24例肛周结核感染患者的临床分析.pdf

内科2023年10 月第18 卷第5期论著24例肛周结核感染患者的临床分析张鞋南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)结核科,江苏省南京市【摘要】目的探讨肛周结核感染患者的临床特点。方法Spearman秩相关分析抗结核治疗起始时间、结核菌素实验反应强度与创面愈合时间的相关性。结果2 4例肛周结核患者以中青年居多,且男性多于女性,城镇居民多于农村居民；影像学检查示合并肺结核4例；结核菌素阴性1例（4.16%），弱阳性7 例（2 9.17%），阳性10 例（41.6 7%），强阳性6 例（2 5.0 0%）；结核感染T细胞实验阳性2 0 例。肛周结核患者抗结核治疗起始时间和创面愈合时间存在相关性（r，=0.950,P0.05)。结论结核菌素实验和结核感染T细胞实验诊断肛周结核的效果均不佳，结核菌素实验反应强度与创面愈合时间之间无明显关联性，肛周结核患者抗结核治疗起始时间和创面愈合时间之间存在相关性。患者发生肛周病变应当及时行相关检查排除肛周结核感染，以减少肛周结核病的漏诊，提高治疗效果。【关键词】结核病;肛周结核;诊断;治疗【中图分类号】R52【文献标识码】A【文章编号】16 7 3-7 7 6 8(2 0 2 3)0 5-0 439-0 3D0I:10.16121/45-1347/r.2023.05.08Clinical analysis of 24 patients with perianal tuberculosis infectionDepartment of Tuberculosis,Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing University of ChineseMedicine(the Second Hospital of Nanjing),Nanjing 210003,Jiangsu Province,ChinaAbstractObjective To explore the clinical features of patients with perianal tuberculosis infection.Methods The clinical data of 24 patients with perianal tuberculosis were retrospectively analyzed,and the correlations ofthe initiation time of anti-tuberculosis treatment and the tuberculin skin test reactivity with the wound healing time wereanalyzed by Spearman rank correlation.Results The 24 patients with perianal tuberculosis were mostly young andmiddle-aged people,and there were more males than females and more urban residents than rural residents.Imagingexaminations showed 4 cases combined with pulmonary tuberculosis;in the tuberculin skin test,1 case(4.16%)wasnegative,7 cases(29.17%)weakly positive,10 cases(41.67%)positive,and 6 cases(25.00%)strongly positive;inthe tuberculosis infection T cell test,20 cases were positive.There was a correlation between the initiation time ofanti-tuberculosis treatment and wound healing time in patients with perianal tuberculosis(r,=0.950,P0.05).Conclusion The efficacy of the tuberculin skin test and tuberculosis infection T cell test areunsatisfied in the diagnosis of perianal tuberculosis,there is no an obvious correlation between the tuberculin skin testreactivity and wound healing time,but there is a correlation between the initiation time of anti-tuberculosis treatment andwound healing time in patients with perianal tuberculosis.Patients with perianal lesions should undergo relevant examinationsin time to exclude perianal tuberculosis infection,so as to reduce the missed diagnosis of perianal tuberculosis and improvethe treatment effect.Key words Tuberculosis;Perianal tuberculosis;Diagnosis;Treatment结核病是我国乃至全世界首要的感染性疾病,流行病学调查报告显示，我国每年有新发8 0 多万结核菌感染患者,形势较严峻I-2。