心律失常的临床用药专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,*,心律失常临床用药,Antiarrhythmic drug,一.概述,二.心律失常电生理基础,三.药品电生理作用及分类,四.惯用抗心律失常药品,五.抗心律失常药临床应用标准,2/9/2025,1,心律失常的临床用药,第1页,一.概述,心律失常(arrhythmia)是心动频率和节律异常表现。,2/9/2025,2,心律失常的临床用药,第2页,临床心律失常和抗心律失常药品现况,临床上心血管疾病致死原因中“心律失常”独占魁首,可使用有效抗心律失常药品非常稀少，新抗心律失常药品研制开发也远远滞后,怎样用好当前仅有抗心律失常药品发挥其最大效益是临床医生当务之急,2/9/2025,3,心律失常的临床用药,第3页,各种心血管疾病致死原因中“心律失常”位置,1.以快速心律失常为主要死亡原因,冠心病：,ACS AMI OMI,肥厚性心肌病,致心律失常右室心肌病,LQTS,（原发、继发），,Brugada S.,等,2/9/2025,4,心律失常的临床用药,第4页,2.以快速心律失常为主要死亡原因,扩张性心肌病,缺血性心肌病 心力衰竭,各种心脏病终末期,二尖瓣脱垂 心律失常死亡,50%,2/9/2025,5,心律失常的临床用药,第5页,3.死于心律失常并发症者,风心二尖瓣病变,冠心病,高血压心脏病 房颤 缺血性脑卒中,甲亢,特发性（不明原因）,致死、致残,2/9/2025,6,心律失常的临床用药,第6页,表现类别,：有迟缓型和快速型,迟缓型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等,快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等,2/9/2025,7,心律失常的临床用药,第7页,治疗办法,：药品治疗、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、手术、介入治疗(如射频消融）等,结果,：药品治疗只能改进，亦可引发心律失常；当代应用射频消融对一些类型心律失常可到达根治作用,2/9/2025,8,心律失常的临床用药,第8页,心律失常处理程序,2/9/2025,9,心律失常的临床用药,第9页,二 心律失常电生理基础,2/9/2025,10,心律失常的临床用药,第10页,2/9/2025,11,心律失常的临床用药,第11页,（一）正常电生理：,1.心肌细胞去极化和复极化：,动作电位形成（action potential,AP)可分为5个时相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相时程称为动作电位时程（action potential duration,APD);4相为静息期。非自律细胞膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极,2/9/2025,12,心律失常的临床用药,第12页,2/9/2025,13,心律失常的临床用药,第13页,2.快反应和慢反应电活动：,快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统细胞等,慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结及心肌缺血细胞也呈慢反应电活动,2/9/2025,14,心律失常的临床用药,第14页,3.膜反应性和传导速度：,膜反应性指膜电位水平与其所激发0相最大上升速率（Vmax)之间关系。是决定传导速度主要原因。高 传导快；低 传导慢，易受到药品影响,2/9/2025,15,心律失常的临床用药,第15页,4,有效不应期：复,极过程中膜电位恢复到-60-50mv时，细胞才对刺激产生可扩布动作电位。从除极开始到这以前一段时间即为有效不应期（effective refractory period,ERP)。它反应钠通道恢复有效开放所需最短时间，其时间长短普通与APD长度改变对应，但程度有所不一样,2/9/2025,16,心律失常的临床用药,第16页,2/9/2025,17,心律失常的临床用药,第17页,（二）异常心电理：,1.冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类,自律性异常：当心肌缺血、代谢障碍或药品中毒时可引发心肌自律细胞4相自发性除极速率加紧,或最大舒张电位变小（少负）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引发异常,2/9/2025,18,心律失常的临床用药,第18页,后除极和触发活动：,后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，引发触发活动,复极2相或3相中触发活动为早后除极，主要是由Ca,2+,内流增多所致。常见于低钾、酸中毒、心肌缺血或药品中毒等,复极4相中触发活动为晚后除极，主要由细胞内Ca,2+,过多而诱发Na,+,短暂内流所致。