1例胎儿宫内胸腔-羊膜腔置管分流术足月阴道分娩产妇的护理.pdf

中 国 产 前 诊 断 杂 志（电 子 版）年 第 卷 第期病例报道 例 胎 儿 宫 内 胸 腔羊 膜 腔 置 管 分 流 术 足 月阴 道 分 娩 产 妇 的 护 理孙 凤 娇田 丹黄 雅 翠郑 桂 云杨 土 银杨 芳（南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 产 科，广 东 广 州，；南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 胎 儿 医 学与 产 前 诊 断 科，广 东 广 州，）【摘 要】总 结例 胎 儿 宫 内 胸 腔羊 膜 腔 置 管 分 流 术 足 月 阴 道 分 娩 产 妇 的 护 理。护 理 要 点：精 准 产 前 诊断，充 分 术 前 告 知，减 少 手 术 顾 虑；运 用 智 慧 产 科 系 统 实 施 的 母 胎 监 测 和 护 理，预 防 术 后 并 发 症；阴 道 分娩 前 超 声 定 位 分 流 管，分 娩 时 助 产 士 保 护 分 流 管。产 妇 置 管 成 功，孕 周 顺 产活 婴，产 后 随 访个月，母 婴 健 康 状 况 良 好。【关 键 词】胎 儿 胸 腔 积 液；胸 腔羊 膜 腔 置 管 分 流 术；妊 娠；护 理【中 图 分 类 号】【文 献 标 识 码】犇 犗 犐：通 信 作 者：杨 芳，：胎 儿 胸 腔 积 液 严 重 者 会 导 致 胎 儿 肺 发 育 不 良、心 脏 移 位 或 受 压、血 容 量 降 低 甚 至 胎 儿 水 肿，而 胎儿 水 肿 的 死 亡 率 高 达 以 上。胎 儿 胸 腔羊 膜腔 置 管 分 流 术 指 在 超 声 引 导 下，经 孕 妇 腹 壁 穿 入 胎儿 胸 腔 将 积 液 持 续 引 流 入 羊 膜 腔 内，可 有 效 改 善胎 儿 循 环，延 长 孕 周，降 低 病 死 率。该 手 术 是 目前 治 疗 中 重 度 胎 儿 胸 腔 积 液 最 有 效 的 方 法。术 后 可能 发 生 导 管 移 位、胎 膜 早 破、感 染、早 产 等，因 此 术后 护 理 非 常 重 要。关 于 护 理 仅 有 一 篇 手 术 配 合 的 报道，未 见 术 后 护 理 方 面 的 报 道。我 院 于 年 月 日 收 治例 重 度 胎 儿 双 侧 胸 腔 积 液 的 孕 晚 期 产妇，经 过 胎 儿 宫 内 胸 腔羊 膜 腔 置 管 分 流 术 和 精 心 的治 疗 护 理，足 月 顺 利 阴 道 分 娩 一 健 康 活 婴，病 情 稳 定后 出 院，产 后 随 访个 月，母 婴 健 康 状 况 良 好。现 将护 理 体 会 报 告 如 下。临 床 资 料 病 例 资 料产 妇，岁，身 高 ，体 重 ，因 停 经 周，超 声 提 示 胎 儿 胸 腔 积 液月余 入 院。产 妇 诊 断 为 胎 儿 双 侧 胸 腔 积 液，胎 儿 双 侧乳 糜 胸，羊 水 过 多，妊 娠 周，孕产，单 活 胎，头 位。年月 外 院 超 声 提 示 胎 儿 双 侧 胸 腔 积液、羊 水 过 多、肺 受 压、心 脏 右 移、腹 腔 少 量 积 液。产妇 外 院 羊 水 穿 刺 术 结 果 回 报：羊 水 穿 刺 术 检 查 短 串联 重 复 序 列（，）、染 色 体 及染 色 体 微 阵 列 分 析（，）未 见 异 常，高 精 度 临 床 外 显 未 检 测 出 与 临 床表 现 相 关 罕 见 变 异。