师【通信作者】*2钱鑫（1984），男，副主任药师【电子邮箱】14 Haworth CS,Banks J,Capstick T,et al.British ThoracicSociety guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease(NTM-PD)J.Thorax,2017,72(Suppl 2):ii1-ii64.15 Olivier KN,Shaw PA,Glaser TS,et al.Inhaled amikacinfor treatment of refractory pulmonary nontuberculous mycobacterial 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术后出现咯血的病例为例，分析、探讨患者咯血再发的原因、抗血小板药物的调整，以及肺结核合并 PCI 术后患者的药物相互作用。1病史摘要患者，男，48 岁，因“间断咳嗽、咯血 6 h 余，再发 10 小时余”入院。患者 6 个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，咳少许白色黏痰，易咳出，伴咯血，为鲜红色血液，每日约 30 mL，于外院就诊被诊断为“继发性肺结核左上涂（）初治并咯血、右侧支气管结核”，规律服用“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、结核丸”治疗，10 余天后复查痰涂片转阴，咯血情况逐渐好转，症状好转后出院。出院后多次复查痰抗酸染色结果为阴性，抗结核治疗 3 个月后调整抗结核方案为“异烟肼、利福平、结核丸”。10 余小时前患者再次出现咯血，色鲜红，总量约 100 mL，伴胸闷和气促，外院予“卡络磺钠、氨甲环酸”止血治疗后仍有间断咯血，转诊来院，急诊以“继发性肺结核”收治入院。患者有 2 型糖尿病病史 10 多年，高血压病史（最高血压 170/110 mmHg）5 年多；2 个多月前因胸闷、气促行冠脉造影明确诊断“冠心病”，于是行冠脉支架植入术，术后规律服用“阿司匹林(100 mg，q24h)、阿托伐他汀钙(20 mg，qn)、替格瑞洛片(90 mg，q12h）、琥珀酸美托洛尔缓释片（23.75 mg，q24h）”治疗；患者有“痛风”病史3 年多，间断口服别嘌醇片治疗。患者有 20 年饮酒史（白酒 1 两/日），戒酒 2 个多月；吸烟史 20 年（60 支/日），戒烟半年。入院检查：白细胞计数 7.76109/L，中性粒细胞百分比 89.1%，血沉 22 mm/h，红细胞 4.151012/L，血红蛋白 130 g/L，高敏肌钙蛋白 0.287 g/L，血纤维蛋白原 3.6 g/L，谷丙转氨酶 7 U/L，随机血糖 8.43 mmol/L，C 反应蛋白、降钙素原和白介素-6 水平正常；心电图示窦性心律（96103）次/min，不完全性右束支阻滞，ST 段压低。入院诊断：继发性肺结核左上涂（）初治；右侧支气管结核；冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后；原发性高血压 3 级很高危组；2 型糖尿病；痛风。主要治疗经过：患者入院后予硝酸甘油注射液（5 mg）与甲磺酸酚妥拉明注射液（10 mg）交替泵入降低肺动脉压力；停阿司匹林，继续使用替格瑞洛抗血小板治疗；精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25 R）控制血糖，贝那普利片控制血压，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率，异烟肼、利福平、结核丸抗结核治疗。入院第 2 天，患者咯血情况无好转，予行肺动脉栓塞术止血治疗，药物治疗加用泮托拉唑钠肠溶胶囊（40 mg，口服，q24h）、盐酸肾上腺素注射液（0.5 mg）氯化钠注射液（3 mL，雾化吸入，q12h）、盐酸莫西沙星氯化钠注射液（0.4 g，泵入，q24h）。入院第 3 天，查肺部高分辨 CT 平扫：左肺上叶病变伴空洞，考虑继发型肺结核可能性大；双肺散在炎性渗出；主动脉硬化；冠状动脉高密度影（图 1）。查血红蛋白 118 g/L，予静脉滴注 O 型RhD（）去白细胞悬浮红细胞 2 U。入院第 4 天，患者仍有咯血情况，量约 40 mL，复查血液高敏肌钙蛋白 0.216 g/L，肌酸激酶 48 U/L，停用替格瑞洛片；改用盐酸肾上腺素注射液（1 mg，雾化吸入，q8h）。