考纲要求疝.doc

【考纲要求】
　　 1.腹股沟区解剖：①腹股沟管结构；②Hesselbach三角组成；③股管结构。
　　 2.腹股沟疝：①腹股沟疝的发病机制及临床类型；②斜疝与直疝的鉴别诊断；③腹股沟疝的手术治疗；④嵌顿性和绞窄性疝的处理。
　　 3.股疝：①诊断要点；②手术治疗。
　　一、解剖
　　 1.腹股沟管：腹股沟管是腹股沟斜疝必经之路，是一个位于腹前壁下部的肌、筋膜和腱膜之间的裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌下缘与腹股沟韧带之间的空隙，男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。此管在腹股沟韧带内侧半上方，由外上向内下方斜行，长约4-5cm。此管有内外两口，前后上下四壁。
　　 ⑴ 内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方约1.5cm。
　　 ⑵外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。
　　 ⑶前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌（外侧1/3）。
　　 ⑷后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰（联合腱内侧1/3）。
　　 ⑸上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。
　　 ⑹下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。

　　 2.直疝三角（Hesselbach三角）：由三边组成，外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜较薄，故易发生疝。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉相隔。

　　 3.股管：股管是股疝的通道，为一漏斗形间隙，长约1～1.5cm。亦有二口四壁。上口即股环，直径约1.5cm，有股环隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。

　　二、腹股沟疝
　　 属于腹外疝，腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或空隙，向体表突出所形成，如果没有连同腹膜壁层，则称为内脏脱出。腹股沟疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。根据突出的路径不同分为斜疝和直疝二类。
　　 （一）腹股沟疝的发病机制
　　 1.斜疝发病机制：腹内脏器或组织经深环，沿腹股沟管斜行出浅环，向体表突出，可进入阴囊，走形由内上斜向外下，所以称为斜疝，最常见的腹外疝，男性多见，右侧多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。
　　 ⑴先天性解剖异常：胚胎发育过程中，睾丸开始位于腹膜后腰椎旁，以后逐渐下降，并且带动腹膜形成的鞘突逐渐下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。如鞘突不能闭锁或闭锁不完全，即成为先天性斜疝之疝囊，右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故腹股沟斜疝多见于右侧。
　　 ⑵后天性因素：腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；腹内斜肌下缘发育不全或位置偏高； 腹内压增高。
　　 2.直疝发病机制
　　 经直疝三角突出形成，主要是由于腹壁松驰，腹压增高所致，多发生于年老体弱者。因疝囊颈宽大，一般直疝不会嵌顿，也不进入阴囊。
　　 （二）腹股沟疝临床类型
　　 ⑴易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。
　　 ⑵难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但不引起严重症状者。常见原因是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动性疝。
　　 ⑶嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，即形成嵌顿性疝。在疝环处肠管易受压迫而坏死。
　　 ⑷绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。
　　 嵌顿性疝和绞窄性疝是同一病理过程的两个阶段，两者的不同在于是否存在血运障碍。如嵌顿的内容物为部分肠壁，称为肠管壁疝（Richter疝）；如小肠憩室被嵌顿则为李特疝（Littre疝）。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。
　　 （三）斜疝与直疝的鉴别

