1例体外心肺复苏成功救治心搏骤停220分钟病例分享.pdf

中国急救复苏与灾害医学杂志 2023年10月 第 18卷 第10期 Chin J Emerg Resusc Disaster Med,October2023,Vol.18 No.10病例报告基金项目：湖南省卫生计生委资助项目（编号：20180468）；长沙市科技局 2022 年指导性科技计划项目（编号：kzd22075）通信作者:周世方，E-mail:冠心病是成人心搏骤停（cardiac arrest，CA）最常见的原因1，而抢救 CA 最有效的方法是第一目击者现场高质量的心肺复苏及电除颤2-3。CA 患者入院后早期不能恢复自主循环或反复出现室颤，常规心肺复苏及药物治疗无效的情况下应紧急评估患者情况，有条件可积极行体外心肺复苏术4（extracorporeal cardiopulmonaryresuscitation，ECPR）。本文报道一例心搏骤停 220 min患者，经过 ECPR 积极救治，最后神经功能恢复良好成功出院。本文将结合本科室 CA 患者 ECPR 的干预时间及并发症防治作一报道。1 病例介绍1.1 病史概况患者，男，41 岁。因“心前区、左肩臂部疼痛约 1.5 h，意识障碍 21 min”于 2022 年 2 月 1 日20：45 分由 120 车送长沙市中心医院急诊科。患者1.5 h 前餐后出现心前区、左肩臂部疼痛，就近至某医院就诊，外院心电图示“急性心肌梗死”，无急诊冠脉造影条件建议转院。就诊过程中（20：24），突发意识障碍，呼之不应，接诊医师第一时间判断患者心搏骤停并立即行心肺复苏，紧急联系 120 转送我院。吸烟 20 年，每日约 20 支，未戒烟；饮酒 20 年，每日约 200 g，未戒酒；否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病病史；否认早发冠心病家族史；否认药物及食物过敏史。查体：脉搏 0 次/min，呼吸：6 次/min，血压：0/0 mmHg。神志昏迷，点头叹息样呼吸，双瞳孔等大等圆 5 mm，对光反射迟钝。头颅无畸形，巩膜无黄染，颈动脉搏动未扪及，未闻及呼吸音及心音。1.2抢救经过入抢救室后继续予胸外按压，经口气管插管+有创呼吸机辅助通气，心电监护显示室颤，予双向波 200 J 电除颤，之后继续胸外按压，肾上腺素 1 mg每 35 min 一次静脉注射，反复出现室颤，胺碘酮300 mg 静脉注射后，450 mg（1 mg/min）持续泵入，予双向波 200 J 电除颤，反复除颤 6 次后患者仍未恢复自主循环，与患者家属沟通拟行 ECPR，家属同意后启动 ECPR，21：40 人员及准备完毕开始在超声引导下行经皮股动静脉穿刺置管（静脉 21#，动脉 15#），22：35 ECMO 转机成功，0：04 恢复自主心率。入急诊科血气分析：pH值：7.062，氧分压：16.811 mmHg，二氧化碳分压：67.357mmHg，乳酸：10.17mmol/L，剩余碱：-12.88mmol/L，碳酸氢盐：18.7 mmol/L；血常规：白细胞 14.30109/L，血红蛋白 175 g/L，血小板 126109/L，中性细胞比率38.10%；凝血常规检查：凝血酶原活动度 130.6%，凝血酶时间测定 22 s；肝功能常规检查：白蛋白 46 g/L，谷丙转氨酶 78 U/L，谷草转氨酶 81 U/L；肾功能常规检查：肌酐 112 mol/L；电解质常规测定：钾 3.8 mmol/L，钠 148 mmol/L，钙 1.91 mmol/L；胸痛三项：肌钙蛋白I 0.1 ng/mL，肌酸激酶同工酶 2.45 ng/mL，肌红蛋白90.57 ng/mL。心电图：右束支传导阻滞，V2-5 ST 段弓背样上抬，见图 1。心内科会诊行急诊冠脉造影：三支血管病变（LAD、LCX、RCA）,急性前壁心肌梗死，罪犯血管：LAD，近中段狭窄95%，置入支架1枚。