肺外结核约占所有结核病的2 0%,其中肛周结核仅占0.7%3。肛周结核又称结核性肛周病变,临床上少见,且多合并肛周普通细菌感染,初始临床症状往往表现不明显，当出现439210000回顾性分析2 4例肛周结核患者的临床资料，应用ZHANG Yao局部症状时已经形成了肛周脓肿、肛瘘等,易因漏诊或误诊而延误治疗，同时治疗时间长，治疗过程繁4-5。本研究探讨肛周结核患者的临床特点，旨在降低肛周结核的漏诊率,提高临床对肛周结核的认识帮助肛周结核患者尽早治疗、尽早康复,现报告如下。4401资料与方法1.1一般资料回顾性分析2 0 2 0 年12 月至2021年12 月在南京市第二医院结核科就诊的疑似肛周结核患者的性别、年龄等个人基本信息和既往病史、个人史等临床资料。纳入标准：（1)经脓液涂片检查法6 、组织病理检查（手术组织病理特殊染色、组织结核分枝杆菌PCR检查）或诊断性抗结核治疗后诊断为肛周结核；（2）患者临床资料完整。排除标准：普通细菌感染导致的肛周脓肿、肛瘘等。1.2方法1.2.1结核菌素实验所有患者入院后均开展结核菌素实验,于患者左前臂中央皮内注射0.1 mL 含有5 IU纯蛋白衍生物的注射液,7 2 h后观察注射部位的皮肤情况,测量硬结横径与纵径算平均值。根据硬结平均值大小判断结核反应程度,硬结平均值 5 mm为阴性,硬结平均值为5 9mm为弱阳性,硬结平均值为10 19 mm为阳性,硬结平均值2 0 mm或硬结平均值 2 0 mm但有水泡、破溃为强阳性。1.2.2结核感染T细胞实验所有患者均在开始抗结核治疗之前用含肝素的抗凝管抽取静脉血 5mL,混合均匀后放置于室温下（2 5），30 0 0 r/min离心20min获取单个核细胞，洗涤、计数并制成浓度为2.5105个/mL的细胞悬液，将上述细胞悬液和抗原加人培养板，以空白培养液为阴性对照孔，置于培养箱(37,5%CO,）中孵育过夜,洗涤培养板并加人酶标抗体，再次洗涤后加入底物反应液，最终进行斑点计数。结果判读：当阴性对照孔斑点数为0 5，抗原孔斑点数-阴性对照孔斑点数6 即为阳性样本；当阴性对照孔斑点数6,抗原孔斑点数2 阴性对照孔斑点数即为阳性样本；满足以上任一情况为阳性,否则为阴性。实验操作严格按照T.SPOT.TB试剂盒（Oxford Immunotec公司）说明书进行。1.2.3?3HREZ/9HRE方案治疗强化期（3个月）：利福平0.45g、异烟肼0.3g、乙胺丁醇0.7 5g,均为口服1次/d；吡嗪酰胺0.5g/次，早中晚各口服1次，或顿服；巩固期（9个月）：异烟肼、利福平、乙胺丁醇（药物用法用量同前）。局部创面经碘伏消毒后应用利福平粉末和异烟肼注射剂的混合糊状物涂抹,隔日换药，直至创面愈合。1.3统计学处理应用SPSS22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（xs)表示,两组间均数的比较采用独立样本t 检验。相关性分析应用 Spearman秩相关。P0.05为差异具有统计学意义。2 结 果2.1临床表现共纳人2 4例肛周结核患者,其中8例接受液涂片检查法、组织病理检查确诊,16 例Internal Medicine,Oct.2023,Vol.18,No.5经诊断性抗结核治疗后确诊；男性2 0 例（8 3.33%），女性4例（16.6 7%）；年龄2 37 1岁，2 0 40 岁15例(6 2.50%）,41 6 0 岁7 例（2 9.17%）,6 0 岁以上2 例（8.33%）；城镇居民18 例（7 5.0 0%），农村居民6 例（2 5.0 0%）；肛瘘合并肛周结核7 例（2 9.17%），肛周脓肿合并肛周结核12 例（50.0 0%），其他5例（2 0.8 3%）；有肛周手术史12 例（50.0 0%）；合并肺结核4例（16.7%），其中1例经胸部 CT检查为双肺继发性肺结核,2 例为陈旧性肺结核表现,1例未见明显异常；合并肺外结核2 例（8.3%），且均为肠结核；临床表现无全身症状2 0 例（8 3.33%），有午后低热、盗汗等全身症状4例（16.6 7%）；所有患者均因出现局部不适就诊。2.2实验室检查结果结核菌素阴性1例（4.16%），弱阳性7 例（2 9.17%），阳性10 例（41.6 7%）,强阳性6 例（2 5.0 0%）；血常规检测C反应蛋白升高3例（12.50%），降钙素原升高4例（16.6 7%）,均为有全身症状就诊或接受过手术治疗的患者,考虑与全身炎症反应或术后炎症吸收相关;结核感染T细胞实验阳性2 0 例（8 3.33%）。2.3创面愈合情况所有患者经3HREZ/9HRE方案联合局部创面治疗后,均取得满意的愈合效果。