常见于强心苷中毒,2/9/2025,19,心律失常的临床用药,第19页,2.冲动传导障碍：,单纯性传导障碍：,包含传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞，与心肌细胞动作电位0相上升速率降低所致,2/9/2025,20,心律失常的临床用药,第20页,2/9/2025,21,心律失常的临床用药,第21页,折返激动：,指一个冲动沿着波折环形通路返回到其起源部位，并可再次激动而继续向前传输现象。是引发心律失常主要机制,单次可表现早搏；屡次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）,折返可分为解剖性和功效性两种通路,2/9/2025,22,心律失常的临床用药,第22页,解剖性环形通路,在窦房结附近心房肌，围绕腔静脉组成环形通路，可形成房颤、房扑,在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，称为预激综合征（preexcitaion syndrome），可发生顽固性阵发性心动过速，称为WPW综合征（Wolf-Parkinson White-Syndrome）,2/9/2025,23,心律失常的临床用药,第23页,在心室壁浦氏纤维终末，由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角形环行通路,功效性环形通路,当冲动向前扩布途中若碰到心肌缺血区可使传导受阻，使改道经过另一支，以较迟缓速度扩布，又回到起始部位。相邻细胞ERP长短不一也可引发折返,2/9/2025,24,心律失常的临床用药,第24页,三.药品电生理作用及分类,（一）基本电生理：,药品主要经过阻滞心肌细胞膜离子流，改变心电生理特征而实现治疗作用,1.降低自律性：增加最大舒张电位；减慢4相自动除极速率；上移阈电位；延长APD,2/9/2025,25,心律失常的临床用药,第25页,2.降低后除极和触发活动：,降低早后除极：促进或加速复极可降低早后除极；降低正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位,降低晚后除极：降低胞内钙含量即发挥作用,2/9/2025,26,心律失常的临床用药,第26页,2.调整膜反应性而改变传导，降低折返激动。,增加反应性加紧传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动,降低反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动,2/9/2025,27,心律失常的临床用药,第27页,4.延长不应期降低折返激动。,绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著,相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著,相邻细胞不均一ERP趋向均一性,2/9/2025,28,心律失常的临床用药,第28页,（二）药品分类：四大类,类：钠通道阻滞药，依据程度差异可分为A、B、C三个亚类,A类 显著抑制心肌细胞膜对钠通透性，约为30%，从而降低动作电位0相上升速率，可减慢传导。并延长APD，延缓心肌复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺,2/9/2025,29,心律失常的临床用药,第29页,B类 轻度抑制心肌细胞膜对钠通透性，约为10%，轻度降低动作电位0相上升速率，调整传导性。可缩短APD，加速复极。代表药有利多卡因、苯妥英钠,2/9/2025,30,心律失常的临床用药,第30页,C类 严重阻滞心肌细胞膜对钠通透性，可抑制达50%以上，显著降低动作电位0相上升速度和幅度，显著减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、普罗帕酮,2/9/2025,31,心律失常的临床用药,第31页,类：,-,肾上腺素受体拮抗药，,代表药有普萘洛尔等,类：抑制心肌细胞动作电位3相钾离子外流，显著延长心肌APD、ERP，选择性延长复极过程,而不影响传导性。,代表药有胺碘酮、索他洛尔等,2/9/2025,32,心律失常的临床用药,第32页,类：选择性阻滞心肌细胞膜上钙通道，阻外钙内流，从而降低窦房结、房室结自律性，减慢房室结传导性。并对心肌缺血缺氧所引发快反应电转为慢反应电活动有显著改进作用。,代表药有维拉帕米、地尔硫卓,2/9/2025,33,心律失常的临床用药,第33页,四.惯用抗心律失常药品,2/9/2025,34,心律失常的临床用药,第34页,奎尼丁,Quinidine,一个生物碱,1.显著阻滞Na,+,通道，降低0相上升速率、动作电位振幅；减慢传导速度；并可阻滞K,+,通道，绝对延长ERP；还能降低浦氏纤维自律性。并对心肌有抑制作用。兼有Ca,2+,通道阻滞、,-,、,-,阻滞作用。,2.可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上性和室性心动过速。,2/9/2025,35,心律失常的临床用药,第35页,3.