　　鉴别点
　　斜疝
　　直疝
术前
　　发病年龄
　　儿童、青壮年居多
　　多见于老年
　　突出途径
　　经深环、腹股沟管、浅环，可进入阴囊
　　经直疝三角由后向前，不进阴囊
　　疝块外形
　　椭圆或梨形
　　半球形
　　回纳后压住内环
　　不再出现
　　仍然突出
　　嵌顿机会
　　较多
　　极少
术中
　　疝囊与精索的关系
　　在精索前方
　　精索内后方
　　疝囊于腹壁下动脉关系
　　疝囊在动脉外侧
　　疝囊在动脉内侧
　　（四）手术是治疗腹股沟疝最有效方法
　　 1.适应证
　　 除下列情况均可手术：①病人腹压增高因素未去除者，如慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠时；②不耐受手术者；③一岁以下婴幼儿（随着腹肌的强壮，疝有自行消失可能）。
　　 2.手术目的：切除疝囊和加强腹壁薄弱部分。
　　 3.手术方法
　　 ①疝囊高位结扎术 ②疝修补术③无张力疝修补术。
　　 疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本步骤。应该在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。婴幼儿可不必再行修补术。
　　 疝修补术：在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处，是腹股沟疝最有效的治疗方法。具体方法和其适用类型如下：
　　 1. Ferguson法：加强腹股沟管前壁。
　　 2. Bassini法：加强腹股沟管后壁。
　　 3. Halsted法：加强腹股沟管后壁。
　　 4. McVay法：加强腹股沟管后壁。
　　 5.shouldice法：加强腹股沟管后壁。重叠缝合腹横筋膜，再造合适内环。
　　 无张力疝修补术：是用自身组织或人工材料在无张力的情况下进行缝合修补，加强腹股沟管后壁薄弱部位，目前在临床上广泛开展。
　　 （五）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
　　 1.紧急手术处理，以防病情恶化；
　　 2.做好必要的术前准备，纠正脱水与电解质紊乱；
　　 3.术中应正确判断疝内容物的活力，防止坏死肠管被回纳入腹腔；
　　 4.因麻醉作用，内容物自行回纳腹腔，仔细探查，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内；
　　 5.疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合的患者，由于手术区被污染者，一般仅作疝囊高位结扎，而不作修补术，以免因感染而致修补失败。
　　三、股疝
　　 疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出即股疝，疝块位于腹股沟韧带下方，呈半球状。中年女性多见。因疝囊颈较狭小，较易嵌顿和绞窄。腹外疝中，嵌顿率最高。
　　 股疝的诊断主要依据临床表现：多见于40岁以上妇女，腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起，咳嗽时冲击感不明显，容易嵌顿，引起局部疼痛以及急性机械性肠梗阻表现。
　　 手术治疗
　　 股疝易嵌顿，嵌顿后可迅速发展为绞窄性疝，所以确诊后及时手术。手术方法一般用疝囊高位结扎加修补术。修补术最常用的是McVay法。
　　 各种疝手术治疗后，3～6个月内避免重体力劳动及突然增高腹压，及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难等，以防疝复发。
　　【考点纵览】
　　 1.应牢记腹股沟管的走行及两个口、四个壁。
　　 ⑴ 内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方约1.5cm。
　　 ⑵ 外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。
　　 ⑶ 前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌（外侧1/3）。
　　 ⑷ 后壁：为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰（联合腱内侧1/3）。
　　 ⑸ 上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。