创面愈合时间为：院外确诊的患者从入院时间开始，其余患者从人院确诊肛周结核后开始诊断性抗结核治疗时开始,至肛周皮肤愈合（不需要接受局部药物治疗)时。创面愈合时间18 12 2 d,其中18 2 8 d6例(25.00%),2939 d 7例(2 9.17%）,40 49 d 7例(29.17%),50 d 4 例(16.6 6%)。2.4抗结核治疗起始时间和创面愈合时间的相关性Spearman 秩相关结果显示,肛周结核患者抗结核治疗起始时间和创面愈合时间存在相关性（r，=0.950，P 0.0 5）,见图1。200150100500图1结核菌素实验反应强度和创面愈合时间的相关性注:*P0.05。弱阳性阳性强阳性内科2023年10 月第18 卷第5期3 讨 论肛周感染的主要病原菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等，部分是结核分枝杆菌合并普通细菌感染7 。本研究显示,肛周结核患者中男性占比大于女性,原因可能为大多患者因痔疮、肛瘘、肛周脓肿等肛周疾病就诊,这些肛周疾病多发于男性,这可能与男性饮酒、吸烟等不良生活习性有关8 。城镇患者占比较乡村患者大，可能是现今城镇生活压力大、人员流动性大、饮食不规律等因素造成，这些因素无形中使得城镇居民处于亚健康状态，免疫力相对更低更容易发生结核菌肛腺感染。肛周结核患者常合并肺结核,少数合并消化系统结核。曾胜10 的研究发现,肛周结核患者大多继发于开放性肺结核或邻近器官的结核,经血行、淋巴播散或脓液流注感染；此外,由于结核患者免疫力低，机体保护屏障受损，结核菌随食物残渣经消化系统到肛门部位也可引起感染。抗生素的使用、免疫缺陷性疾病的流行,使得不典型结核病的发生率逐渐增加,这增加了肛周结核临床诊断的难度,易造成误诊、漏诊。肛周结核病变表现缺乏典型症状,发病率低,更易造成漏诊5。肛周结核发病缓慢,局部症状不明显，本研究的患者大多是出现局部症状后就诊,其中12 例患者既往有肛周脓肿、痔疮等手术史,8 例患者术后创面迁延不愈,最终通过脓液涂片检查法、组织病理检查（手术组织病理特殊染色、组织结核分枝杆菌PCR检查）等确诊为肛周结核,送至我院进行抗结核治疗时距离最初发病时间大多在两个月以上。肛周结核感染患者若未进行抗结核治疗就贸然进行手术，手术创面会出现不愈合或反复破溃，给患者带来多重伤害。因此,在临床工作中,当普通抗感染效果不佳时或者接受手术治疗之前,与患者进行充分沟通后应常规行胸部影像学、结核菌素实验等检查，这有助于降低肛周结核的漏诊率。本研究纳人的肛周结核患者大多是在外院就诊过程中确诊或疑似结核病转院而来,多在外院已行组织病理检查(手术组织病理特殊染色、组织结核分枝杆菌 PCR检查）。在肛周结核诊断方面,传统结核菌培养时间需要2 个月左右，确诊时间太长。部分仅结核菌素实验阳性或结核感染T细胞实验阳性的患者，难以接受诊断性抗结核治疗。本研究结果显示,结核菌素实验反应强度与创面愈合时间无明显关联性；同时,本研究中，部分肛周结核患者（2 0 例)结核感染T细胞实验阴性,但是经抗结核治疗后肛周病变可治441愈。这说明结核菌素实验和结核感染T细胞实验诊断肛周结核的效果均不佳，寻找特异性和敏感性均较高的诊断标志物任重道远。肛周结核患者抗结核治疗起始时间和创面愈合时间存在相关性（r，=0.950,P0.05）,正规及时地抗结核治疗是治愈肛周结核的主要途径。随着分子生物学技术的发展,基因检测技术相较于传统的细菌培养、组织病理检测，可大大缩短检测时间。肺泡灌洗液、脑脊液、胸水等的二代测序技术的应用有助于更早更准确地发现肺结核、颅脑结核等结核病。因此在后续临床诊疗过程中，对于疑似肛周结核患者,特别是久治不愈的肛周疾病患者,要提高警惕,在经济相对宽裕的条件下建议患者行组织、体液等病原学基因测定,尽早获得病原学感染依据,尽早开始对症对因治疗。参考文献1 徐彩红,周向梅，范伟兴，等.我国结核病防治主要成就回眸及呕待解决的问题与建议J.中国防痨杂志,2 0 2 0,42(12):12 6 3-12 6 7.2黄海荣.多举措并举提高结核病诊疗水平J实用医学杂志,2 0 2 2,38(6):6 6 0-6 6 3.3(Garg P,Garg M,Das BR,et al.Perianal tuberculosis:lessons learned in 57 patients from 743 samples ofhistopathology and polymerase chain reaction and asystematic review of literatureJ.Dis Colon Rectum,2019,62(11):1390-1400.4 Alvarez Conde JL,Gutirrez Alonso VM,Del RiegoTomas J,et al.Perianal ulcers of tubercular origin.Areport of 3 new casesJ.Rev Esp Enferm Dig,1992,81(1):46-48.5 Tago S,Hirai Y,Ainoda Y,et al.Perianal tuberculosis:a case report and review of the literature J.World JClin 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