1例血清AFP水平异常升高卵巢恶性生殖细胞肿瘤的诊断及治疗.pdf

山东医药2023 年第 63 卷第 24 期1例血清AFP水平异常升高卵巢恶性生殖细胞肿瘤的诊断及治疗郝颖新天津市中心妇产科医院检验科，天津 300100摘要：目的总结血清甲胎蛋白（AFP）异常升高卵巢恶性生殖细胞肿瘤（MOGCTs）的诊治方法。方法回顾性分析1例血清AFP异常升高MOGCTs的临床资料。结果患者以“发现盆腔肿物50 d”为主诉入院，入院前50天患者扪及自身下腹部肿物，偶有腹痛，无发热、乏力、腹胀、腹坠等症状。妇科B超检查提示盆腔实囊性肿物，12.3 cm9.7 cm9.7 cm，形态不规则，回声不均匀，内大部分为实性回声，可见少量液性暗区，内为稀疏颗粒，血流短枝状。腹盆部核磁共振检查提示双侧卵巢恶性肿瘤，盆腔积液。血清AFP 142 779 ng/mL，血清糖链抗原125 187 U/mL，其余实验室检查结果无异常，结合患者临床表现、影像学检查及实验室检查，患者具备手术指征，遂行手术治疗 卵巢癌根治术（全子宫+双附件+大网膜切除术）+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除+腹膜活检术，术后病理诊断为左MOGCTs（卵黄囊瘤）FIGOC2期，T1C2N0M0。术后以长春新碱+更生霉素+环磷酰胺方案（VAC方案）行3个疗程化疗（2021年11月5日12月28日），监测到血清AFP水平下降后又升高，妇科超声提示盆腔偏右侧液性包块（断端前方偏右侧可见液性暗区50 mm），核磁共振提示肿瘤转移，考虑肿瘤未控，遂更改化疗方案为平阳霉素+依托泊苷+顺铂方案（BEP方案），其中博来霉素使用国产博来霉素类抗肿瘤药平阳霉素，继续行6个疗程化疗（2022年1月24日5月17日），各项指标均恢复至正常范围并保持稳定，改为门诊监测至今，未见肿瘤复发和转移。结论卵巢卵黄囊瘤属于MOGCTs，是以盆腔巨大肿物为主要临床表现的少见的卵巢恶性肿瘤；妇科B超和核磁共振检查对该类疾病诊断有一定价值，血清AFP异常升高有助于该类肿瘤与其他卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断，最终明确诊断需行病理检查；手术及术后化疗是该类肿瘤的主要治疗方式，治疗过程中监测血清AFP水平变化有助于及时发现肿瘤进展并调整治疗方案。关键词：卵巢肿瘤；卵巢恶性生殖细胞肿瘤；卵巢卵黄囊瘤；甲胎蛋白doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.24.010 中图分类号：R737.31 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）24-0046-04卵巢恶性生殖细胞肿瘤（MOGCTs）是一组来源于胚胎性腺原始生殖细胞的妇科恶性肿瘤，常见于儿童及年轻女性，是一种较为罕见的卵巢恶性肿瘤，约占卵巢所有恶性肿瘤的3%1，其组织类型包括无性细胞瘤、卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌、非妊娠绒毛膜癌和多胚瘤2。卵巢卵黄囊瘤是该类肿瘤的少见类型，恶性度高，易复发转移，预后较差，早期发现、规范治疗是改善此类肿瘤预后的重要手段3。卵巢卵黄囊瘤生长迅速，盆腔肿物直径常常超过10 cm，影像学检查常以单发的巨大囊实性肿物为特点4，由于卵黄囊瘤组织能够大量产生甲胎蛋白（AFP），导致外周血循环中AFP水平异常升高，因此AFP是该类肿瘤鉴别诊断的重要实验室指标5，术后病理检查为其确诊依据。本文回顾性分析了1例血清AFP异常升高MOGCTs患者的临床资料，并总结其临床表现、诊断要点、治疗方式。1 资料分析 患者女，31岁，因“发现盆腔肿物50 d”，于2021年10月18日入院。患者平素月经规律，入院前50 d自行扪及下腹部肿物，偶有腹痛，无发热、乏力，无腰酸、腰痛，无腹胀、腹坠；2021年10月19日，行肿瘤标志物检查及妇科B超检查，显示血清AFP 142 779 ng/mL，血清糖链抗原125（CA125）187 U/mL，妇科B超提示盆腔实囊性肿物，12.3 cm9.7 cm9.7 cm，形态不规则，回声不均匀，内大部分为实性回声，可见少量液性暗区，内为稀疏颗粒，血流短枝状，考虑盆腔肿物；2021年10月20日，行腹盆部核磁，肿瘤显示长T1，长T2信号改变，增强后肿瘤内部可见增粗扭曲的血管影，考虑双侧卵巢恶性肿瘤、盆腔积液。