　　 ⑹ 下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带
　　 2.腹壁有先天性或后天性薄弱或缺损，这些是腹外疝的发病基础，腹腔内压力增高是重要的诱因。
　　 3.疝修补术是治疗腹股沟疝的常用方法，佛格逊法是加强腹股沟管前壁，其余，像巴西尼法、麦克凡法等均主要加强腹股沟管后壁。
　　 4.嵌顿性疝和绞窄性疝均应紧急手术，术中应尽快解除压迫，并正确判断疝内容物活力。
　　 5.股疝经股环、股管向股部卵圆窝突出，极易发生嵌顿和绞窄。确诊后应及时手术。最常用的术式为McVay修补法。
　　【历年考题点津】
　　 1.腹股沟深环位于
　　 A.腹股沟中点上方1cm
　　 B.腹股沟中点上方1.5cm
　　 C.腹股沟中点
　　 D.腹股沟中点下方1cm
　　 E.腹股沟中点下方1.5cm
　　 答案：B
　　 2.嵌顿疝与绞窄疝的鉴别要点是
　　 A.深（内）环口的大小
　　 B.有无休克
　　 C.不能还纳的时间
　　 D.有无肠梗阻
　　 E.有无血运障碍
　　 答案：E
　　 3.鉴别腹股沟斜疝与直疝最有价值的临床特点是
　　 A.疝块的形状
　　 B.疝块的位置
　　 C.回纳疝块后压住深（内）环，增加腹压是否脱出
　　 D.是否容易嵌顿
　　 E.发生年龄
　　 答案：C
　　 4.绞窄性腹股沟斜疝在行肠切除吻合术后应行
　　 A. Ferguson疝修补术
　　 B. Bassini疝修补术
　　 C. Mcvay疝修补术
　　 D.疝囊高位结扎
　　 E.Shouldice修补术
　　 答案：D
　　 （5～8题共用备选答案）
　　 A.疝内容物易回纳入腹腔
　　 B.疝内容物不能完全回纳入腹腔
　　 C.疝内容物有动脉性血循环障碍
　　 D.疝内容物被病环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍
　　 E.疝内容为部分肠壁
　　 5.绞窄性疝为　　 答案：C
　　 6.易复性疝为　　 答案：A
　　 7.嵌顿性疝为　　 答案：D
　　 8.难复性疝为　　 答案：B
　　 9.70岁老年男性病人，左侧腹股沟突出半球形包块。不降入阴囊，易还纳，应诊断为A.鞘膜积液
　　 B.隐睾
　　 C.股疝
　　 D.斜疝
　　 E.直疝
　　 答案：E
　　 10.中年妇女，剧咳后右大腿卵圆窝部肿物突然增大、变硬，疼痛难忍。一天后用手法还纳后，出现剧烈的持续性下腹痛，并有明显的腹肌紧张、压痛与反跳痛，最可能的诊断为A.难复性疝
　　 B.嵌顿疝
　　 C.绞窄性疝
　　 D.易复性疝
　　 E.急性腹膜炎
　　 答案：E
　　 11.腹外疝最易嵌顿的是
　　 A.斜疝
　　 B.直疝
　　 C.股疝
　　 D.切口疝
　　 E.脐疝
　　 答案：C
　　 12.男性，59岁，因右腹股沟斜疝行手术治疗。术中发现疝囊壁的一部分由盲肠组成，此时的诊断为
　　 A.Richter疝
　　 B.Littre疝
　　 C.滑动疝
　　 D.难复性疝
　　 E.易复性疝
　　 答案：C
　　 13.成年人腹股沟管的长度应为
　　 A. 2～3cm
　　 B. 4～5cm
　　 C. 6～7cm
　　 D. 8～9cm
　　 E. 10～12cm
　　 答案：B
　　 14.穿过股管下口的结构是
　　 A.股动脉
　　 B.股静脉
　　 C.股神经
　　 D.大隐静脉
　　 E.子宫圆韧带或精索
　　 答案：D
　　 15.男性，26岁，右侧腹股沟区发现可复性肿块4年。6小时前患者发现肿块突然增大、剧烈疼痛。查体：右侧腹股沟区有6cm×5cm椭圆形肿块，触痛明显，腹部无压痛、反跳痛、腹肌紧张。首选的有效治疗是
　　 A.禁食、补液
　　 B.手法复位
　　 C.应用止痛或镇静剂
　　 D.急诊手术
　　 E.应用抗生素
　　 答案：D
　　 （16～17题共用题干）
　　 男性，74岁，右侧腹股沟区可复性肿块8年。查体：病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一4cm×4cm半球形肿物，未进入阴囊，平卧后自行消失。
　　 16.该病人最可能的诊断是
　　 A.股疝
　　 B.隐睾
　　 C.交通性鞘膜积液
　　 D.腹股沟斜疝
　　 E.腹股沟直疝
　　 答案：E
　　 17.该病人最有效的治疗方法是
　　 A.用棉线束带或绷带压迫内环口
　　 B.禁烟、控制呼吸道感染
　　 C.注射硬化剂
　　 D.疝修补术
　　 E.疝囊高位结扎术
　　 答案：D