《伤寒论》“少阳-枢机”理论考辨.pdf

老林中医药2023年11月第4 3卷第11期Jilin Journal of Chinese Medicine Nov.2023 Vol.43No.11伤寒论“少阳一枢机”理论考辨1251.DOI:10.13463/ki.jlzyy.2023.11.003许迎，张明春，石秀琰，邵琳琳，张涛*（天津中医药大学，天津30 16 17）摘要：枢机不利作为少阳病的病机阐释，并不见于伤寒论原文，通过回溯“枢机”的字词本义，梳理“少阳枢机”理论的历史沿革，探讨中医药行业高等教育规划教材的“少阳枢机”理论的建构过程，从术语学角度，厘清“少阳一枢机”理论之发生、发展过程，发现其源自黄帝内经，柯琴首先运用于伤寒论六经辨治理论之中，逐渐流传，后被伤寒论教材及国家标准规范采纳，广泛应用于当代中医理论与临床研究。基于理论溯源与诠释伤寒论术语的再理解，有助于新时期伤寒论经典理论与临床实践研究的深入开展。关键词：伤寒论；少阳病；枢机不利；术语学中图分类号：R222.2Research on the theory of Shaoyang-pivot in Treatise on Cold Pathogenic Diseases文献标志码：A文章编号：10 0 3-56 99(2 0 2 3)11-12 51-0 5XU Ying,ZHANG Mingchun,SHI Xiuyan,SHAO Linlin,ZHANG Tao(Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 301617,China)Abstract:As an explanation of the pathogenesis of Shaoyang diseases,pivot dysfunction is not recorded in theoriginal text of the Shanghan Lun.By tracing the original meaning of the word pivot and sorting out the historicalevolution of the Shaoyang-pivot theory,this paper explores its construction process in the planned textbooks forhigher universities of Chinese medicine.From the perspective of terminology,it is found that the theory originatedfrom the Huangdi Neijing.Afterwards,Ke Qin first added it to the syndrome differentiation of six channels theory inthe Shanghan Lun,which gradually spread from then on.Later,the theory was adopted in the planned textbooks ofthe Shanghan Lun and in the national standards,and widely used in the contemporary Chinese medicine theory andclinical research.Based on their theoretical tracing and interpretation,the reinterpretation of terms in the ShanghanLun is expected to contribute to the in-depth study of the classic theory and clinical practice of the Shanghan Lun inthe new era.Keywords:Shanghan Lun(Treatise on Cold Pathogenic Diseases);Shaoyang disease;pivot dysfunction;terminology伤寒论教材及专家学者广泛使用“枢机不利”解释少阳病的病机，但伤寒论原文中并无“枢机”语词。少阳病的枢机不利理论见于后世医家对伤寒论注释和研究著作之中，是伤寒论六经辨治理论建构的成果。朱建平认为“中医疑难名词缺少考证研究的支撑”，少阳病的枢机不利理论发生过程尚不明晰，本文从术语学角度，对“少阳枢机”理论的字词本义、历史源流、知识演进等方面进行考察辨析。基金项目：国家自然科学基金项目（8 2 0 0 4 2 4 1）；天津市教委人文社科项目（2 0 19SK028）；天津市卫健委中医中西医结合科研项目（2 0 2 1117)作者简介：许迎（1998 一），女，硕士研究生，主要从事伤寒论六经辨治规律研究*通信作者：张涛，电子信箱-12521“少阳一枢机”理论的开端1.1字词的本义“枢”，说文解字载：“户枢也。”