1例膝关节滑膜肉瘤术后放疗所致Ⅳ级放射性皮炎患者的护理.pdf

Tianjin Journal of Nursing,October 2023,Vol.31 No.5?糖控制中的应用J.护理学报，2019，26（4）：70-72.12亓秀梅，王芹，杨雪，等.机械通气患儿镇痛镇静管理方案的制订及实施效果J.中国实用护理杂志，2018，34(34)：2675-2682.13麻苗，郭俊玲，白妮，等.镇静镇痛集束策略对机械通气患者谵妄及临床预后的干预研究J.中国实用护理杂志，2018，34(15)：1150-1153.14屠冬英，王美峰，王玲.护理协作模式在1例高脂血症性重症胰腺炎患者护理中的应用J.中华护理杂志，2018，53(7)：890-892.15乔小军.连续性静脉-静脉血液滤过与血液透析治疗肾衰竭合并左心衰竭病人的护理J.护理研究，2017，31(12)：1527-1529.16陈碧群，王宝春.综合护理干预在急性重症胰腺炎病人连续性静脉-静脉血液滤过治疗中的应用效果研究J.全科护理，2020，18(29)：4000-4003.17魏艳婷，李书麟，刘美姣.冥想松弛疗法对乳腺癌化疗患者睡眠质量及情绪的影响J.中华现代护理杂志，2018，24(24)：2930-2932.（2022-07-13收稿，2023-04-11修回）1 例膝关节滑膜肉瘤术后放疗所致 IV 级放射性皮炎患者的护理周婷蒋蕾张应源何银莹（云南省肿瘤医院，云南 昆明650118）摘要 总结1例膝关节滑膜肉瘤术后放疗所致IV级放射性皮炎患者的护理。针对患者伤口情况采取有限清创，采用多种药物联合应用促进伤口湿性愈合的同时防止伤口干裂出血，控制伤口感染；给予针对性营养支持治疗及心理护理；有针对性进行健康教育并采用Teach-Back健康教育模式检验患者对健康教育内容的掌握程度，避免患者二次出现不良事件；给予患者出院后居家护理指导及密切随访，关注患者伤口愈合情况。经过医护一体化的积极治疗和精心的护理，患者皮损面积由180 cm2缩小至20 cm2，伤口基本愈合后出院。关键词 滑膜肉瘤；放射性皮炎；伤口护理；肿瘤护理中图分类号R473.75文献标志码B DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2023.05.026文章编号1006-9143（2023）05-0607-03滑膜肉瘤属于间叶源性肿瘤，表现不同程度的上皮分化，包括腺体的形成，占软组织肉瘤的5%10%1，通常发生在儿童和青年人的四肢深部软组织内，尤其好发于四肢大关节或肌腱组织附近2，局灶滑膜肉瘤的首选治疗方式是手术完整切除肿瘤并达到切缘阴性，必要时联合放疗3。放射性皮炎（ra鄄dioation dermatitis，RD）是肿瘤患者在放疗时由于放射线的作用所产生的特殊皮肤反应之一4。急性放射性皮炎可发生在照射后的几天或几个月内，严重时会引起继发感染，伴随剧烈疼痛，甚至会导致放射治疗的中断，延误治疗，从而导致病情恶化，影响患者的日常生活，降低患者的生活质量5。我科于2022年2月收治了1例左侧膝关节滑膜肉瘤术后放疗所致IV级放射性皮炎患者，经过9天的综合治疗与护理，患者病情稳定，伤口愈合。现将该患者的护理体会总结如下。1病例简介患者女，42岁，农民，因左膝关节滑膜肉瘤术后、化疗后到我院放疗科门诊进行放射治疗，共计放疗25次，末次放疗时间为2022年1月21日。放疗期间，间断使用热水袋热敷放疗部位，并涂抹酒精。末次放疗结束后第9天，左大腿近膝关节出现红、肿、热、痛症状，并伴有直径3 cm左右水泡，后水泡范围逐渐扩大并破溃，且伴有黄色液体渗出。