入院第 5 天，复查痰抗酸染色阴性，患者停止咯血。复查心电图示窦性心律，不完全性右束支阻滞，较前无明显变化。入院第 6 天，加用硫酸氢氯吡格雷片（75 mg，口服，q24h）。入院第 8 天，患者诉痰中带血，量少，为暗红色液体，有血凝块，继续予肾上腺素（1 mg，雾化吸入，q8h）治疗。凝血和血小板功能检测结果为凝血酶生成时间正常，纤维蛋白原功能较强，血小板功能正常；CYP2C19 基因检测为快代谢型。believed that the patients hemoptysis may be related to the use of antiplatelet drugs and bronchiectasis,and afterconsultation with the doctor,aspirin and ticagrelor were discontinued,and clopidogrel was used instead.After treatment,the patients hemoptysis symptoms improved significantly.Conclusion:Clinical pharmacists provide pharmaceuticalservices,optimize drug treatment regimens for patients,and improve the effectiveness and safety of medication.KEY WORDS hemoptysis;pharmaceutical care;antiplatelet drugs;anti-tuberculosis drugs;drug interactionsAnti Infect Pharm,2023,20(10):1061-1065ISSN 1672-7878/CN 32-1726/R Anti Infect Pharm 抗 感 染 药 学 2023 October;20(10)www.抗感染药学.com Tel:86-0512-878063071062图 1患者入院第 3 天胸部 CT 扫描图像入院第 9 天，患者无痰中带血情况，病情平稳。入院第 10 天，患者出院。住院期间患者的重要临床信息与药物治疗方案，见表 1。2分析与讨论2.1患者咯血再发的原因分析据文献报道，肺结核患者经正规抗结核治疗后再次出现咯血的原因中，仅 47.9%为结核复发，52.1%为其他原因2。患者规律使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、结核丸强化治疗 3 个月，治疗中咯血情况逐渐好转，多次复查痰抗酸染色阴性，后调整抗结核方案为异烟肼、利福平、结核丸联合治疗，患者未再出现咯血情况，根据 肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识，考虑结核复发引起咯血的可能性不大3。支气管扩张是肺结核表 1住院期间患者重要临床信息与药物治疗方案住院时间第 1 天第 2 天第 3 天第 4 天第 56 天第 810 天患者状况患者咯血量约 100 mL；生化和血常规示 RBC 4.151012/L，Hb 130 g/L，红细胞压积 38.2%，NEUT%89.1%，FIB 3.6 gL，hs-cTn 0.287 g/L；心电图示窦性心律（96103）次/min，不完全性右束支阻滞，ST 段压低患者咯血情况无好转；生化和血常规示 RBC 3.731012/L，Hb 1I8 g/L，HCT 34.3%，FIB 3.09 g/L，hs-cTn 0.231 g/L；心电图示窦性心律，不完全性右束支阻滞，ST、AVF 段压低；T-SPOT 阳性患者仍有间断咯血，每次量 23 mL；肺部高分辨 CT 平扫示左肺上叶病变伴空洞，考虑继发性肺结核可能性大，双肺散在炎性渗出，主动脉硬化，冠状动脉高密度影；血常规 RBC3.91012/L，Hb 124 g/L，HCT 35.5%；生化 hs-cTn 0.233 g/L患者仍有咯血，量约 40 mL，血生化示 hs-cTn 0.216 g/L，FIB 4.07 g/L；心电图示窦性心律第 5 天，患者停止咯血。