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中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 53 3 步手卫生方法在提高手卫生依从性的效果研究 宋红卫1 吴晓琴2 阚红侠2 荣珍珠2 1.江苏省新沂市中医院，江苏 徐州 221400 2.江苏省贾汪人民医院，江苏 徐州 221006 摘要：摘要：目的 比较简化的 3 步卫生手消毒方法与传统的 WHO 推荐的 6 步法在临床实践中的依从性和微生物效果。方法 采用集群随机对照的研究方法，将某综合医院 4 个 ICU 的 126 名医护人员用群体单位随机化方法分到 6 步手卫生方法（对照组）和简化的 3 步手卫生法（干预组），比较两种步骤快速手消毒方法的手部微生物菌落数量，所用的时间、手卫生的依从性等。结果 观察组一共观察到 3561 个手卫生指征，依从性 85.1（3146/3561），医护人员手卫生依从性从 65.3%提升到 85.1%，差异有统计学意义（P0.05），医护人员执行 5 个时刻依从性均提高，差异有统计学意义（p 均0.05）。结论 在临床实践中，与 6 步洗手法比较，简化的 3 步洗手法对从事繁忙临床工作的医护人员有更高的依从性。关键词：关键词：手卫生；3 步手卫生；集群随机；依从性 中图分类号：中图分类号：R187 Study on the effect of simplified 3-step hand hygiene method in improving hand hygiene compliance SONG Hongwei1 WU Xiaoqin2 KAN Hong-xia2 RONG Zhen zhu2 1.Xinyi Traditional Chinese Medicine Hospital,Jiangsu Xuzhou 221400 2.Jiangsu Jiawang Peoples Hospital,Jiangsu Xuzhou 221006 Abstracrt:Purpose:A comparison compliance and microbiological efficacy between both hand hygiene techniques in routine clinical practice was made between the simplified 3-step hand washing technique with alcohol-based hand disinfectant and the traditional 6-step one by WHO Methods:cluster randomized research method was used,126 medical workers from 4 ICU of a general hospital were randomly assigned to the 6-step hand hygiene method(control group)and the simplify the 3-step one(intervention group),which is mainly composed of alcohol-based hand disinfectant hand wipe.To compare the difference between above-mentioned two fast hand disinfection methods in hand microbial colony number,the time required for the whole steps,and hand hygiene compliance,etc.Results:In total 3561 hand hygiene indications were observed,adherence rate was 85.1%(3146/3561),the adherence rate of intervention group increased from 65.3%to 85.1%,the difference was statistically significant(P0.05),all the adherence rate at 5 time points were improved,statistically significant was found(P0.05).Conclusion:In clinical practice,the simplified 3-step hand washing technique has a higher compliance with medical staff engaged in busy clinical work,compared with the 6-step technique.Keywords:Hand hygiene;3-step hand hygiene method;cluster randomized;Compliance 手卫生是预防和控制医院感染最有效的措施之一，WHO 在医疗机构手卫生指南1中提出的“6 步洗手法”和“5 个手卫生时机”被多数国家采用，但在临床工作中，执行情况并不容乐观，依从性及正确性均中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 54 处于较低水平2,3。