2022年2月9日因“左膝关节滑膜肉瘤，放射性皮炎”就诊于我科。放疗科专科护士及伤口治疗师会诊后评估：放射性皮炎位于患者左侧膝关节处，面积15 cm 12 cm，伤口周边大量水泡已融合成片，伴淡黄色液体渗出，伤口中央多处表皮缺失、破溃伴出血，创面90%红色肉芽组织，10%为黑色结痂，无明显异味，无潜行窦道，伤口周围皮肤色素沉着。根据美国肿瘤放射治疗协作组RTOG分级标准6，该患者的放射性皮炎分级为IV级，皮损面积为180 cm2。经医护一体化协作拟订治疗及护理计划，多学科协作会诊，住院9天后患者伤口基本愈合出院。2护理2.1整体评估患者否认高血压、糖尿病、冠心病史，既往于2019年和2020年行左膝关节肿瘤切除、灭活术；入院时体温36.5，呼吸20次/分，心率108次/分，血压126/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。使用住院患者营养风险筛查NRS 2002评估表 对患者进行营养评估，患者身高160 cm,体质量68 kg,身体质量指数（BMI）26.6 kg/m2，属于超重，营养风险评分1分。作者简介：周婷，女，护师，本科607天津护理 2023 年 10 月第 31 卷 5 期患者BMI值正常值，但考虑患者本身疾病高消耗及伤口愈合需要，嘱补充维生素及蛋白质，合理饮食。患者癌痛合并溃烂伤口处疼痛，经由疼痛科会诊后，疼痛数字评分法（NRS）评分为5分。患者既往不规律服用洛芬待因片，嘱患者更换为洛芬待因缓释片，q 12 h服用。患者因皮损面积较大，左膝关节活动度差，担心日后行走问题及留下瘢痕组织影响穿衣美感，同时因使用热水袋及酒精导致放射性皮炎加重，内心自责，负罪感较强烈。入院当天由伤口治疗师及放疗科专科护士会诊进行伤口评估。双方评估后一致认为该伤口属于放射性皮炎而非癌性伤口。放射性皮炎位于患者左侧膝关节处，面积15 cm 12cm，伤口周边大量水泡已经融合成片，伴淡黄色液体渗出，中央多处表皮缺失、破溃伴出血，创面90%红色肉芽组织，10%为黑色结痂，伤口边缘内卷，无明显异味，无潜行窦道，伤口周围皮肤色素沉着，该患者放射性皮炎分级为IV级，皮损面积为180 cm2。2.2伤口护理2.2.1伤口清创清创前护士与患者做好充分沟通，取得配合，准备好止血药物。清创前给予利多卡因0.1 g+地塞米松5 mg+维生素B12 15 mg+生理盐水250 mL配制后浸湿纱布覆盖皮肤用于清创前止痛。第1天患者伤口渗液较多，先用注射器抽吸渗液，再用生理盐水清洗伤口，动作轻柔，使用无菌剪刀、镊子保守外科清创，修剪大部分覆盖水泡的皮肤，为了避免感染，未进行大面积的彻底修剪覆盖水泡的皮肤，清创完毕使用氧气对伤口进行风干，保持伤口清洁干燥。2.2.2局部用药第1、2天给予人表皮生长因子外用溶液（金因肽）+磺胺嘧啶银乳膏以1：1的比例混合配制涂于患处，用纱布包扎保护创面，每天换药2次。第3天伤口渗液较前减少，原手术伤口瘢痕处有少量出血，已经结痂。因磺胺嘧啶银涂于表面易形成厚重的膜，不利于伤口的愈合，因此经伤口造口小组讨论后将磺胺嘧啶银更换为护创液，在伤口表面形成薄层的抗菌膜，既可以避免伤口感染又可以促进伤口愈合。此用药方案一直持续到第6天后伤口逐渐愈合，但是在手术切口位置出现了皮肤干裂出血，在伤口愈合期每次换药后赛肤润促进伤口湿性愈合，避免伤口干裂出血，最后使用水胶体敷料覆盖皮肤。2.2.3药物选择依据磺胺嘧啶银是由磺胺嘧啶和硝酸银化合而成的白色乳膏，具有银的收敛作用和磺胺嘧啶的抗感染作用，能够促进创面愈合7-8。同时磺胺嘧啶银还具有溶解坏死组织作用9。