产 妇 为 求 进 一 步 诊 治 来 我 院 就诊。年月 日 我 院 行 羊 水 减 量胎 儿 胸 腔穿 刺 术，羊 水 巨 细 胞 病 毒 低 于 检 测 下 限，羊 水李 凡 它 氏 试 验 阳 性，年 月 日 复 查 超 声：羊 水：最 大 深 度 ，指 数 ，胎 儿 双 侧 胸 腔积 液（左 ，右 ）。年 月 日 超声：胎 儿 双 侧 胸 腔 积 液（左 侧 ，右 侧 ），羊 水 过 多，羊 水：最 大 深 度 ，指 数 ，宫 颈 长 度 为 ，宫 颈 管 未 见 扩 张。产 妇 于 年 月 日 收 入 院 行 胎 儿 宫 内 胸 腔羊 膜 腔 置 管 分 流 术，术 后 超 声 测 量：羊 水：最 大 深 度 ，指 数 ，胎 儿 左 侧 胸 腔 残 余 积 液 约 。治 疗 经 过产 妇 入 院日 前 开 始 偶 下 腹 紧 缩感，平 日 自 觉 平 卧 时 有 喘 憋 感，半 卧 位 呼 吸，双 下 肢无 水 肿，有 阴 道 少 量 褐 色 分 泌 物，超 敏反 应 蛋 白 ，白 细 胞 ，中 性 粒 细 胞 ，病例报道中 国 产 前 诊 断 杂 志（电 子 版）年 第 卷 第期尿 酮 体（）。充 分 知 情 告 知 后 产 妇 于 年 月 日 行 羊 水 减 量 术胎 儿 宫 内 胸 腔羊 膜 腔 置 管 分流 术，术 前 超 声 测 胎 心 音 次 ，羊 水：最 大 深度 ，指 数 ，胎 儿 胸 水 以 左 侧 为 主，左侧 胸 腔 积 液 大 小 约 ，胎 盘 位 于 子 宫 后壁。超 声 引 导 下 定 位 脐 旁 右 侧 处 为 穿 刺 点，避开 胎 盘 及 胎 儿，以 双 套 针 穿 刺 羊 膜 腔，抽 出 淡 黄 色 清 亮 羊 水 量 ，拔 出 穿 刺 针，输 液贴 覆 盖 穿 刺 点。更 换 穿 刺 点，于 脐 旁 左 侧 处 双 套 针 刺 入 胎 儿 胸 腔，将 双引 流 管 置入 胎 儿 左 侧 胸 腔 背 部 下 段，超 声 下 可 见 引 流 管 一 圈置 于 胎 儿 胸 腔，两 圈 置 于 羊 膜 腔 内，放 置 结 束，拔 出穿 刺 针，再 次 消 毒 皮 肤，覆 盖 纱 布，压 迫 穿 刺 点。术后 超 声 测 量：胎 心 音 次分，羊 水：最 大 深 度 ，指 数 ，胎 儿 左 侧 胸 腔 残 余 积 液 约 。术 后 予 硫 酸 镁 抑 制 宫 缩，头 孢 呋 辛钠 预 防 感 染，产 妇 无 腹 痛 及 阴 道 流 血 流 液 等 特 殊 不适 后 出 院。产 妇 于 年 月 日 顺 产 一 足 月活 男 婴，体 重 ，身 长 ，评 分：，新 生 儿 转 儿 科 进 一 步 治 疗 天 后 出 院。母婴 随 访，健 康 状 况 均 良 好。护 理 精 准 产 前 诊 断，充 分 术 前 告 知，减 少 手 术 顾 虑产 妇 在 此 之 前 已 在 外 院 行 羊 水 穿 刺 术、羊 水 减 量术胎 儿 胸 腔 穿 刺 术，多 次 宫 内 手 术 给 产 妇 及 家 属带 来 较 大 心 理 负 担，一 方 面 担 心 手 术 对 胎 儿 的 创 伤，另 一 面 担 心 手 术 引 起 胎 膜 早 破、感 染、早 产 等。