美国美国疾病预防控防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）推荐了“3 阶段洗手法”4,瑞士巴塞尔大学医院推行了简化的 WHO“6 步洗手法”中的“第 1,2,3”步，重点强调指尖及大拇指的消毒；观察发现手卫生依从性和正确率有所提高，手部微生物采样结果显示:两种方法消毒效果无明显差异5。在临床工作中，接触患者较多的部位为手指及掌面，是否可以将手卫生更加简化至手掌面的消毒，值得我我们深入研究。因此我我院于 2020 年 1月尝试成立了手卫生委员会，并在委员会各位成员的努力下，推行简化 6 步手卫生方法为 3 步，经过临床医护人员的实施，提升了手卫生执行力，使手卫生成为医院的亮点，更重要的是让患者更安全,现将取得的效果汇报如下：1 资料与方法 1.1 对象 选取 2020 年 1 月-2020 年 12 月，某综合医院 4个 ICU 的在岗符合条件的 126 名医护人员为研究对象,遵守知情同意的原则，同意参加者进行入组，分为观察组 64 名，对照组 62 名（中途因病和手部外伤退出 2名），排除手部有损伤的及在 ICU 实习的医生和护士；两组在性别、年龄、学历、工作年限、职业类别相比较，无差异性（P0.05）,见表 1 表 1 两组人员的一般资料 组别 对照组(n=62)观察组（n=64）2 P 性别 男 30 34 0.283 0.595 女 32 30 年龄 54 4 4 学历 大专 28 24 0.913 0.633 本科 26 29 硕士 8 11 工作年限 10 年 25 28 职业 护士 37 40 0.106 0.745 医生 25 24 1.2 方法 1.2.1 研究设计 采取集群随机化分组方法6：将 4 个 ICU 的医护人员，按群体单位随机化方法，将符合条件的 126 名医护人员根据随机数字表法随机分配至观察组和对照组，为保证每组分配相同数量的医护人员数量，采用 4位为 1 组者的随机数字匹配方法分组，以达到组间平衡消除干扰，做好随机化和隐藏：研究人员在收集数据之前通过微信群提前通知参与者，为避免医务人员事先知道，到数据收集当天才公布随机化结果，使用密封的不透明信封随机分配参与者到 3 步或 6 步洗手法组；数据及时间收集：每个 ICU 单元指派一名有观察经验的感染控制专业人员和 2 名培训后的观察员收集数据，使用预先编号的数据收集表格为每个参与者分配一个研究编号，一名数据采集员用电子秒表记录 3 步和 6 步洗手法的持续时间，在评估卫生手消毒效果时，固定一名微生物检验员对采集的标本进行了处理并报告，其对小组的分配情况不知情。1.2.2 干预方法 （1）成立手卫生管理委员会.于 2020 年 1 月 1 日成立医院感染亚专业委员会-手卫生委员会，委员会主任由分管医院感染管理的副院长担任，副主任委员由感染管理科科长担任，成员纳入了医院感染重点科室的执行力最强的护士长，手卫生协调员、手卫生宣传大使、匿名观察员、专兼职培训师等组成，制定手卫生委员会的职责、制度，参照 WHO 多模式改进手卫生策略制定手卫生改进计划，并围绕计划的实施设计相关内容的调查表。图 1 洗手法（2）创新培训形式。改进枯板的理论说教式手卫生培训方式，培养手卫生宣传大使、专兼职培训师，建立微信群、播放微视频等新兴技术手段开展培训，按制定的统一培训标准，现场演示简化 3 步洗手的方法，3 步法是指取一定剂量（3ml 左右）的手消剂，双手揉搓；使整个手表面覆盖手消毒液。一只手的指尖在另一只手的掌心内揉搓；互相交换。互相揉搓大拇指，直至手部干燥，简化 3 步洗手法如图 1 所中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 55 示：（3）实施同步手卫生策略。在推进 3 步手卫生步骤的同时，借医院推行的优质服务标准化活动，将同步手卫生融入标准化服务活动中，即边与病人或家属沟通交流的同时，边进行手消毒剂揉搓，同步手卫生实现了在与患者或家属交流的同时，执行了手卫生，无须单独占用诊疗操作及活动的时间。（4）鼓励患者参与，提供便捷手卫生设施。积极响应 WHO 患者参与手卫生活动的要求，鼓励患者参与手卫生，为病人及家属提供手卫生教育，并为医护人员实施手卫生提供便捷的获取方式，在一些特定的位置安装手卫生装置，包括新的水槽、免洗手消液、一次性擦手纸等。在墙上、床边、治疗室、换药车、发药车等安装了快速手消毒液。同时为每位护士和医生提供便携式手消液置于口袋内。1.3 观察方法 使用培训后的匿名观察员观察手卫生 5 个时刻的执行情况，以避免感控人员、观察员观察的霍桑效应，各 ICU 在相同时间内由两名不同的观察者观察，以检查是否存在评分者间可信性，控制观察者偏倚。干预期间每个 ICU 安排相同的两名观察者观察 ICU 医生、护士执行手卫生情况。1.4 评估、宣传工具 依据研究的内容设计各种调查工具 依据WHO手卫生 5 个时刻设计手卫生依从性、正确率观察表、医务人员认知调查表、手卫生知识问卷、洗手液和快速手消液的耐受度和接受度评估表等。