但随着药物中水分的蒸发,磺胺嘧啶银活性丧失较快,需要频繁定期更换敷料才能保持药物疗效10。陈海燕等11对急性重度放射性皮炎患者使用磺胺嘧啶银乳膏处理皮肤损伤，换药次数减少，创面愈合时间缩短。金因肽是一种结构和生物学活性均与人内源性表皮生长因子高度一致的重组人表皮生长因子，可通过调控细胞生长调节基因促进创面修复，减少感染，在实现上皮细胞连续性完全再生的同时缩短愈合时间，还能减少瘢痕形成12。研究13表明，将生长因子用于放射性皮肤损伤的患者可以明显降低期损伤的发生率、缩短创面愈合时间。护创液作为物理皮肤保护屏障的同时发挥皮肤保护剂和保湿剂作用，具有灵活、贴合、易于使用、允许均匀应用/分布、抗冲洗、并提供底层皮肤的可视化等优点14。吴园欢等15研究发现喷洒护创液后可在皮肤固化成透明液性薄膜，有防治感染、控制组织渗出、促进愈合的作用。赛肤润液体敷料为含有亚油酸、亚麻酸的过氧化脂液体敷料，还含有维生素和液体固醇，能改善局部微循环，扩张微小动静脉，舒张局部血管，并且在皮肤表面形成保护膜防止水分的流失16。研究表明赛肤润液体敷料可有效减少放射性皮炎的发生率，并减轻放射性皮炎的严重程度17。宋俊梅等18研究发现贝复剂联合赛肤润能有效减少放射性皮炎的发生和延缓放射性皮炎的出现，同时能够提高皮肤对放射线的耐受剂量，促进损伤皮肤的修复。2.3心理护理患者所患疾病恶性程度高，各种治疗及并发症存在，以及对放射性皮炎及疾病的认知不足导致放射性皮炎加重，患者内心自责；伤口位于左大腿，影响患者的日常生活，需要家属的照护，自己觉得增加了家庭的负担，愧对于家人，患者存在烦躁焦虑等心理，影响治疗与康复。对此，医护结合综合患者的具体情况详细讲解疾病相关知识，与患者家属沟通患者的病情，取得患者家属的支持和理解。分享放射性皮炎的成功案例，在治疗前给予止痛处理，减轻患者疼痛。通过与家属的共同努力与配合，让患者对治疗充满信心，减轻其心理压力，积极地配合治疗。2.4健康教育Teach-Back健康教育模式是一种用来检测人608Tianjin Journal of Nursing,October 2023,Vol.31 No.5们对沟通交流信息理解程度的一种方式，该模式要求受教育者用自己的语言复述教育者所讲知识，教育者根据自己所听再次进行复述，直至受教育者完全掌握知识，可弥补常规健康教育的不足19。通过对该患者的评估，患者存在知识缺乏。因此加强患者的健康教育避免再次加重患者的病情是护理工作中的重点。交代患者回家后穿柔软宽松、吸湿性强的衣裤，避免对靶区皮肤进行刺激，如冰袋、暖具等冷、热刺激。照射野皮肤局部保持清洁干燥，禁用刺激性化学药品，如碱性肥皂，护肤霜、沐浴露等，禁涂酒精、碘伏。禁止搔抓照射野局部皮肤，皮肤脱屑切忌用手撕剥，瘙痒时可轻轻拍打，照射野皮肤出现异常及时就诊。健康教育完毕后采用Teach-Back健康教育模式检验患者对健度教育内容的掌握程度，避免患者二次出现不良事件。2.5出院随访患者出院当天，伤口皮损面积缩小至20 cm2。患者出院后采用微信进行随访，至出院第3天，伤口全部结痂，NRS评分0分，因活动度增加有少量渗血，嘱患者减少伤口部位的活动。出院7天随访，伤口基本愈合，无渗血渗液，无疼痛。3小结由于滑膜肉瘤恶性程度高，治疗难度大，放射治疗是其主要治疗手段，同时极易发生放射性皮炎等并发症，其中重度放射性皮炎给患者生理、心理均带来了极大的负担，对护理工作提出了更高的要求。本例患者因前期知识缺乏使用热水袋局部热敷导致放射性皮炎加重，造成大面积的皮肤损伤。研究团队通过采用医护一体化合作及多学科协作的方式对患者进行评估、治疗、精心护理，患者伤口快速愈合，有效缓解了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。