不良反应较多见，表现胃肠道反应（恶心、呕吐等）、中枢神经系统反应（耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥等）、心血管方面反应包含低血压、心力衰竭、室内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速）。,2/9/2025,36,心律失常的临床用药,第36页,普鲁卡因胺,Procainamide,1.作用相同奎尼丁但较弱，无,-,阻滞作用及抗胆碱作用。,2.口服吸收快速，在肝脏乙酰化代谢灭活，存在快慢两种类型，慢者可引发狼疮综合征。,3.临床主要静注用于室性心律失常治疗，如室性早搏、室性心动过速等。但用药时间不宜过长和剂量过大。,2/9/2025,37,心律失常的临床用药,第37页,利多卡因,Lidocaine,1.是当前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发室性心动过速主要药品，可选择作用于心肌希浦系统，降低自律性，提升致颤阈；可调整传导速度，当低血K,+,时，因促K,+,外流加速传导，大剂量则抑制传导；相对延长ERP。,2/9/2025,38,心律失常的临床用药,第38页,2.临床上惯用于静脉注射抢救心梗室性早搏、室颤等。近有临床分析提醒，心肌梗塞后不宜用本药，因可能增加死亡率。,3.剂量过大可引发传导阻滞、低血压，眼震颤是中毒早期信号。,2/9/2025,39,心律失常的临床用药,第39页,苯妥英钠,Phenytoin sodium,1.是最早用于心律失常治疗药品。其作用相同利多卡因，也作用于心肌希浦系统，降低自律性；能与强心苷竞争Na,+,-K,+,泵，抑制强心苷晚后除极及触发活动。,2/9/2025,40,心律失常的临床用药,第40页,2.主要用于室性心律失常及强心苷类药品中毒抢救。因为其不抑制传导，故对强心苷引发伴有房室传导阻滞室上性心动过速效果更佳。,2/9/2025,41,心律失常的临床用药,第41页,普罗帕酮,Propafenone,1.显著阻滞心肌Na,+,通道，降低窦房结、心房、房室结、浦氏纤维及心室肌纤维自律性；减慢传导速度；相对延长ERP；亦有,-,阻滞、Ca,2+,阻滞作用。,2.临床上口服、注射作用较快，维持时间较长；肝中代谢与CYP2D6相关。适合用于室上性、室性早搏、室性心动过速患者治疗。,2/9/2025,42,心律失常的临床用药,第42页,普萘洛尔,Propranolol,1.阻滞心肌,1,受体，能抑制窦房结、心房、浦氏纤维自律性，此作用在运动及情绪激动时尤为显著，也能降低儿茶酚胺所致晚后除极而预防触发活动。治疗浓度时不影响传导速度，血药浓度过大时可降低0相上升速率而显著减慢传导。,2/9/2025,43,心律失常的临床用药,第43页,2.临床上主要用于交感神经兴奋所引发室上性心律失常治疗。对由运动和情绪激动、甲状腺功效亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发室性心律失常亦有效。心肌梗塞患者应用后，可降低心律失常发生，并缩小心梗范围，降低死亡率。,2/9/2025,44,心律失常的临床用药,第44页,胺碘酮,Amiodarone 化构相同甲状腺素，可影响甲状腺功效。商品名为可达龙,药理作用,可阻滞心肌K,+,、Na,+,、Ca,2+,通道、非竞争性阻断,、,受体。显著抑制心肌复极过程，绝对延长APD、ERP；降低窦房结和浦氏纤维自律性；减慢房室结和浦氏纤维传导速度。,2/9/2025,45,心律失常的临床用药,第45页,临床应用及评价,为广谱抗心律失常药，用于室上性、室性心律失常治疗，可有效地将心房扑动、房颤转复为窦性心律。静脉给药可有效中止预激综合征合并房颤或室性心动过速。,2/9/2025,46,心律失常的临床用药,第46页,首选适应证,以下情况，抗心律失常药品中首选胺碘酮：,威胁生命室速或室颤,心肌梗塞后心律失常,心律失常伴心功效不全,房颤、房扑转律和窦律维持,2/9/2025,47,心律失常的临床用药,第47页,胺碘酮使用方法和剂量提议,因为胺碘酮药效学、电药理学及药代动力学有很多复杂特征，针对不一样心律失常，其用药路径、方法和剂量都有不一样要求。同时，因为用药不妥尚可造成急性低血压、休克或慢性心外并发症，所以必须针对详细患者慎重选择用药路径、剂量并进行必要监测和随访。中华心血管病学会于年专门制订了胺碘酮抗心律失常治疗应用指南供临床应用参考。,中华心血管病杂志.12,2/9/2025,48,心律失常的临床用药,第48页,室颤或无脉室速抢救,对心性猝死证实为室颤或无脉性室速，经连续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者：,1.即刻用胺碘酮300 mg静脉注射，以5%葡萄糖稀释，于10 min注射完成（切忌快速推注）。,2.如仍无效除再次试用除颤外，可于1015 min后重复追加胺碘酮150 mg，仍应稀释后于10 min注射完成。,2/9/2025,49,心律失常的临床用药,第49页,3.,室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。