《2022年加拿大妇产科医师协会“双绒毛膜双胎妊娠管理”指南》要点解读.pdf

实用妇产科杂志2 0 2 3年9 月第39 卷第9 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Sept.Vol.39,No.9 660文章编号：10 0 3-6 9 46(2 0 2 3)0 9-0 6 6 0-0 42 0 2 2 年加拿大妇产科医师协会“双绒毛膜双胎妊娠管理”指南要点解读李绪芳，张小蕾，邓东锐（华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，湖北武汉430 0 30）中图分类号：R714.23在过去数十年中，由于孕妇生育年龄推迟及广泛应用辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART），全球双胎出生率显著上升，在加拿大，该比率从19 9 1年的2%升至2 0 0 9 年的3.14%。近年来，这一趋势已趋于稳定，到2 0 18 年为3.12%，约占所有活产婴儿3%1。双胎妊娠和多胎妊娠是加拿大早产发生率增加的主要原因之一,双胎妊娠发生多种不良妊娠结局的风险较单胎妊娠明显增加，包括流产、早产、胎儿先天性异常、胎儿生长受限（fetalgrowth re-striction,FGR）、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、手术分娩和产后出血等。这不仅影响母婴的生活质量，而且消耗大量公共卫生资源。2 0 2 2 年，加拿大妇产科医师协会（SOGC）针对双绒毛膜双胎妊娠（简称双绒双胎)的管理,发布了第42 8 号临床实践指南 2 ,以替代2 0 0 0 年发布的第9 1号指南和第9 2 号指南。该指南结合了最新的循证医学证据，旨在为临床管理双绒双胎提供实践依据，以降低双绒双胎相关风险并改善围产结局。本文对该指南要点进行如下解读。1绒毛膜性和孕周的确定绒毛膜性和孕周是双胎妊娠结局最重要的决定因素，在早孕期进行评估最为准确。1.1指南所有双胎孕妇行超声检查时须准确评估和记录绒毛膜性,最佳评估时间为妊娠11+13+6 周（推荐强度：强，证据等级：高）。解读：在孕11 14周时使用超声检查评估绒毛膜性具有更高敏感度、特异度和准确性 3。绒毛膜性的准确判断有赖于对胎盘数量、胎儿性别差异、绒毛膜峰或入征、T征和双胎隔膜厚度等超声特征的综合评估。入征是双胎隔膜中散在分布绒毛膜实质的超声显像，于双绒双胎中最多见，但有时出现在单绒毛膜双胎妊娠(简称单绒双胎)中,由于双胎膈膜的膜间隙内充满低回声液体，超声检查亦可见黑入征或空入征，故检查时应避免混淆。此外，胎儿性别不一致或存在基金项目：国家自然科学基金项目（编号：8 18 7 38 43）通讯作者：邓东锐,E-mail：t j d e n g d o n g r u i 12 6.c o m文献标志码：B两个独立胎盘并非确诊双绒双胎的绝对指标，需谨慎辨别。若双胎孕妇于孕早期未行超声检查，而后续超声检查示入征可诊断为双绒双胎；但值得注意的是，此时未见入征者尚不能排除此诊断 4,需结合胎儿性别、双胎隔膜厚度等其他超声特征综合考虑。双胎绒毛膜性难以准确判断时,孕妇的产前管理和分娩应遵循单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的建议。1.2指南在孕中期应用超声胎儿生物测量法确定双胎妊娠孕周时，应选择较大胎儿的超声生物测量值进行孕周推算（推荐强度：有前提条件，证据等级：中）。通过体外受精成功受孕的双胎妊娠，应根据受孕日期确定孕周（推荐强度：强，证据等级：中）。解读：对于自然受孕的双胎妊娠，通常在孕中期应用超声胎儿生物测量法进行孕周推算。目前临床实践中普遍选用较大胎儿的超声生物测量值，以避免漏诊较小胎儿的FGR,但这可能导致推算的临床孕周偏大,致使医源性早产发生。研究显示，孕中期较大胎儿的生物测量值与受孕日期之间的关联更紧密。