1例严重横纹肌溶解综合征危重病例报道.pdf

医话医案中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 4 通信作者:庞菁,E-m a i l:1 0 5 6 5 2 6 0 1 4q q.c o m第一作者:刘晓龙,E-m a i l:1 5 3 8 3 5 1 0 8 6 01 6 3.c o m1例严重横纹肌溶解综合征危重病例报道刘晓龙,庞 菁(山西中医药大学附属医院,山西 太原0 3 0 0 2 4)【摘要】在临床上克拉霉素片与辛伐他汀片联用会导致横纹肌溶解综合征的发生,通过停用相关药物、补液水化、碱化尿液、利尿等对症支持治疗可取得满意疗效。该文报道1例严重横纹肌溶解综合征危重病例。【关键词】横纹肌溶解综合征;辛伐他汀;克拉霉素;幽门螺杆菌;肌酸激酶中图分类号:R 2 5 9;R 2 4 9 文献标识码:BD O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 4 3 1横纹肌溶解综合征是以肌痛、肌无力、肌红蛋白尿及肌酸激酶(C K)升高为主要临床表现的一组综合征,主要病理改变为横纹肌细胞完整性破坏,大量细胞内容物释放到循环系统,进而引起组织器官损害1。辛伐他 汀 片 在 体 内 主 要 经 细 胞 素P 4 5 0酶3 A 4(C Y P 3 A 4)代谢,而克拉霉素片是C Y P 3 A 4的强抑制剂,两者联合运用可使辛伐他汀的血药浓度升高,增加肌毒性的发生风险,进而导致横纹肌溶解。现报道的1例横纹肌溶解综合征危重病例。1 病例简介患者,女,6 7岁,2 0 2 2年1月1 2日因带状疱疹病史于山西中医药大学附属医院皮肤科住院治疗,给予静脉滴注阿昔洛韦、氢化泼尼松注射液,肌内注射维生素B1注射液及口服甲钴胺片、加巴喷丁胶囊、氯芬待因片等药物对症治疗。2 0 2 2年1月2 4日2 4时,患者在睡眠中突发胸骨后疼痛,以刺痛为主,伴汗出、乏力,自行舌下含服速效救心丸1 0粒,症状缓解不明显,后舌下含服硝酸甘油片5m g,约2 0m i n后症状明显好转,后胸痛症状未再发作。2 0 2 2年1月2 5日1 0时请心病科会诊,会诊后建议查心肌酶谱。谷草转氨酶(A S T):3 1 8.3I U/L,肌酸激酶(C K):63 3 2.9I U/L,肌酸激酶同工酶(C K-MB):1 6 2.2I U/L,乳酸脱氢酶(L DH):9 8 7.5I U/L,-羟丁酸脱氢酶(H B DH):7 1 0.7I U/L,肌红蛋白(MYO)10 0 0n g/m L,肌钙蛋白(c T n I):0.0 2n g/m L。考虑不除外急性冠状动脉综合征,转入心病科继续治疗。刻下症:双胁肋部、右锁骨区、双下肢近端压痛,双下肢乏力,纳眠可,二便调。既往史:冠状动脉粥样硬化性心脏病病史1 0余年,2 0 1 6年于太原市中心医院行冠状动脉支架植入术,在前降支中段植入支架1枚,术后规律口服西药治疗。硫酸氢氯吡格雷片,每次7 5 m g,每 日1次;辛 伐 他 汀 片,睡 前2 0m g;酒石酸美托洛尔片,每次1 2.5m g,每日两次。高血压病病史2 8年,血压最高 达2 0 0/1 3 0 mm H g(1mmH g 0.1 3 3k P a),平素规律口服苯磺酸氨氯地平片,每次5m g,每日1次,以及坎地沙坦酯片,每次4m g,每日1次,血压波动于(1 3 01 4 0)/(8 09 0)mm H g。2型糖尿病病史1 7年余,平素规律口服恩格列净片,每次1 0 m g,每 日1次,空 腹 血 糖 波 动 于6.07.0mm o l/L,餐后血糖波动于8.01 0.0 mm o l/L。甲状腺功能减退症病史4 0余年,平素规律口服左甲状腺素钠片,每次5 0g,每日1次,近期复查甲状腺功能正常。幽门螺杆菌感染1个月余,于2 0 2 1年1 2月2 0日开始口服西药治疗。