设计工作场所中提醒工具，手卫生 5 时刻海报：如何使用含乙醇的快速手消液实施干式洗手海报。营造安全氛围的工具，向患者或家属发放沟通手卫生倡议行动书，鼓励患者和患者家属参与手卫生倡议行动的指导手册等。1.5 手卫生采样、检测方法 采样方法：被检者五指并拢，用浸有普通营养肉汤中合剂采样液棉拭子 1 支，在双手指屈面从指根到指端往返涂擦各 2 次，一只手涂擦面积约 30cm2，将棉拭子剪去接触部分后放进装有10ml含普通营养肉汤中和剂无菌采样液试管内，立即送检。检测方法 将采样管经充分震荡洗脱，用无菌吸管吸取洗脱液 1.0ml，接种于无菌平皿中，一式 2 份。平皿内加入融化并冷却的营养琼脂 1518ml，待培养基冷却凝固后，置于361温箱培养 48h，计数菌落数7，8。1.6 评价指标 手卫生依从性、WHO 手卫生 5 个时刻的依从性，ICU医生、护士对免洗手消毒液的耐受性和接受度，卫生手消毒后的菌落计数；具体手卫生依从性计算如下：手卫生依从性（%）=手卫生执行时机数/应执行时机数100%7，卫生手消毒细菌菌落总数10cfu/cm9。1.7 统计分析 所有数据采用统计软件 SPSS17.0 进行分析，统计推断采用2检验或 t 检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 医护人员总的手卫生依从性 两组医护人员手卫生依从性，对照组 65.3%（1496/2288），观察组 85.1%(3146/3561)，差异有统计学意义（2=448.427 P0.001）。2.2 手卫生时间 在使用同样是 3ml 含醇快速免洗手消液进行 3 步和 6 步揉搓，3 步手卫生时间最短者是 24 秒，最长时间是 29 秒，6 步手卫生时间是最短时间是 35 秒，最长时间是 40 秒，两组时间比较有统计学意义（P0.001）,结果见表 2。表 2 3 步、6 步手卫生方法时间比较 组别 例数(n)时间(秒)t P 观察组 64 26.440.173 46.12 P0.001 对照组 62 38.450.194 2.3 对快速手消液的耐受性和接受度 调查结果 79.1%(96/126)受试者感觉含酒精成分的快速手消液对皮肤有一定损伤和皮肤的干燥，结果见表 3 2.4 WHO 5 个时刻手卫生依从性 干预前后 WHO 提倡的 5 个时刻手卫生依从性两组比较，差异有统计学意义(p0.05），见表 5 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 56 表 3 ICU 医护人员对快速手消液的耐受性和接受度 n(%)组别 对照组(n=62)观察组（n=64）2 P 同意(n)不同意(n)同意(n)不同意(n)快速手消液损伤皮肤 51 11 45 19 2.477 0.116 快速手消液手皮肤变得干燥 40 22 41 23 0.003 0.958 用快速手消液未感觉手变干净 48 14 26 38 17.590 P0.001 快速手消液并不好用 50 12 28 36 18.781 P0.001 用快速手消液没时间使用 49 13 16 48 36.876 P0.001 快速手消液配备充足方便获取 28 34 55 9 23.292 P0.001 表 4 实施前后手卫生 5 个时刻依从性比较（n.%）组别 对照组 观察组 2 P 观察时机(n)执行次数(n)依从性(%)观察时机(n)执行次数(n)依从性(%)接触病人前 451 258 57.2 784 659 84.1 107.95 p0.001 无菌操作前 588 316 53.7 698 635 91.1 229.67 p0.001 接触体液后 398 345 86.6 567 567 94.6 18.13 p0.001 接触环境后 436 248 56.9 597 512 85.9 108.09 p0.001 接触病人后 415 329 74.4 915 804 87.9 16.70 p0.05 对照组 62 6.251.07 3 讨论 3.1 简化 3 步手卫生方法的优势 步骤简化，重点关注直接接触患者时，拇指和指尖构成的“高频率接触”表面。虽然 6 步洗手法中也包含这些步骤，本文本文研究结果显示，执行 3 步洗手法比执行 6 步洗手法手卫生依从性要更高（P0.05），与 Tschudin 等5研究相一致，但与国外一项研究结果，使用含醇手消剂 6 步法在残留微生物负荷监测中比 3 步法更有效，不相一致，此项研究第一次提供了 6 步法手卫生技术相比 3 步法更优越的随机对照试验证据10，所以也提醒在实践中采用 3步法执行手卫生的医疗机构，除依从性的观察外，还需要更准确的方法评估是否杀灭足够的细菌以达到保护患者安全的目的，手消毒液在实施步骤中根据指南要求要完全覆盖整个手部，其实就是我我们 3 步洗手法中的第一步，实验结果证明它的效果与 6 步洗手法一样11，然而，临床工作中医护人员减少手卫生的步骤（简化 WHO6 步洗手法到 3 步洗手法）可能会使医务人员觉得洗手不是那么重要。需要管理者在简化手卫生步骤的同时加强手卫生的质量控制，促进手卫生的依从性的提高。