第 6 天，血常规示 RBC 3.81012/L，Hb 120 g/L，HCT 34.7%，血生化示 FIB 4.56 g/L，hs-cTn 0.189 g/L；心电图示窦性心律，不完全性右束支阻滞第 8 天，患者诉痰中带血，量少，为暗红色液体，有血凝块；凝血和血小板功能检测示凝血酶时间正常，纤维蛋白原功能较强，血小板功能正常；CYP2C19 基因检测为快代谢型。第 9天患者痰中无血，查血 RBC 3.721012/L，Hb 116 g/L，HCT33.5%；血生化示 FIB 4.1 g/L，hs-cTn 0.189 g/L药物治疗硝酸甘油注射液 5mg氯化钠注射液 50 mL 与甲磺酸酚妥拉明注射液 10 mg氯化钠注射液 50 mL交替泵入；停用阿司匹林，继续口服替格瑞洛（90 mg，q12h）；皮下注射精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25 R）10 U 早晚餐前；口服贝那普利片（10 mg，q24h），阿托伐他汀钙片（20 mg，qn），琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5 mg，q12h），异烟肼（0.3 g，q24h），利福平（0.3 g，q24h），结核丸（3.5 g，12h）行肺动脉栓塞术止血治疗，药物治疗加用口服泮托拉唑钠肠溶胶囊（40 mg，q24h），雾化吸入盐酸肾上腺素注射液 0.5 mg氯化钠注射液（3 mL，q12h），泵入盐酸莫西沙星氯化钠注射液（0.4 g，24h）静脉输注 O 型RhD（）去白细胞悬浮红细胞 2U停用替格瑞洛，改雾化吸入盐酸肾上腺素注射液（1 mg，q8h）第 6 天加用口服硫酸氢氯吡格雷片（75 mg，q24h）继续雾化吸入肾上脉素（1 mg，q8h）。第 10 天出院注：RBC 为红细胞；Hb 为血红蛋白；HCT 为红细胞比容；NEUT%为中性粒细胞百分比；FIB 为纤维蛋白原；hs-cTn 为心肌标志物。ISSN 1672-7878/CN 32-1726/R Anti Infect Pharm 抗 感 染 药 学 2023 October;20(10)www.抗感染药学.com Tel:86-0512-878063071063患者常见并发症之一，患者于外院明确诊断“继发性肺结核左上涂（）初治并咯血、右侧支气管结核”，肺部高分辨 CT 示左肺上叶病变伴空洞；慢性纤维空洞性肺结核几乎 100%伴有不同程度支气管扩张4，支气管扩张易反复感染致咯血。其次，患者 2 个月前行冠脉造影示：冠心病三支血管病变，并于右冠植入支架 1 枚，回旋支植入支架 2 枚，术后规律服用“阿司匹林（100 mg，q24h）、替格瑞洛（90 mg，q12h）”进行双联抗血小板治疗，出血是双联血小板治疗期间最常见的并发症，且其出血风险与双联抗血小板持续时间呈线性相关5。因此，考虑患者咯血再发的原因与结核引发支气管扩张和抗血小板药物的使用有关。2.2咯血后患者的抗血小板药物调整分析患者日咯血量约 100 mL，因其有冠心病史，不能使用垂体后叶素止血，于外院予静脉滴注氨甲环酸、卡络磺止血无效，需使用酚妥拉明泵入止血，按照出血学术研究会（Bleeding Academic Research Institute，BARC）出血分型，其为 3b 型出血。根据 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识，对于少量咯血(BARC 出血分型3 型)患者可密切观察其病情变化，不建议停用口服抗血小板药物；严重出血(如 BARC 出血分型3 型)患者，可考虑停用或逐步停用口服抗血小板药物6。患者经静脉滴注氨甲环酸、卡络磺止血无效，建议减少抗血小板药物种类，停用阿司匹林，继续服用替格瑞洛，予酚妥拉明和硝酸甘油交替泵入治疗，咯血情况无好转。考虑患者的药物洗脱支架植入短于 3 个月，有糖尿病史 10 年，血栓事件风险高，过早停用抗血小板药物会使主要心血管不良事件等的发生率明显升高，采用介入止血方案，行肺动脉栓塞术，同时予肾上腺素雾化吸入止血，保留替格瑞洛抗血小板治疗。患者采用介入治疗后咯血情况未完全好转，遂停用替格瑞洛，停药后患者咯血逐渐停止。有文献报道，因出血而中断双联抗血小板治疗方案的心血管风险显著增加，停药前 7 d的心血管风险最高，且在 30 d 内都为高风险时期7，故出血停止后应尽快恢复抗血小板治疗。停替格瑞洛后患者未再出现咯血情况，24 h 后复查血常规，血红蛋白水平稳定，复查心电图较前无明显变化，停药期间未出现心血管不良事件，可以恢复抗血小板药物治疗。