阿莫西林胶囊,每次1g,每日两次;克拉霉素片,每次0.5g,每日两次;泮托拉唑胶囊,每次4 0 m g,每日1次;胶体果胶铋颗粒,每次0.1 5g,每日4次。于2 0 2 2年1月1 4日停药。无外伤、剧烈运动、癫痫等病史。生命体 征:体 温3 6.0,脉 搏7 6次/分,呼 吸2 0次/分,血压1 4 2/7 6 mm H g。查 体:神 志 清 楚,痛苦面容,双肺 呼吸音清,双 肺未闻及明 显干湿性啰音,心率7 6次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。双侧胁肋部、右锁骨区、双下肢近端压痛(+)。F右侧腰腹部可见散在色素沉着斑,局部可见结痂,双下肢不肿,足背动脉搏动正常。辅助检查:心电图示窦性心律,心率7 1次/分,a V L导联T波低平。2 0 2 2年1月2 6日复查心肌酶谱检查示,A S T:2 9 2.1I U/L,C K:58 5 2.2I U/L,C K-M B:1 5 4.8I U/L,L D H:9 2 0.6I U/L,H B DH:6 5 4.9I U/L,MYO10 0 0n g/m L,c T n I:0.0 0 5n g/m L。C反应蛋白(C R P):0.9 2m g/L,血肌酐(S C r):4 5.9m o l/L。尿常规:维生素(+)。血201 中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期 医话医案中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 4常规、大便常规、肝功能、凝血功能、电解质、甲状腺功能、抗核抗体谱、风湿二项、甲状旁腺素、降钙素原、红细胞沉降率、传染病系列、N末端B型利钠肽原(N T-p r o B N P)等未见明显异常。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉支架植入术后,横纹肌溶解综合征,高血压病3级(极高危),带状疱疹后遗神经痛,2型糖尿病,甲状腺功能减退症,幽门螺杆菌感染。2 治疗经过患者转入心病科后,先后请肾病科、骨伤科、肝病科会诊,嘱患者停用辛伐汀片,并每日予以对症支持治疗,如0.9%氯化钠注射液10 0 020 0 0m L补液、碳酸氢钠注射液1 0 0m L碱化尿液、呋塞米注射液2 0m g利尿等。治疗1 2d后复查C K、C K-MB、MYO、A S T显示均恢复正常,A L T降至1 0 0I U/L。患者双胁肋部、右 锁 骨 区、双 下 肢 近 端 压 痛 基 本 消 失,C K、C K-MB、MYO复查正常,准其出院。出院前复查结果显示,A L T:5 2.0I U/L,L DH:2 7 3.1I U/L,H B DH:2 0 9.2I U/L。随访至2 0 2 2年2月1 8日,患者A L T、L DH、H B DH恢复正常。结合上述病史,患者肌痛、乏力症状发生在辛伐他汀与克拉霉素联用之后,且中途感染带状疱疹病毒,三者共同作用引发横纹肌溶解综合征。本例患者C K较高,入院后查C K峰值为72 8 6.5I U/L。在治疗过程中,A L T于2 0 2 2年1月2 9日达到峰值,与C K达峰时间大致相同,故患者肝损害考虑与横纹肌溶解综合征相关。3 讨论横纹肌溶解综合征常见的病因总体可分为机械性因素和非机械性因素,其中机械性因素包括创伤、挤压伤、剧烈运动、肌肉痉挛等,非机械性因素包括水电解质紊乱、内分泌疾病、药物反应、病毒或细菌感染、代谢性肌病等。本例患者横纹肌溶解综合征的发生考虑与克拉霉素片联用辛伐他汀片的毒副作用及带状疱疹病毒感染相关,予以停用他汀类药物、补液、碱化尿液、利尿等对 症 支 持 治 疗 后 相 关 症 状 消 失、C K、C K-MB、MYO等指标恢复正常。他汀类药物最严重的不良反应为无症状性转氨酶升高及肌损伤。研究发现,服用辛伐他汀发生的不良反应中肌肉损害发生率为5 1.5%,其中又以横纹肌溶解最严重(发生率为2 0.5%),其次为消化系统损害(2 7.9%),主要为肝损害,而泌尿系统损害发生率为4.4%2。