患者既往史、家族史均无异常，体格检查未见明显异常。结合患者临床症状、辅助检查结果，初步诊断基金项目：天津市医学重点学科（专科）建设项目资助（TJYXZDXK-043A）。临床研究 46山东医药2023 年第 63 卷第 24 期为：双侧卵巢肿物（恶性？），依据指南6-7考虑患者为育龄期女性，育有1子，无生育要求，具备手术指征。于2021年10月22日行“开腹探查术”，术中见淡黄色腹水约 100 mL，左卵巢囊实性肿物约 25.0 cm20.0 cm20.0 cm，形态不规则，以实性成分为主，肿物与部分大网膜可见膜状粘连，左输卵管迂曲攀附于左卵巢肿物表面，右侧卵巢囊性肿物直径约5.0 cm，包膜完整，表面光滑，无粘连，右输卵管形态大小未见明显异常，子宫正常大小，表面光滑，无粘连，大网膜外观正常，大网膜可见数枚稍大淋巴结，盆腔淋巴结未触及明显增大，腹主动脉旁可触及肿大淋巴结。术中冰冻提示（左卵巢肿物）恶性肿瘤，考虑为低分化腺癌，确切分型待石蜡及免疫组化，遂行卵巢癌根治术（全子宫+双附件+大网膜切除术）+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除+腹膜活检术，术后病理为左MOGCTs（卵黄囊瘤）。术后最终诊断为MOGCTs FIGOC2期，T1C2N0M0。患者术后复查血清 AFP，由术前 142 779 ng/mL 降至43 688 ng/mL。2021年11月5日，患者开始行第1个疗程化疗，首选化疗方案为博来霉素+依托泊苷+顺铂方案（BEP方案），但该方案中的博来霉素无药，且药物生产时间不确定，经与患者及家属协商，最终选择长春新碱+更生霉素+环磷酰胺方案（VAC方案）。2021年 11 月 5 日12 年 28 日，患者以 VAC 方案行 3 个疗程化疗，血清 AFP 水平由 13 020 ng/mL 降至30.6 ng/mL，CA125 水 平 由 184 U/mL 降 至24 U/mL。2022 年 1 月 24 日，患者入院行第 4 个疗程化疗前发现肿瘤标志物升高，血清 AFP 为1 217 ng/mL，血清 CA125 为 56.1 U/mL，妇科超声提示盆腔偏右侧液性包块（断端前方偏右侧可见液性暗区 50 mm），盆腔右侧近右髂窝处可见一包块32 mm25 mm17 mm，内为液性暗区，子宫全切术后。腹盆部MRI提示：1.符合卵巢癌术后改变；2.盆腹腔腹膜、网膜转移，部分病灶侵犯临近肠管，后盆壁病灶侵犯至腹膜后间隙，累及临近乙状结肠；3.脾胃韧带区囊实性肿物，考虑转移。结合患者病史、体格检查、实验室检查结果，考虑 MOGCTs 术后未控，随后更改化疗方案为BEP方案，其中博来霉素使用国产博来霉素类抗肿瘤药平阳霉素，2022年1月27日5月17日，患者继续以BEP方案行6个疗程化疗，血清AFP和CA125水平逐步降至正常并保持稳定，血清 AFP 水平变化过程为 1 217、1 597、98.8、6.2、1.9、1.6 ng/mL，血清CA125水平变化过程 为 56.1、95.1、27.0、18.4、18.5、13.8 U/mL。2022年5月17日结束化疗后出院，于我院门诊随访至今，肿瘤未转移或复发。2 讨论 卵巢卵黄囊瘤也称卵巢内胚窦瘤，是一种罕见的MOGCTs，约占卵巢恶性肿瘤的1%8。卵黄囊瘤一般发生于躯体中线及其附近，好发部位主要是性腺，如卵巢、睾丸等3。卵黄囊瘤的发病机制尚不明确，从原始细胞来源分类，卵黄囊瘤属于非精原细胞瘤9，可能机制是由于分子缺陷、基因突变、遗传因素及微环境改变等作用下，原始生殖细胞沿胚胎外分化途径分化，导致肿瘤的发生2，9-10。卵黄囊瘤发病年龄多在35岁之前，以腹部疼痛伴可触及的盆腹腔肿块为症状就诊，肿物生长迅速，直径常常超过10 cm，会伴或不伴有非典型症状，如腹痛、腹胀、发热及肿物压迫引起的大小便异常等6-7。约50%患者发现时已发生转移，常常伴有腹水发生11。