基于较大胎儿进行孕周推算不会增加临床上小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)的诊断率 5,表明当前临床使用的孕周推算方法不会导致FGR发生率的显著增加。孕早期使用较小胎儿或孕中期较大胎儿的超声生物测量值推算的孕周与实际孕龄更接近 5,测定双胎平均生物测量值可能是一个合理选择，但在逻辑上难以实现。此外，目前尚无研究报道临床上根据较小胎儿进行孕周估算对母胎结局的影响。所以指南建议选择较大胎儿超声生物测量值估算自然受孕双胎的孕周。借助ART受孕的双绒双胎孕妇,指南建议根据实际受孕日期推算孕周。研究发现,孕早期基于较小胎儿推算的孕周与已知孕周最为接近,而孕中期以此确定孕周的准确性略差 5。目前尚无研究支持较大胎儿与ART受孕双胎的孕周更加密切。因此,自然受孕的双胎孕周推算方法不适用于ART受孕。实用妇产科杂志2 0 2 3年9 月第39 卷第9 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Sept.Vol.39,No.92双绒双胎的产前管理2.1指南对双胎妊娠进行产前胎儿标记时,建议根据双胎横向或纵向方向进行标记，而非胎儿离子宫颈的距离。横向排列的双胎中,母体右侧胎儿标记为A胎儿。双胎标记应在第1次超声检查时即确定，并在后续所有超声检查中保持一致，记录可明确标记的鉴别性超声特征（推荐强度：高,证据等级：中）。解读：一项纳入416 例双胎孕妇的回顾性研究，分析总结了孕1114周第1次超声检查时双胎的排列方向及其在后续妊娠中的变化 6 。结果显示,孕早期近9 0%双胎妊娠的胎儿为横向（左和右)排列,且整个妊娠过程中仅约10%横向双胎的排列方向发生改变，而纵向（上和下）双胎的排列方向保持不变。双胎分娩时,可能出现“围生期交换”，即胎儿娩出顺序与产前超声检查的预期分娩顺序不同，如产前最后1次超声评估与分娩的间隔期内双胎距子宫颈的相对位置发生改变 6 。因此,依据双胎距子宫颈的相对位置进行产前标记时可能发生混淆，尤其双胎之间存在不同的异常情况时，可能会影响新生儿的管理和临床结局。故指南建议根据胎儿的横向或纵向方向，使用标签A、B对双胎妊娠胎儿进行产前标记,横向双胎中,位于母体右侧的胎儿标记为A胎儿；在纵向双胎中,相对位置在下方的胎儿标记为A胎儿。第1次超声检查时需确定胎儿标记，并记录胎儿相对位置和其他有助于鉴别的超声特征，包括胎儿生物测量值、结构畸形或变异、胎儿性别、双胎隔膜的位置、胎盘位置和脐带插入点等。妊娠过程中无论先露的胎儿是否发生改变，胎儿标记始终保持不变。2.2指南对于非复杂性双绒双胎,建议孕2 4周开始进行胎儿生长监测,之后每34周进行1次（推荐等级：有前提条件，证据等级：低）。解读：连续超声检查是监测双胎妊娠胎儿生长发育的可靠手段，然而超声监测频率需充分权衡临床效益与资源利用。一项纳入7 8 9 例双绒双胎孕妇的多中心前瞻性研究，比较了不同间隔时间超声检查对FCR的识别及妊娠结局的影响 7 。结果表明,相较于每4周进行1次超声检查，间隔2 周更可能发现FGR和胎儿脐动脉多普勒血流频谱异常，但相应的早期干预对妊娠结局并无明显改善；而更频繁的超声监测可能更早地发现FGR,但亦可能导致更高的假阳性率。一项综述显示，目前RCT研究证据尚不能指导双胎妊娠胎儿超声监测的最佳频率 8 。基于双绒双胎与单绒双胎发生 FCR 的病理学差异,以及 FCR 可能导致的后果,该指南针对非复杂性双绒双胎，建议从孕2425周开始每3 4周进行1次超声检查以监测胎儿生长发育。661 孕32 周后,若被诊断为 FCR或发现其他可能导致不良围产期结局风险增加的母胎因素，应进行胎儿生物物理评分（biophysical score,BPS）和有指征的无激惹试验（non-stress test,NST）,此后每2 周进行1次胎儿生长监测、NST或 BPS。2.3指南应用超声生物测定法评估双胎胎儿生长速度时,应考虑使用双胎特异性生长发育图表（推荐强度：强，证据等级：中）。解读：双胎妊娠胎儿相对较小的潜在机制尚未阐明,可能是对双胎宫内拥挤环境的生理性适应,而非一种病理现象。