他汀类药物导致肌损伤的病理机制主要有以下几个方面:胆固醇合成减少导致细胞膜中的胆固醇与磷脂比例下降,使细胞膜稳定性降低,流动性及通透性增加,影响细胞膜上的离子通道,肌细胞兴奋性改变,进而损害骨骼肌细胞;阻断下游产物甲羟戊酸的生成,导致辅酶Q 1 0生成减少,使线粒体呼吸功能障碍,肌细胞能量生成受阻等3-5。他汀类药物导致的肌损伤主要表现为以下3种:肌痛或乏力,不伴C K升高;肌痛或乏力,伴C K升高;横纹肌溶解,有肌痛或乏力,伴C K显著升高(超过正常值上限1 0倍)6。本例患者入院后查C K为63 3 2.9I U/L,结合症状明确诊断为横纹肌溶解综合征。克拉霉素是C Y P 3 A 4强抑制剂,辛伐他汀主要经C Y P 3 A 4代谢,两者联用使辛伐他汀的血药浓度升高,致肌毒性风险升高,甚则导致横纹肌溶解。导致横纹肌溶解常见的病毒是流感病毒,其发病机制可能与病毒血症对骨骼肌的直接侵犯和/或诱导有害细胞因子相关。导致横纹肌溶解的内分泌疾病以原发性甲状腺功能减退症多见,其次为糖尿病并发症(如糖尿病酮症、高血糖高渗、糖尿病肾病等)及原发性醛固酮增多症、库欣综合征等7。本例患者虽有甲状腺功能减退症病史4 0余年,2型糖尿病病史1 7余年,但入院时甲状腺功能正常,近期血糖水平控制尚可,故可排除内分泌疾病所致的横纹肌溶解。4 小结本例患者在发病过程中C K显著升高,且发生横纹肌溶解,有肝功能损害,但并未发生急性肾衰竭、电解质紊乱等并发症,考虑这与患者起病缓慢、治疗及时有关。冠心病合并幽门螺杆菌感染患者在临床用药时应充分考虑他汀类药物联合克拉霉素导致横纹肌溶解的可能,尽量避免两药合用,可通过更换他汀类药物及抗生素以减少横纹肌溶解发生,服药期间需定期复查C K、肝功能、肾功能,并注意有无肌痛、乏力、深色尿等表现。参考文献1 李国刚,杨林,朱平.横纹肌溶解综合征发病机制研究进展J.中华灾害救援医学,2 0 1 9,7(1 0):5 9 6-6 0 0.2 马媛,封宇飞,陈艳娥.6 8例辛伐他汀不良反应回顾性分301中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期 医话医案中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,J u l.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 4 析J.药品评价,2 0 1 3,1 0(1 2):3 8-4 1.3 朱虎成,陈春梅,赵德,等.他汀类药物导致的肌病及其致病机制研究进展J.中国抗生素杂志,2 0 1 1,3 6(9):6 5 1-6 5 3,7 1 5.4E S C O B A RC,E CHA R R IR,B A R R I O SV.R e l a t i v es a f e t yp r o f i l e so fh i g hd o s es t a t i nr e g i m e n sJ.V a s cH e a l t hR i s kM a n a g,2 0 0 8,4(3):5 2 5-5 3 3.5HA R P E RCR,J A C O B S O NTA.E v i d e n c e-b a s e dm a n a g e m e n to f s t a t i n m y o p a t h yJ.C u r rA t h e r o s c l e rR e p,2 0 1 0,1 2(5):3 2 2-3 3 0.6P A S T E R N A KRC,S M I T HS CJR,B A I R E Y-M E R ZCN,e t a l.A C C/AHA/NHL B I c l i n i c a la d v i s o r yo nt h eu s ea n ds a f e t yo f s t a t i n sJ.C i r c u l a t i o n,2 0 0 2,1 0 6(8):1 0 2 4-1 0 2 8.7 高楚淇,袁佳,樊丽娅,等.