本例患者，女性，31岁，属于育龄期女性，自行扪及下腹部肿物而就诊，偶有腹痛，符合上述临床特点，术后病理结果为卵巢卵黄囊瘤。20 世纪 50 年代，研究者首次描述卵巢卵黄囊瘤，并对其病理特征及生物学特性进行了深入研究12。卵黄囊瘤肉眼观，一般直径较大，约15 cm以上，切面呈灰红色或灰黄色鱼肉样13，显微镜下组织形态学呈多样化，成分混杂，可见坏死、出血、囊性变，这是由于肿瘤生长迅速所致，镜下以内胚窦样结构（S-D小体）为特征性改变，免疫组织化学卵黄囊瘤组织 AFP表达率 100%14-15。该例患者病理结果与上述研究结论相符，显微镜下可见S-D小体，免疫组化显示 AFP阳性。影像学检查是卵巢肿瘤筛查的重要手段之一，超声下卵巢卵黄囊瘤常常表现为，单发，肿瘤直径 825 cm，声像图上可呈囊实性混合性声团，常呈蜂窝状改变4，16，核磁共振检查特点，平扫多为囊实性，T1WI表现为片状高信号，这与卵黄囊组织坏死出血相关，实性部分以长T1、长T2信号为主，囊性坏死区呈更长T1，更长T2信号，与周围边界常常清晰，增强后，肿瘤内部表现为显著强化的肿瘤血管影16-17，为本病特征性改变。该例患者超声下表现为盆腔实囊性肿物，12.3 cm9.7 cm9.7 cm，回声不均匀，核磁共振检查表现为长T1、长T2信号改变，增强后肿瘤内部可见增粗扭曲的血管影，影像学检查符合已有研究结果。卵巢卵黄囊瘤组织可以产生大量的AFP至外周血循环，因此外周血AFP水平异常升高是卵巢卵黄囊瘤与其他类型卵巢恶性生殖肿瘤鉴别诊断的重要生物学标志13，2022 版NCCN关于卵巢癌诊治指南及国内指南均建议发现47山东医药2023 年第 63 卷第 24 期盆腔肿物的患者，若年龄10 d 预后较10 d 的患者差，术后血清 AFP 降至正常3 300 ng/mL，且术后血清AFP降至正常42 d，治疗过程中发生了肿瘤未控的不良预后，与上述研究结论相符。但也有文献 20，26 报道显示，术前血清AFP水平及术后血清AFP水平下降至正常所需时间，对卵巢卵黄囊瘤预后没有显著影响，因此，血清AFP对卵巢卵黄囊瘤预后评估的临床价值需要更多探索性研究。总之，巢卵黄囊瘤是一种少见的MOGCTs，临床上常以发现下腹部巨大肿物就诊，超声常表现为囊实性巨大肿物，核磁共振可见巨大肿物的长T1长T2信号及增粗扭曲血管影为特点，外周血AFP水平异常升高有助于该类肿瘤的鉴别诊断，术后病理检查为其确诊依据，手术结合化疗是该类肿瘤的主要治疗方式。早期诊断、规范治疗、严密监测AFP水平变化，是评估该类肿瘤进展和改善预后的关键因素。参考文献：1ISCAR T，AREAN C，CHIVA L，et al.Ovarian yolk sac tumorJ.Int J Gynecol Cancer，2021，31（5）：797-798.2宗璇，杨佳欣.卵巢恶性生殖细胞肿瘤基因组学研究进展 J.现代妇产科进展，2019，28（10）：788-790，793.3陈雪莲，何连利.基于SEER数据库分析卵巢卵黄囊瘤的临床病理特征及预后影响因素 J.现代妇产科进展，2022，31（10）：751-757.4徐莲，岳媛媛，罗瑜，等.彩色多普勒超声对卵巢恶性生殖细胞肿瘤的诊断分析 J.影像研究与医学应用，2021，5（5）：212-214，217.5刘伟，张丽虹，曲玉清，等.卵巢混合性生殖细胞肿瘤病理特征及诊断分析 J.中国临床新医学，2020，13（10）：1031-1035.6卢淮武，吴斌，许妙纯，等.2022 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）解读 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cm质硬包块。对患者行子宫内膜诊刮术，术中取病理组织，病理学检查结果为子宫透明细胞癌，胃镜+肠镜下取回盲瓣组织，病理学检查结果为（回盲部）绒毛管状腺瘤伴局灶腺上皮高级别上皮内瘤变。患者后续行开腹卵巢恶性肿瘤细胞减灭术R1+肿瘤药物特殊治疗+腹腔引流术，术中可见来自右侧卵巢约16 cm15 cm实性占位，占位组织术后病理组织检查+免疫组化检查最终诊断双侧卵巢透明细胞癌（c期）、子宫内膜透明细胞癌（a期）。