产 妇和 家 属 情 绪 紧 张 会 影 响 手 术 效 果 甚 至 导 致 流 产、早产，故 消 除 产 妇 及 家 属 的 紧 张 情 绪、减 少 对 手 术 的 顾虑 十 分 重 要。首 先，向 产 妇 及 家 属 详 细 解 释 病 情 严重 程 度，安 排 多 学 科 协 作 诊 疗（，），胎 儿 宫 内 胸 腔羊 膜 腔 置 管 分 流 术 前先 行 胸 腔 穿 刺 术 了 解 胎 儿 胸 腔 积 液 原 因。排 除 泌尿 生 殖 系 统 感 染、母 体 合 并 严 重 的 内 外 科 疾 病、母 体凝 血 功 能 或 肝 肾 功 能 异 常、胎 儿 有 其 他 致 命 性 畸 形及 染 色 体 异 常、无 法 通 过 宫 内 分 流 术 改 善 胎 儿 疾 病预 后 者。经 过 全 面 评 估 术 前、术 后 及 预 后 情 况 制 定手 术 方 案，年 月 日 复 查 超 声 提 示 羊 水 过多，平 日 自 觉 平 卧 时 有 喘 憋 感，建 议 产 妇 及 家 属 置 管同 时 行 羊 水 减 量 术 减 轻 羊 膜 腔 压 力，改 善 产 妇 自 觉症 状、延 长 孕 周、减 少 早 产 可 能 性，签 署 手 术 知 情 同意 书。其 次，责 任 护 士 向 其 详 细 讲 解 手 术 方 法、风 险及 并 发 症 等 情 况，鼓 励 其 说 出 心 内 的 想 法 和 顾 虑，指导 产 妇 呼 吸 放 松 等 方 法，并 耐 心 解 答 疑 问。分 享 既往 成 功 案 例，增 强 其 信 心，以 良 好 的 心 态 配 合 手 术 过程。本 案 例 中 产 妇 及 其 丈 夫 情 绪 平 稳，表 示 知 情 理解 并 积 极 配 合 手 术 治 疗。母 胎 监 测 和 护 理，预 防 术 后 并 发 症 一 般 护 理 手 术 时 产 妇 选 择 侧 卧 位 以 免发 生 仰 卧 位 低 血 压，羊 水 减 量 过 多 过 快 易 引 起 胎 盘早 剥、腹 腔 压 力 下 降、严 重 可 导 致 心 衰，故 产 妇 术 中予 持 续 心 电 监 护 并 严 密 观 察 面 色、神 志、生 命 体 征，同 时 注 意 胎 心 胎 动 变 化，术 中 严 格 控 制 羊 水 流 出 的速 度 和 量，术 后 腹 部 压 沙 袋 半 小 时。术 后 护 理：按压 穿 刺 点 ；取 左 侧 卧 位，卧 床 休 息，避 免 过 多活 动；内 禁 止 淋 浴，保 持 敷 料 清 洁 干 燥，小时 后 去 除 伤 口 敷 料；术 后 遵 医 嘱 使 用 抗 生 素 预 防 感染，个 月 内 禁 止 盆 浴，个 月 内 禁 止 性 生 活。定期 超 声 评 估，观 察 胎 儿 胸 腹 腔 积 液 情 况、心 肺 组 织、引 流 管 位 置、胎 儿 血 流 及 羊 水 量 等 情 况，及 时 发 现 和处 理 可 能 发 生 的 引 流 管 移 位 或 堵 塞 等。年 月 日 复 查 超 声：胎 儿 双 侧 胸 腔 积 液：左 侧 ，右 侧 。年 月日级 产前 超 声 检 查：胎 心 次分，羊 水：最 大 深 度 ，指 数 ，胎 儿 左 侧 胸 腔 置 管 引 流 术 后，左 侧 胸 前 见 导 管 回 声，羊 膜 腔 内 见 导 管 回 声。产 妇手 术 过 程 中 未 发 生 不 良 反 应，术 后 自 觉 症 状 改 善，喘憋 感 缓 解，能 够 平 卧 呼 吸。