患者 PCI 术后合并糖尿病，抗血小板药物应首选替格瑞洛，次选氯吡格雷8，考虑患者同时服用抗结核药物，与替格瑞洛存在药物相互作用，影响替格瑞洛疗效；其次，替格瑞洛用于亚洲人群的出血风险较高9；且患者有痛风病史，替格瑞洛会使其血尿酸增高10，故临床药师建议将抗血小板药物替格瑞洛换为硫酸氢氯吡格雷片，并完善CYP2C19 基 因 检 测。患 者 基 因 检 测 结 果 为CYP2C19（*1/*1）快代谢型，根据指南11用药，硫酸氢氯吡格雷片的用法用量为 75 mg，q24h。换用硫酸氢氯吡格雷片后，对患者进行用药监护，患者未出现皮下淤血、黑便、牙龈出血、咯血等不良反应。2.3抗结核药物与抗血小板药物的相互作用替格瑞洛是新一代 P2Y12 受体拮抗剂，在体内无需活化即可直接起效，与 P2Y12 受体可逆性结合，干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化作用，其代谢产物 AR-C124910XX 与替格瑞洛具有等同的P2Y12 受 体 拮 抗 功 效12。替 格 瑞 洛 主 要 经CYP3A4 代谢，AR-C124910XX 也主要由 CYP3A4介导形成13。利福平是 CYP3A4 强诱导剂，还是P-糖蛋白的强诱导剂14，研究表明，利福平与替格瑞洛联用，可使替格瑞洛的峰浓度（peak concentration，Cmax）降低 73%，药物浓度-时间曲线下面积（area under the curve，AUC）降低 86%，其活性代谢物 AR-C124910XX 的 AUC 也减少约 46%15；异烟肼是 CYP3A4 弱抑制剂，其与利福平联用时，因利福平的诱导作用强于异烟肼的抑制作用，抑制作用更不易观察，可以忽略16。因此，患者同时服用利福平、异烟肼和替格瑞洛，会加速替格瑞洛代谢，影响替格瑞洛的疗效，建议将替格瑞洛换成硫酸氢氯吡格雷片。硫酸氢氯吡格雷片是前体药物，经肠道吸收后，约 85%水解成无活性的羧酸衍生物，仅15%经过肝细胞色素 P450 酶系统代谢转化成活性硫醇代谢物，CYP2C19 在氯吡格雷活化作用中起主要作用17。利福平为 CYP2C19 强诱导剂，异烟肼为 CYP2C19 强抑制剂，但利福平的诱导作用远远强于异烟肼的抑制作用18，利福平、异烟肼与硫酸氢氯吡格雷片三药联用，会诱导硫酸氢氯吡格雷片活化，增加活性代谢物的血药浓度，使出血风险增加，故用药过程中需观察出血体征，监测血小板计数、血红蛋白和血小板聚集率。3小结患者继发性肺结核诊断明确，已于院外规律进行抗结核治疗 6 月余，考虑咯血再发的原因与结核引发支气管扩张和 PCI 术后抗血小板药物的使用有关。临床药师全程参与患者的用药监护，动态评ISSN 1672-7878/CN 32-1726/R Anti Infect Pharm 抗 感 染 药 学 2023 October;20(10)www.抗感染药学.com Tel:86-0512-878063071064估患者缺血与出血的风险，综合考虑患者抗血小板治疗的利弊和抗结核药物与抗血小板药物之间的相互作用，协助临床对抗血小板方案进行调整，提高了患者用药的有效性和安全性。参考文献1World Health Organization.Global tuberculosis report2019R/OL.Geneva:World Health Organization;2019.https:/iris.who.int/bitstream/handle/10665/329368/9789241565714-eng.pdf?sequence=19.2 汤春梅，张言斌.正规抗结核治疗后肺结核患者再咯血原因分析J.临床肺科杂志，2005，10（4）：441-442.3 国家感染性疾病临床医学研究中心，深圳市第三人民医院，中国防痨杂志 编辑委员会.肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识J.中国防痨杂志，2020，42（4）：301-307.4 彭卫生.新编结核病学M.2 版.北京：中国医药科技出版社，2003.5Costa F,van Klaveren D,James S,et al.Derivation andvalidation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dualantiplatelet therapy(PRECISE-DAPT)score:a 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