怀疑患者为LS，取部分肿瘤组织进行基因检测，结果显示患者2号染色体MSH6基因存在胚系突变c.2731CT（p.R911X），即4号外显子编码区2 731号碱基由胞嘧啶突变为胸腺嘧啶，导致p.R911X氨基酸发生突变。临床表现结合基因检测结果，患者诊断为LS。结论LS的临床表现没有特异性，可表现为子宫内膜癌及卵巢癌，2号染色体MSH6基因c.2731CT（p.R911X）突变可诊断LS。关键词：林奇综合征；子宫内膜癌；卵巢癌；透明细胞癌doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.24.011 中图分类号：R737.33 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）24-0049-04林奇综合征（Lynch syndrome，LS）是一种罕见的遗传性癌症易感综合征，以往被称之为遗传性非息肉病性结直肠癌。LS是一种常染色体显性遗传，由DNA错配修复（mismatch repair，MMR）基因的种系突变引起。LS患者易同时或异时发生结直肠癌、胃癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌等肿瘤中的一种或多种，其中以结直肠癌和子宫内膜癌最为常见。即使有前瞻性癌症监测方法，LS患者患结直肠癌、子宫内膜癌和其他癌症的终生风险高达50%1，患卵巢癌的风险为6%17%2。目前LS的确诊主要依靠基因检测。LS的首选治疗方法为肿瘤切除术，对早期患者的治疗效果较好。临床上关于LS相关结直肠癌已有统一指南或共识，但在LS相关妇科癌症中尚无针对性筛查、诊治指南标准，以致临床医师对 LS相关疾病未引起足够重视，且筛查意识不强。目前国内外对以妇科癌症发病的LS相关报道较少。现对1例以子宫内膜癌及卵基金项目：甘肃省自然科学基金资助项目（21JR7RA378）；兰州大学第一医院院内基金资助项目（ldyyyn2019-26）。通信作者：许飞雪（E-mail：）19张娜，高燕，籍海虹，等.卵巢卵黄囊瘤9例临床分析 J.肿瘤预防与治疗，2020，33（5）：433-438.20宗璇，杨佳欣，张颖，等.卵巢卵黄囊瘤的治疗及预后 J.生殖医学杂志，2020，29（5）：565-570.21CHEN J，WANG J，CAO D，et al.Alpha-fetoprotein（AFP）-producing epithelial ovarian carcinoma（EOC）：a retrospective study of 27 cases J.Arch Gynecol Obstet，2021，304（4）：1043-1053.22HODROJ K，STEVOVIC A，ATTIGNON V，et al.Molecular characterization of ovarian yolk sac tumor（OYST）J.Cancers（Basel），2021，13（2）：220.23de la MOTTE ROUGE T，PAUTIER P，REY A，et al.Prognostic factors in women treated for ovarian yolk sac tumour：a retrospective analysis of 84 cases J .Eur J Cancer，2011，47（2）：175-182.24SATOH T，AOKI Y，KASAMATSU T，et al.Administration of standard-dose BEP regimen（bleomycin+etoposide+cisplatin）is essential for treatment of ovarian yolk sac tumourJ.Eur J Cancer，2015，51（3）：340-351.25SHORT R，GREENWADE M，BONEBRAKE A.Yolk sac tumor presenting as a colonic 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