1.3病程演变及撤机术后转重症监护病房 入病房后予深度镇静镇痛，CPOT 0 分，RASS-4 分，冰帽冰毯及ECMO 水箱温度 36，目标温度肛温控制在 36 左右72 h，严格进行脑保护；ECMO 血流量 2.53 L/min，床旁超声定期评估，保证主动脉瓣开放，去甲肾上腺素+多巴酚丁胺辅助升压，根据血压情况逐步减量；肝素持续泵入，ACT 维持在 160200 s，注意监测 APTT（5070 s）、1 例体外心肺复苏成功救治心搏骤停 220 分钟病例分享周世方，赫留党，向瑶，李长罗，龙勇南华大学衡阳医学院附属长沙中心医院急诊科，湖南长沙 410004摘要：冠心病是成人心搏骤停（CA）的最常见病因，而抢救 CA 最有效的手段是第一目击者现场高质量的心肺复苏及电除颤，而对于顽固性的常规心肺复苏不能恢复自主循环、病因可逆的患者尽早实施体外心肺复苏术（ECPR)，可以提高生存率、改善预后。本文记录了 2022 年 2 月 1 日南华大学衡阳医学院附属长沙中心医院急诊科收治的 1 例外院 CA 患者，常规心肺复苏失败、经紧急ECPR 后患者心搏骤停 220 分钟后恢复自主循坏，后经冠脉血管内治疗、有效的并发症防治等综合治疗后，患者最终抢救成功。通过回顾分析该患者的临床资料及临床良好预后，结合相关文献资料，进一步拓宽 ECPR 的介入时机、并发症防治，为以后相关的临床决策提供重要参考价值。关键词：体外心肺复苏；心搏骤停；电除颤；主动脉球囊反搏中图分类号：R605.974文献标识码：B文章编号：1673-6966(2023)10-1398-03 1398Chin J Emerg Resusc Disaster Med，October 2023，Vol.18 No.10 2023年10月 第 18卷 第10期 中国急救复苏与灾害医学杂志病例报告血常规、胃液 OB 情况，根据血红蛋白（80 g/L）及血小板（75 岁且虚弱；无目击者的心搏骤停；无灌流时间10 min；存在严重不可逆脑损伤或预期神经预后差的临床征象；不充分的心肺复苏措施（如无复苏，业余人员不可靠或间断的复苏）；合并预期寿命降低的疾病（姑息治疗的肿瘤患者，心力衰竭和 COPD终末期，痴呆晚期）；心搏骤停 CPR20 min（除以下情况：意外性低体温、中毒、电击、溺水和可疑的肺栓塞）；持续性室颤/室速 CPR120 min；pH20 mmol/L，ETCO210 mmHg；患者拒绝（生前遗嘱：DNR）；存在全量抗凝禁忌证（如活动性出血、严重创伤或 CPR 后出现血胸）。但在实际操作过程中，具体情况要具体分析，本文病例无血流及低血流时期为131 min，远超 60 min，但患者神经功能恢复良好，这可能与患者年轻、无基础疾病、神经系统代偿比较强大有关，故在考虑介入时机方面应该结合患者当时的实际情况；患者起始为可除颤心律，反复多次除颤，结合笔者后来开展的 ECPR 患者来看，初始可除颤心律是 ECPR 的一个很强的上机指征，此种情况 ECPR 复苏成功率高，而心脏停搏和电机械分离的患者实施 ECPR，没有成功病例；因此，一旦指征明确而排除禁忌，常规心肺复苏无效的情况下应该尽早实施 ECPR。病因的尽早祛除是取得于成功的关键，对于所有怀疑心源性猝死的患者，待恢复自主循环且无禁忌的情况下均应行急诊冠脉造影明确病因并行针对性治疗6,14-15。该患者成功实施 ECPR 89 min 后恢复了窦性图 1患者心电图 1399中国急救复苏与灾害医学杂志 2023年10月 第 18卷 第10期 Chin J Emerg Resusc Disaster Med,October2023,Vol.18 No.10病例报告心律，及时请心内科会诊，第一时间行急诊冠脉造影确定病因16，并及时开通冠脉血管，这为患者接下来心脏功能的恢复创造了条件；有条件的患者，在介入室顺便安装主动脉球囊反搏（IABP），减轻心脏后负荷，减少左心淤滞，该患者做完介入后拟植入 IABP，但患者股动静脉置管分别置于两侧，多次穿刺安装 IABP 失败，且主动脉瓣开放可，放弃一同植入 IABP。