该病例提示我们，在护理此类患者中，首先进行相关评估，根据伤口情况选择合适的清创方式，根据伤口愈合的不同时期合理选择用药。重视门诊放疗患者的健康教育及追踪，做好放疗全过程的皮肤管理及心理护理。加强居家护理知识的普及，避免患者因知识缺乏导致的皮肤二次损伤。参考文献 1 GAZENDAM AM,POPOVIC S，MUNIR S，et al.Synovial sarcoma:aclinicalreviewJ.CurrOncol，2021，28(3)：1909-1920.2 VLENTERIEM，JONESRL，VANDERGRAAFWT.Synovialsarco鄄madiagnosis and management in the era of targeted therapiesJ.CurrOpinOncol，2015，27(4)：316-322.3陶芳.滑膜肉瘤的综合治疗及预后影响因素分析D.天津：天津医科大学，2019.4胡淼，胡慧芦荟凝胶预防放射性皮炎效果的Meta分析J护理研究，2019，33(10)：1670-1674.5刘凌，江锦芳.基于德尔菲法构建鼻咽癌病人放射性皮炎的预防策略J.循证护理，2021，7(6)：759-764.6郑雅.敷料类药物预防放射性皮炎的Meta分析及临床应用研究D.衡阳：南华大学，2021.7蒋瑞明，张元海，叶春江，等.纳米银烧伤敷料与磺胺嘧啶银乳膏治疗深度烧伤患者创面感染的研究J.中华医院感染学杂志，2015，25(22)：5228-5230.8王斌，罗旭，汤从容，等.磺胺嘧啶银霜联合重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶治疗深度烧伤创面的疗效评价J.医药导报，2015，34(12)：1588-1590.9叶丽，李凯思，陈乐思，等.联合新型敷料治疗老年患者伴细菌生物膜形成的34期压力性损伤的效果观察J.现代临床护理，2019，18(9)：34-38.10刘薇，程红霞，蒋紫玟.亲水性银离子敷料与磺胺嘧啶银治疗深度烧伤疗效观察J.海南医学，2018，29(1)：56-58.11陈海燕，张丽萍，王智忠，等.泡沫敷料联合磺胺嘧啶银在急性重度放射性皮炎中的应用J.护理学杂志，2021，36(1)：54-55，79.12覃英，潘丹燕，彭伟萍，等.氧疗配合重组表皮生长因子治疗宫颈癌放射性皮炎的效果观察及护理J.现代临床护理，2017，16(4)：55-58.13朱美龄，王春兰，吴雪萍，等.重组人表皮生长因子早期干预宫颈癌放射性皮炎的效果观察J.护理与康复，2018，17(10)：34-36.14付小兵.现代创伤敷料理论与实践M.北京：化学工业出版社，2007.15吴园欢，吴婷.4例使用护创液治疗失禁性皮炎患者的护理J.当代护士(中旬刊)，2019，26(10)：129-130.16赵小彤，刘丽英，王少美.赛肤润联合重组人表皮生长因子治疗1例度放射性皮炎的护理J.全科护理，2016，14(14)：1507-150817康春尔，郑柳玉.赛肤润液体敷料早期干预预防乳腺癌放射性皮炎的临床效果J.临床合理用药杂志，2021，14(32)：13-15.18宋俊梅，胡欣.赛肤润联合贝复剂对乳腺癌放射性皮肤损伤防治的疗效观察J.川北医学院学报，2019，34(2)：226-228.19李丹阳，罗旭霞，黄露芹.Teach-back方法在初发血液肿瘤PICC置管患者健康教育中的应用J.天津护理，2021，29（1）：94-97.(2022-07-08收稿，2023-02-24修回)609