应 用 智 慧 产 科 系 统，实 时 监 护 及 快 速 反 应我 院 依 托 国 家 重 点 研 发 计 划 项 目，已 率 先 开 展 智 慧产 科 建 设，实 行 智 能 硬 件 信 息 化 软 件 云 平 台 三 位 一体，在 术 后 运 用 无 线 胎 监 中 央 站 和 心 电 监 护 中 央 站实 现 产 妇 与 护 士 站、医 生 办 公 室 实 时 同 步。术 前 建立 宫 内 胸 腔羊 膜 腔 置 管 分 流 术 产 妇 医 护 快 速 反 应团 队，模 拟 演 练 术 后 并 发 症 的 急 救 处 理，医 护 人 员 通过 无 线 胎 监 中 央 站 和 心 电 监 护 中 央 站，精 准 掌 握 产妇 信 息 发 现 问 题 做 出 快 速 反 应，保 障 母 婴 安 全。另中 国 产 前 诊 断 杂 志（电 子 版）年 第 卷 第期病例报道 外，产 妇 出 院 后 通 过 产 科 信 息 系 统（，）和 远 程 电 子 胎 心 监 测，必 要 时 可 进 行 线 上 问 诊；医 护 人 员 远 程 查 看 产 妇 的情 况 和 胎 监 结 果，确 保 母 亲 和 胎 儿 的 状 况，根 据 产 妇居 家 情 况 并 给 出 护 理 建 议。识 别 早 产 征 兆，预 防 早 产产 妇 入 院 时 偶 有宫 缩，有 先 兆 早 产 的 症 状，而 早 产 是 胎 儿 宫 内 胸 腔羊 膜 腔 置 管 分 流 术 后 妊 娠 结 局 的 重 要 影 响 因 素。为保 障 分 流 术 后 母 婴 安 全、预 防 早 产，分 流 术 选 择 在 产妇 抑 制 宫 缩 后 进 行。使 用 硫 酸 镁 抑 制 宫 缩，硫 酸镁 不 仅 具 有 解 痉 保 胎 作 用，还 可 降 低 孕 周 早 产儿 发 生 脑 瘫 的 严 重 程 度 及 风 险，使 用 硫 酸 镁 时 严密 观 察 有 无 药 物 不 良 反 应 的 发 生，如 胸 闷、心 悸、震颤、呕 吐、颜 面 及 手 脚 掌 心 皮 肤 潮 红 等；加 强 宫 缩的 观 察，询 问 有 无 腰 酸、下 坠 感，可 用 电 子 胎 儿 监 护仪 监 测 宫 缩，及 时 识 别 腹 痛 腹 胀 等 宫 缩 的 情 况。保持 大 小 便 顺 畅，予 清 淡 高 蛋 白 高 维 生 素 饮 食，避 免 辛辣 寒 凉 等 食 物 以 免 影 响 胃 肠 功 能 导 致 肠 蠕 动 亢 进 诱发 宫 缩；卧 床 时 间 较 久 时 多 饮 开 水，养 成 定 时 排 便的 习 惯，可 遵 医 嘱 服 用 乳 果 糖 软 化 大 便，避 免 因 便 秘腹 压 增 加 引 起 宫 缩；注 意 阴 道 流 液 和 流 血，护 士 经腹 部 听 胎 心 时 动 作 要 轻 柔，一 般 不 做 四 步 触 诊 检查，以 减 少 对 腹 部 的 刺 激，警 惕 胎 膜 早 破 及 胎 盘 早剥 的 发 生；做 好 早 产 的 应 急 准 备，给 产 妇 地 塞 米 松肌 注 促 胎 肺 成 熟，术 前 禁 食 水，若 发 生 胎 心 减 速、胎膜 早 破、胎 盘 早 剥 等 危 急 情 况 立 即 剖 宫 产。产 妇 术前 宫 缩 缓 解，术 中 过 程 顺 利，术 后 未 见 宫 缩 及 阴 道 流血 流 液，予 停 硫 酸 镁。