内分泌疾病并发横纹肌溶解综合征的临床分析J.西安交通大学学报(医学版),2 0 2 0,4 1(6):9 1 9-9 2 2.(收稿日期:2 0 2 2-0 4-1 3)第一作者:王洪宝,E-m a i l:7 8 7 9 8 1 7 1 9q q.c o m首发症状不典型肺栓塞8例临床报道及文献复习王洪宝1,孙桂娟2,张 波1(1.山东省临沂市中医医院,山东 临沂2 7 6 0 0 0;2.山东省临沂市河东区梅家埠街道卫生院,山东 临沂2 7 6 0 2 4)【摘要】肺栓塞临床症状多种多样,不具有特异性,典型三联征“咯血、胸痛、呼吸困难”不常见,故该病临床诊断困难,具有较高的漏诊及误诊率。该文回顾性分析8例首发症状不典型肺栓塞患者临床资料,并结合文献,讨论肺栓塞病因、发病机制、诊断及治疗,总结不典型肺栓塞的临床诊断流程,希望能对临床医师诊断肺栓塞有所帮助。【关键词】肺栓塞;不典型;晕厥;危害;风险分层中图分类号:R 2 4 9 文献标识码:BD O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 4 3 2肺栓塞是一种有潜在致死风险的临床急危重症。研究显示,肺栓塞所致死亡仅次于心脑血管疾病1,院内死因占比为5%1 0%2。肺栓塞是由血栓、脂肪、羊水、空气、肿瘤等栓子阻塞肺动脉,导致肺循环和右心功能障碍的临床综合征,其中以肺血栓栓塞较为常见,以下论及肺栓塞均为肺血栓栓塞症。肺栓塞临床症状多种多样,不具有特异性,轻者可无症状,重者可有胸闷、憋喘、胸痛、晕厥、咳嗽咯血、休克、猝死等表现,典型三联征“咯血、胸痛、呼吸困难”临床并不常见,因此,该病具有较高的临床漏诊率和误诊率。本文回顾性分析2 0 2 0年1 0月至2 0 2 2年4月临沂市中医医院收治的8例首发症状不典型肺栓塞临床资料,现报道如下。1 病例资料及诊治情况1.1 一般资料 选取2 0 2 0年1 0月至2 0 2 2年4月临沂市中医医院收治的8例首发症状不典型肺栓塞患者作为观察对象,其中男两例,女6例;年龄3 07 6岁,平均5 6.8 8岁;病程最短3 0m i n,最长1 5d;3例收住心血管科,3例收住急诊科,两例收住介入科;1例误诊为慢性支气管炎急性发作,1例误诊为糖尿病酮症酸中毒,两例误诊为冠心病,4例疑诊肺栓塞;首发症状:胸痛1例,胸闷(憋喘)5例,晕厥两例;合并基础疾病:高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)1例,高血压病、糖尿病、慢性支气管炎、冠心病1例;高血压病两例;下肢溃疡1例;肥胖1例;血糖高1例;慢性支气管炎1例;血气分析氧分压(P a O2)8 0 mm H g1例,未 查 两 例;D-二 聚 体 均5 0 0n g/m L,具 体 数 值 差 别 较 大;心 电 图 典 型 表 现(SQT)两例,窦性心动过速1例,异常Q波3例;肺动脉双侧主干及分支栓塞4例,双侧分支栓塞两例,单侧分支栓塞两例;下肢深静脉血栓(D VT)6例;心脏彩超示肺动脉高压(轻度)两例。1.2 治疗方法 5例给予低分子肝素钙79d后改用利伐沙班口服抗凝;1例给予低分子肝素钙联合华法林治疗1 2d,因药物不敏感改用利伐沙班口服抗凝;两例直接给予利伐沙班口服抗凝。3例行下腔静脉滤器置入术,其中1例已取出。1.3 结果 3例复查肺动脉成像显示血栓较前明显减少;1例肺动脉高压(轻度)患者复查心脏彩超显示肺动脉高压消失;1例应用低分子肝素钙后出现咳血症状,余7例均未出现出血等不良反应。8例患者经治疗后症状消失或明显减轻后离院,嘱出院后继续抗凝治疗,定期复查。在治疗过程中,动态监测8例患者401 中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 4期