3.2 提高了手卫生依从性 因为改进了流程，基于临床医务人员强调工作忙没时间执行手卫生步骤，开展同步 3 步洗手法，在和病人或家属交流的同时进行手部揉搓，一方面执行了手卫生，另一方面也节约了单独做手卫生的时间，在提供便捷方便获取手卫生产品同时，选择具有护肤成分的免洗手消毒液，提高医护人员良性感受，是提高手卫生依从性的重要策略，在繁忙的临床工作中，往往会因为在需要洗手的时候，四周环顾一圈，没有发现免洗手消毒液，就不愿意花费宝贵的时间步行去进行手卫生操作。所以在医护人员工作区放置免洗手消中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 57 毒液，也是提高依从性的一个好办法。最重要的一点是很多复合配方的免洗手消毒液，其中醇类成分，是WHO 认为作为免洗手消毒液必不可缺少的成分。但医护工作者每天会有大量的洗手时机，醇类对皮肤的长期刺激会导致各种皮肤干燥等各种不适反应，有湿疹病史、皮肤泛红、每天洗手 20 次以上的员工发生职业性皮肤病更普遍12,变相降低了医护人员的洗手主观意愿。而免洗手消毒液中添加护肤成分，可以减少皮肤对醇类配方的不良反应发生率，让医护人员不再因为自身手部皮肤的顾虑而害怕洗手，是提高洗手依从性的一个好办法。3.3 节约了手卫生时间 本研究结果显示：6 步法手卫生所耗时间比 3 步法更长（P0.001），与 Reilly 等10研究 6 步法用于手部卫生的时间比 3 步法更长，Angela 等研究 3 步手卫生方法明显更快(26 秒 vs 38.5 秒)13，Kampf 等14研究同样用 3 步技术揉搓时间是 25 秒的中值时间，国外的多项研究均显示出 3 步手卫生方法对于时间方面的优越性，而对于我我国医务人员往往存在工作忙，手卫生依从性低，那么在追求节约时间上，可能 3 步手卫生方法是临床医务人员更好的选择。3.4 本研究的局限性 本研究不能排除传统 6 步洗手法在过去的临床实践中反复培训对 3 步洗手法的影响，首先有关手卫生方法的培训是通过群体演示、微信群和医院 OA 平台进行培训和资料公开，很难排除集群之间发生相互影响的可能性，其次是通过现场直接观察法进行评价，不能完全排除霍桑效应15,16，由此可能导致手卫生依从性被高估，另外在本研究中将 3 步洗手法的第一步定义为“覆盖手的所有表面”时，对这一步骤的执行情况没有进行进一步的质量评估，获取每个人连续动作的具体细节也较困难，虽然本研究对两组卫生手消毒效果均进行了微生物学评估，也只是进行菌落的计数，但没有对具体微生物进行定性，也没有评估手卫生方法对医院感染率的影响，这些都将是后续研究的方向。3.5 展望 虽然 3 步、6 步两种手卫生方法都减少了细菌的负荷，但目前尚不清楚 3 步法的实施是否足以阻断医疗相关感染的传播。用含醇手消剂进行 3 步和 6 步的手卫生技术均被国际指南所推荐，6 步法是由世界卫生组织倡导，3 步法是由美国美国疾病预防与控制中心推荐，除依从性的观察，我我们仍需要更准确的方法评估是否杀灭足够的细菌以达到保护患者安全的目的，经过简化的手卫生 3 步洗手法只是作为感染控制工作中一个更易操作的选择，但目前的国内外的研究仅限于手卫生前后细菌减少量的比较，没有研究与感染发生的相关性，这些，将来仍需要更多的研究去证实其在日常临床操作中也有同样的效果。总之，手卫生依从性低一直是感染管理的难题。国内开展的研究也大多在提高手卫生依从性方面，但简化的 3 步手卫生方法及效果还未见相关的报道，所以对于做好手卫生保障患者安全方面，一方面要考虑到监测数据的霍桑效应，做到求真务实；另一方面又要开动脑筋思考如何说服临床一线医务人员重视手卫生，除采用先进理念，人性化的方法促进之外，经过简化的手卫生 3 步洗手法只是作为在日常工作中另一个更易操作的安全选择，将来仍需要更多的研究去证实其在日常临床操作中也有同样的效果。参考文献 1Organization WH.WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health CareJ.First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care,2009(2):14-16.2程龙慧,丁洁,肖培,等.医护人员手卫生依从性及正 确 率 的Meta分 析 J.中 国 感 染 控 制 杂志,2018,17(2):126-131.3郭丽萍,蒋艳,刘聪等.运用行为生态学模式管理手卫 生 的 效 果 评 价 J.中 华 医 院 感 染 学 杂志.2018,28(6):957-959.4Centers for Disease Control and Prevention.Health care providersEB/OL.(2019-02-13).http:/www.cdc.gov/hand hygiene/providers/index.html.5Tschudin-Sutter S,Sepulcri D,Dange l M,et al;Simplifying the WHO protocol:Three steps versus six steps for performance of hand hygiene-a cluster-randomized trialJ.Clinical Infectious Diseases,2018(1).6王家良.临床流行病学临科研设计 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