,在初始6小时内以1 mg/min速度给药；,随即18小时内以0.5 mg/min速度给药；,注意在第一个24小时内用量总量（静脉首次注射、追加用量及维持用药）应控制在2 000 mg 以内。,4.,第2个24小时及以后维持量普通推荐720 mg/24 h，即0.5 mg/min。,5.,依据病情决定静脉用药维持天数及是否改用口服用药维持。,2/9/2025,50,心律失常的临床用药,第50页,连续性室速,对于血流动力学尚稳定连续性室速，胺碘酮亦可作为药品复律选择之一。,1.静脉用药150 mg首剂，用5%葡萄糖稀释，于10 min注入。,2.首剂用药1015 min 后如仍不见转复可重复追加150 mg静脉注射（稀释后10 min注完）。,3.维持用药同室颤或无脉性室速,4.如需改用口服维持用药者，口服与静脉用药应重合数日。,2/9/2025,51,心律失常的临床用药,第51页,恶性室性心律失常预防,非可逆原因引发室颤或室速在复律后为预复发常需在静脉用药后继续口服维持；非连续性阵发性室速治疗和预防胺碘酮口服亦属优选药品之一。,1.起始负荷量6001 200 mg/d分次服用23周，宜在住院期内开始应用。,2.维持用量200400 mg/d，女性或低体重者可减至200300 mg/d维持。,3.对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮（200 mg/d）能够降低VF/VT发作次数，降低VT频率，使发作时血流动力学改变易于耐受。,2/9/2025,52,心律失常的临床用药,第52页,房颤（AF）治疗与预防复发,口服胺碘酮用于治疗AF，用量显著低于治疗有致命危险室性心律失常时。普通可在门诊开始用药。,负荷量：600800 mg/d分次服用24周,400 mg/d36月,维持量：100300 mg/d 或200 mg/每七天五次,对病情严重，AF室率较快时，静脉注射胺碘酮虽不能使AF转复但对控制心室率有良好效果。,2/9/2025,53,心律失常的临床用药,第53页,电复律前药品准备：最好能在用完负荷量后行电复律,药品转复（口服或静脉给药）,有器质性心脏病、心功效不全患者首选胺碘酮,拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律,胺碘酮在转复中应用,2/9/2025,54,心律失常的临床用药,第54页,药动学,口服给药作用慢而持久，服药一周后才出现作用；有显著个体差异。,不良反应,不良反应与用药剂量大小及用药时间长短相关。常见窦性心动过缓，对窦房结功效低下者慎用。,2/9/2025,55,心律失常的临床用药,第55页,应用胺碘酮试验室常规检验,检测项目 治疗前 3个月 6个月 12个月 有症状时,全血细胞计数 ,血肌酐、电解质 ,心电图 ,肺功效 ,胸部X线 ,甲状腺功效 ,肝脏酶学 ,眼科检验 治疗期间常规眼科检验，包含眼底镜和裂隙灯检验,2/9/2025,56,心律失常的临床用药,第56页,索他洛尔,sotalol,药理作用,属于,受体阻断药。可选择性阻滞心肌细胞膜K,+,通道，显著延长浦氏纤维和心室肌APD和ERP。并可降低窦房结和希浦系统自律性，减慢房室传导,药动学,口服吸收快完全，生物利用度高。主要经肾排泄。,2/9/2025,57,心律失常的临床用药,第57页,临床应用,用于转复和预防室上性心动过速、预激综合征伴发室上性心动过速，以及房扑、房颤等。还对急性心梗并发严重心律失常者有良好防治作用。,2/9/2025,58,心律失常的临床用药,第58页,维拉帕米 verapamil,选择性阻滞心肌细胞膜钙通道，阻止钙内流。抑制慢反应电活动，降低窦房结和房室结自律性，减慢房室结传导速度，延长ERP。另外，还有心肌抑制作用和扩张冠脉及外周血管作用,临床可口服和注射治疗阵发性室上性心动过速及心肌缺血复灌性心律失常,2/9/2025,59,心律失常的临床用药,第59页,腺苷,abenosine,为内源性嘌呤核苷酸。临床静脉注射用于控制阵发性室上性心动过速和预激综合征伴发室上性心动过速。作用机制可能与促进K,+,外流及抑制cAMP激活Ca,2+,内流相关。从而表现出缩短心房肌及房室结APD，显著延缓房室传导，降低心室肌迟后除极电位幅度 等抗心律失常作用。,2/9/2025,60,心律失常的临床用药,第60页,临床应用标准,1.认识并消除各种心律失常促发原因,如电解质紊乱、心肌缺血缺氧、药品应用及各种病理状态等，应采取有效办法及时纠正和消除，预防心律失常发生。,2.明确诊疗，按临床适应证合理用药,按每一个药品适应证选药和适当给药路径应用。,2/9/2025,61,心律失常的临床用药,第61页,3.应用个性化方案,视详细情况确定用药方案，如年纪、体质情况、心脏功效、肝肾功效及电解质平衡情况等，适时监测血药浓度，有利及时调整用药方案。,4.应注意到用药禁忌,如负性肌力药品对心收缩力、传导性影响。慢性类风湿性关节炎患者不宜用普鲁卡因胺，因可引发红斑狼疮可能。慢性肺部疾病患者不宜用胺碘酮（可引发肺纤维化）。,2/9/2025,62,心律失常的临床用药,第62页,谢 谢,2/9/2025,63,心律失常的临床用药,第63页,