研究表明,孕周 32 周后,双胎的胎儿生长速率较单胎慢，如果将单胎生长曲线应用于足月双胎妊娠，约30%50%的双胎胎儿被诊断为SGA,在双绒双胎中诊断 FCR 的假阳性率可能更高 9 1。一项纳入146 0 例双绒双胎孕妇（孕周 32 周)的回顾性队列研究显示,双绒双胎中应用双胎特异性生长发育图表可显著减少SGA或FGR诊断率,对死产率、不良围产结局发生率和长期发病率无不良影响 10 。大多数双绒双胎为异卵双生,每个胎儿具有不同的生长潜能,诊断选择性 FGR时,需要充分考虑单个胎儿的生长速度。因此,应用超声生物测定法评估双绒双胎的胎儿生长速度时,指南建议使用双胎特异性生长发育图表。国际专家共识将双绒双胎中的选择性FGR定义为双胎之一的胎儿估计体质量（estimated fetal weight，EFW）第3百分位数或至少满足以下两个条件：较小胎儿的EFW 第9 5百分位数。2.4?指南子宫颈长度(CL)是一个良好的早产预测指标,双胎孕妇进行胎儿超声解剖学检查时，应进行CL测量（经阴道超声检查最佳），尽可能在孕2 4周前行再次测量（推荐等级：强，证据等级：中）。解读：一项纳入441 例双胎孕妇的回顾性研究，对双胎孕妇妊娠期间子宫颈改变模式进行了描述 1。该研究中,双胎孕妇从孕16 周开始,每2 周进行1次CL测量直至孕32 周，最终总结了4种主要的CL改变模式：子宫颈稳定，占比44%；发生早并迅速缩短，占比4%；子宫颈晚期缩短，占比2 5%；子宫颈早期缩短出现平台期，占比2 7%,34周之前的早产发生率分别为11.7%、44.4%、2 0.2%和14.4%。子宫颈机能不全是一个动态过程，超声解剖学检查时的CL测量可能漏诊孕中期之后出现的子宫颈缩短。相较于孕中期单次测量CL,在孕中期对所有双胎孕妇进行连续超声检查测量CL可提高对早产的预测能实用妇产科杂志2 0 2 3年9 月第39 卷第9 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Sept.Vol.39,No.9 662力。目前研究表明,孕中期经阴道超声监测CL 是预测双胎早产风险的一种有效手段。大多数母胎医学专家推荐双胎孕妇在孕中期常规行经阴道超声检查监测 CL12。指南推荐双绒双胎孕妇进行超声解剖学检查时常规监测 CL,最好在孕2 4 周前再次进行,而有早产史、子宫过度膨大、子宫颈手术史等风险的孕妇应持续监测。胎儿纤连蛋白（fetal fibronectin，f FN）预测双胎孕妇发生自发性早产的作用有限。fFN具有较好的阴性预测价值,无症状双胎孕妇的fFN试验阴性可排除7天内出现分娩风险,但对早产的阳性预测值低 13。目前研究证据尚不支持在双胎妊娠管理中常规进行fFN筛查。2.5指南对于双胎孕妇,无论是否有早产危险因素，不建议其卧床休息或限制活动（推荐等级：强，证据等级：中）。解读：不推荐非复杂性双胎孕妇进行常规住院治疗、卧床休息或限制活动，这可能对孕妇生理、心理、家庭、社会和经济方面造成不良影响。即使对于合并子宫颈缩短或其他早产危险因素的双胎妊娠，目前没有研究证据表明卧床休息或限制活动对其有益，反而可能有害 14。妊娠期间可进行适量物理活动和锻炼。2.6 指南对于孕 2 4 周前 CL15 mm 的无症状双胎孕妇,可考虑进行子宫颈环扎术（推荐等级：有前提条件，证据等级：中）；孕2 4周前出现子宫颈扩张10mm者建议行子宫颈环扎术（推荐等级：强,证据等级:中)。解读：一项纳入16 项试验（5项RCT和11项队列研究,共12 11例双胎孕妇)的Meta分析，比较了接受与未接受子宫颈环扎孕妇的妊娠结局 15。结果显示,对于2 4 周前子宫颈缩短(10 mm）的双胎妊娠，子宫颈环扎可显著延长妊娠孕周（9 5%CI5.328.24）,并减少早产率和新生儿死亡、呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、视网膜病变等不良妊娠结局发生率。然而,对于 CL15 mm 和有病史环扎指征的双胎孕妇,子宫颈环扎对妊娠时长、早产和围产结局方面并未见明显益处。3双绒双胎的分娩3.1?