IABP 可床旁植入，故有需要随时安装，该患者在撤机前笔者再次评估心脏功能，为了安全起见，先植入 IABP 减轻心脏负担，再撤机提高撤机成功率，从本例患者的处理来看，此种处理方式是成功有效的。脑复苏成功是 ECPR 的重中之重，脑复苏失败或神经功能评分不能改善，是 ECPR 涉及的伦理及医疗资源的极大浪费17。因此，对于指征的把握、严格的脑保护非常重要；在脑保护的基础上，病因解除后，还要严密观察 ECPR 的并发症。出血、血栓形成、溶血、下肢缺血、坏死、感染是 ECPR 的常见并发症，这决定着 ECPR的成败。该患者发生了下肢缺血和严重的肺部感染及血流感染，差点功亏一篑。有文献18提到 16#股动脉置管，可以不做下肢动脉灌注分流，该患者为 15#股动脉置管，早期下肢皮温较健侧稍低，采用下肢保温后，皮温双侧无明显差别，足背动脉搏动可扪及，床旁超声评估足背动脉血流可；但在再次出现休克应用大剂量血管活性药物后，下肢缺血明显加重，肌酶明显升高，在评估重新植入下肢灌注管还是能否尽早撤机方面，笔者严格评估，经过心脏超声心动图评估及撤机试验，当机立断下机，在撤机前先植入 IABP，成功撤机。因此，撤机时机的把握，也不是一成不变的，要根据临床实际，动态评估，有撤机指征时，切勿拖延。由于 ECPR 患者上机在急诊科抢救室，人员多、环境条件差、加之管道多、操作多、卧床活动少，肺部感染或血流感染难以避免，但这往往是 ECPR 患者后期失败的主要原因。因此，早期关注气道护理、定时翻身、及时廓清气道分泌物、严格手卫生、无菌操作、减少不必要的有创操作、尽早拔除各种内置管道，及时完善病原微生物培养，提供强有力的抗感染治疗，严密监测感染指标至关重要。综上所述，每一个 CA 患者应该有个体化的复苏方案，包括病因预测、复苏时间、抢救方案、ECPR 的指征、介入时机、撤机评估等，均应结合患者情况具体问题具体分析，不能绝对依赖于单条适应证轻易做出决定；ECPR 是抢救常规心肺复苏失败患者的利剑，根据患者当时的情况及家属的抢救意愿，有指征且有条件的情况下应尽早介入；可除颤心律的 CA 患者抢救成功率高，是 ECPR 上机的一个强有力支持指征；祛除病因、复苏后严格脑保护、并发症的预防与及时处理、撤机指征的把握决定 ECPR 的成败及患者的最终预后。参考文献1Myat A,Song KJ,Rea T.Out-of-hospital cardiac arrest:currentconceptsJ.Lancet,2018,391(10124):970-979.2Ong MEH,Perkins GD,Cariou A.Out-of-hospital cardiac arrest:prehospital managementJ.Lancet,2018,391(10124):980-988.3李宗浩,黎檀实.创建发展我国心肺复苏医学J.中国急救复苏与灾害医学杂志,2022,17(2):141-144.4GrcME,Klaholu,KaracaBP,etal.Extracorporealcardiopulmonary resuscitation in-hospital cardiac arrest due to acutecoronary syndromeJ.Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg,2021,29(3):311-319.5谢胜南,邱桂飞,李永斌,等.心搏骤停患者病因及急诊心肺复苏临床分析J.临床医药文献电子杂志,2020,7(66):89-90.6OConnor RE,Al Ali AS,Brady WJ,et al.Part 9:Acute 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