阴 道 分 娩 前 超 声 定 位 分 流 管，分 娩 时 助 产 士 保护 分 流 管胎 儿 宫 内 胸 腔羊 膜 腔 置 管 分 流 术 产 妇易 引 起 创 伤 性 腹 膜 炎、绒 毛 膜 羊 膜 炎、胎 膜 早 破、胎盘 早 剥 等，该 产 妇 术 后 积 液 消 退，胎 儿 宫 内 状 况 良好，综 合 考 虑 之 后 建 议 产 妇 妊 娠 周 入 院 行 阴 道宫 颈 球 囊 催 产，并 实 施 以 下 管 理：评 估 产 妇 骨 盆条 件 及 宫 颈 成 熟 度；催 产 过 程 中 持 续 胎 心 监 测 及心 电 监 护，密 切 观 察 宫 缩、阴 道 出 血 情 况 及 胎 儿 宫 内情 况，警 惕 胎 盘 早 剥、子 宫 破 裂、胎 儿 窒 息 的 发 生，同时 做 好 剖 宫 产 准 备；分 娩 时 运 用 产 程 导 航 仪 在 产时 定 位 分 流 管 的 位 置，新 生 儿 科 医 生 在 旁 监 护，准 确评 估 新 生 儿 出 生 情 况 并 做 好 新 生 儿 复 苏 准 备；在胎 头 娩 出 后，助 产 士 用 手 托 起 新 生 儿 肩 部，使 其 不 与产 道 进 行 摩 擦 或 受 压，以 防 止 分 流 管 牵 扯、脱 出、回缩 等；新 生 儿 出 生 后 进 行 呼 吸 道 清 理 及 保 暖 等 处理，保 持 侧 卧 位，防 止 分 流 管 受 压 堵 塞。新 生 儿 出 生一 般 情 况 好，未 进 行 窒 息 抢 救，因 双 侧 胸 腔 积 液、左侧 胸 腔 置 管 引 流 术，转 入 新 生 儿 科 进 一 步 治 疗 天后 出 院，新 生 儿 现 未 出 现 其 他 并 发 症，与 健 康 婴 儿无 异。小 结通 过 精 准 的 产 前 诊 断 排 除 宫 内 分 流 术 手 术 的 禁忌 证，给 予 产 妇 及 家 属 充 分 的 术 前 告 知 及 心 理 指 导，使 其 积 极 面 对 手 术 及 康 复 过 程。应 用 智 慧 产 科 系 统能 够 时 时 了 解 母 婴 状 况，及 时 识 别 早 产 征 兆，建 立 快速 反 应 团 队 处 理 紧 急 情 况。阴 道 分 娩 前 超 声 定 位 分流 管，分 娩 时 助 产 士 保 护 分 流 管。分 娩 后 新 生 儿 保持 侧 卧 位，以 免 分 流 管 的 脱 出、回 缩 等。儿 科 医 生 在旁 做 好 复 苏 和 转 科 准 备。产 妇 手 术 成 功 并 顺 利 分娩，促 进 了 患 儿 的 康 复。参考文献 ，：，（）：刘 侃，王 睿 丽，张 敬 丽，等胸 腔羊 膜 腔 分 流 术 应 用 于 重 度 原发 性 胸 腔 积 液 胎 儿 的 临 床 结 局现 代 妇 产 科 进 展，（）：黄 帅，漆 洪 波胎 儿 宫 内 治 疗 性 分 流 术中 国 实 用 妇 科 与 产科 杂 志，（）：卫 星，孟 梦，邹 刚，等胸 腔羊 膜 腔 分 流 术 应 用 于 严 重 胎 儿 原发 性 胸 腔 积 液 的 围 产 儿 结 局 分 析中 华 妇 产 科 杂 志，（）：夏 波，俞 钢，洪 淳，等重 度 原 发 性 胸 腔 积 液 胎 儿 的 宫 内 治 疗及 临 床 结 局 分 析中 华 妇 产 科 杂 志，（）：，（）：，：，（）：李 睿 哲，姚 强美 国 妇 产 科 医 师 学 会“多 胎 妊 娠 临 床 实 践 指 南（版）”解 读现 代 妇 产 科 进 展，（）：（收 稿 日 期：）编 辑：葛 玉 纯