指南非复杂性双绒双胎孕妇应在孕37 38周时择期分娩（推荐等级：强,证据等级：中）。解读：一项系统综述指出，非复杂性双胎于孕37 38 周分娩时的围产期发病率和死亡率最低 16 。相较于期待治疗,择期分娩对宫产率和围产结局无明显不良影响。确定合并有FGR的双胎妊娠的分娩时间时,与单胎妊娠类似,应综合考虑双胎(尤其是较小胎儿)的生长速度、脐动脉血流多普勒速度和孕周等因素，确定最佳的分娩孕周 17 。对于孕周 32 周且第1胎为头先露的双胎妊娠,无论第2 胎先露如何，有指征的择期经阴道分娩是安全的。第2 胎为非头先露时,应在配备有能熟练进行内倒转及臀牵引术的医务人员前提下，进行有指征的经阴道分娩。第1胎非头先露是阴道分娩的相对禁忌证。由于缺乏阴道分娩相关研究，对“双胎互锁”这一并发症的担忧以及其他双胎危险因素，第1胎非头先露的双胎进行分娩方式选择时，一般不推荐经阴道分娩。对于双胎生长不一致达到EFW差异2 5%的双胎妊娠，当先露的为较小胎儿，即第1胎明显小于第2 胎时，应考虑进行剖宫产。3.3指南如果第2 胎非头先露，建议其在分时实施内倒转及臀牵引术（推荐等级：强，证据等级：高）。解读：双胎妊娠的第2 胎非头先露时，应考虑实实用妇产科杂志2 0 2 3年9 月第39 卷第9 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Sept.Vol.39,No.9施内倒转及臀牵引术。双胎妊娠中,因第2 胎非头先露而进行剖宫产并不能改善新生儿结局,故第2 胎的胎先露不是择期经阴道分娩的必要考虑因素，但在分娩时改变其胎先露已成为普遍共识。双胎EFW1500g时,相较于对第2 胎进行剖宫产,实施臀牵引及内倒转术可降低联合分娩率并改善新生儿结局。进行内倒转或其他操作时，建议行硬膜外阻滞或阴道阻滞麻醉,静脉注射硝酸甘油有助于操作过程中子宫松驰。目前研究证据支持尽可能缩短双胎分娩间隔时间。经阴道分娩的双胎间隔时间30 分钟可能导致第2 个新生儿Apgar评分低、脐血pH偏低等不良新生儿结局风险增加以及联合分娩率增加 2 0 。第2 胎因非头先露实施内倒转及臀牵引术时，分娩间隔时间通常较第2 胎为头先露时的分间隔时间短,其中熟练掌握和应用内倒转、臀位分娩、臀牵引和超声分娩监护仪是双胎成功经阴道分娩的关键。但对于第1胎为超早产儿的双胎，适度延迟分娩间隔是改善第2胎结局可能的选择性管理方法 2 1。目前尚待更多研究进一步明确双胎胎儿的最佳分娩间隔时间。4小结双胎妊娠是孕产妇不良妊娠结局和围产结局的一个危险因素,准确的绒毛膜性和孕周评估对双胎妊娠结局至关重要。基于双胎妊娠的特殊病理生理变化,临床工作中应特异性监测双胎生长速度，超声检查常规测量CL,适时行有指征的子宫颈环扎,并结合孕妇本身因素、双胎胎儿生长情况、孕周、医务人员经验水平以及医疗中心配备，综合评估后确定最佳分娩方式和分娩时机，以减少双绒双胎妊娠相关风险，从而改善孕妇和新生儿结局。参考文献1 Statistics Canada.Live births and fetal deaths(stllbirths),by type ofbirth(single or multiple)EB/OL.2021-09-28.https:/doi.org/10.25318/1310042801-eng.2Mei-Dan E,Jain V,Melamed N,et al.Guideline No.428:managementof dichorionic twin pregnancies J.J Obstet Gynaecol Can,2022,44(7):819-834.3Maruotti GM,Saccone G,Morlando M,et al.First-trimester ultrasounddetermination of chorionicity in twin gestations using the lambda sign:a systematic review and 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