即门的转轴，引申为中心或关键的部分，如中枢，枢要。“机”，说文解字载：“主发谓之機。”本义为古代弓弩上用来发射箭的装置，可引申为事物变化的枢纽或关键环节。枢机联用，如易系辞中的“言行，君子之枢机也”，用于比喻事物的关键部分。该义项可见于医书的序言中，如千金翼方序日：“得口不能言，数之所在，言不能谕，然则三部九候，乃经络之枢机。”此外，枢机一词在清朝陈修园的医学实在易卷五表证诸方盗汗自汗中亦为关键之义：“汗以元气为枢机。”枢机用于解释身体解剖结构及转动功能。东汉释名载：“尻，廖也，所在廖牢深也。又谓之机，要脾股动摇如枢机也合名之日机，言如机之巧也，亦言如门户之枢机，开阖有节也。”中医大辞典（第2版）将“枢机”解释为“较大且活动性也大的关节”，引证依据是御纂医宗金鉴卷八十九：“环跳者，骨外向之凹，其形似白，以纳骨之上端如杵者，名日机，又名枢”10 2，该书中尚有枢机其他的义项，“卷七真武汤”：“倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开”。枢机亦可指代事物变化的枢纽，如中藏经生成论言：“阴阳者天地之枢机，五行者阴阳之终始”。后世方书、医经及本草类著作将该义项引申为气的转输机制，如陈言三因极一病证方论卷之十四水肿叙论日：“至阴以积水也，所以能聚水而生病者，盖肾为胃关，关键不利，枢机不转，水乃不行。”朱震亨金匮钩玄水肿云：“此因脾虚不能制水，水渍妄行当以参术补脾气得实，则自能健运，自能升降，运动其枢机，则水自行，非五苓之行水也。”张太素订正太素脉秘决卷下灵枢经内分出节要日：“枢机运转，可兆生死。注日：脾胃者是关格，亦号枢机也”。综上，语词枢机在医籍中应用广泛，可作为解剖术语指代关节，比喻事物的关键，事物变化的枢纽以及气的转输机制。1.2黄帝内经三阴三阳理论虽然伤寒论六经辨治理论的少阳与枢机联系较晚，但少阳与枢机的结合论述，可追溯至黄帝内经的三阴三阳理论。三阴三阳理论是黄帝内经阴阳学说的重要组成部分，2023 年 11 月第 4 3 卷第 11 期 Jlin Journal of Chinese Medicine Nov.2023 Vol.43 No.11 老林中医药枢机理论属于阴阳学说的一部分，有“开阖枢”和“关阖枢”之争，主要见于素问阴阳离合论素问皮部论灵枢根结。王冰本素问阴阳离合论载：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”37 9-1。灵枢根结和针灸甲乙经经脉根结与此相同，均为“开阖枢”。杨上善撰注的黄帝内经太素则将上文记载为“太阳为关太阴为关”,王冰本素问皮部论亦载有“太阳之阳，名日关枢太阴之阴，名日关垫”34 16 4 17。王冰在素问阴阳离合论中注有“开阖枢者，言三阳之气多少不等。夫开者，所以司动静之基；阖者，所以执禁固之权；枢者，所以主动转之微”37 9。其“开阖枢”理论，开辟了以功能解释三阴三阳“开阖枢”的先河，后世注家多在此基础上进行阐述，如马詩、汪昂、吴昆用三阴三阳的表里位置阐述“开阖枢”理论，张志聪以阴阳的量来阐释“开阖枢”理论，张景岳将“开阖枢”作为动词来解释三阴三阳的功能，在中医学术发展历史中影响广泛 5。清朝石寿棠在医原中设立“枢机论”专篇，结合素问的“开阖枢”理论，从枢机的角度论述六经的生理功能及病理病机。杨上善的“关阖枢”理论则在近年影响更大，其在黄帝内经太素阴阳合中指出：“三阳离合为关阖枢，以营于身也三者门枢，主转动者也，胆足少阳脉主筋，纲维诸骨，令其转动，故为枢也三阳为外门，三阴为内门”。中医各家学说指出：“杨上善三阴三阳门一关阖枢理论，以黄帝内经所论为依据，在整体观念的指导下，运用类比和系统的方法，形象而科学地阐明了三阴三阳离合等问题，是黄帝内经三阴三阳理论的重要发展”6 。王玉川比较了王冰与杨上善的两种理论后，曾明确指出杨上善的注解较之后世各家注释，确切得多，也形象得多。总之，不论是杨上善的“关阖枢”理论，还是王冰的“开阖枢”理论，“枢”均取象于门轴，用于表述少阳、少阴的生理功能状态。虽然伤寒论建立了三阴三阳的六经辨治体系，但是否源自黄帝内经三阴三阳理论尚有争议。有些医家将王冰的开阖枢理论，运用到伤寒论的研究中，试图阐明六经实质与辨证问题8，然而未达成共识，也缺少更为深入的研究。老林中医药2023年11月第4 3卷第11期Jilin Journal of Chinese Medicine Nov.2023 Vol.43No.112伤寒论“少阳枢机”理论形成伤寒论研究大辞典 9“枢机之剂”的定义：“具有调理气机升降出入的方剂”，引证依据为伤寒指掌卷一中邵仙根的评述：“且黄连汤与小柴胡汤俱是枢机之剂，而为和法。小柴胡和其表里，黄连汤和其上下，同一和法，而有横直之不同也。”虽然该辞典将小柴胡汤的治法定为“调达枢机”，但“枢机之剂”中枢机的定义仅与气机升降出入相关，与少阳病的病机并无直接关系。成无已的注解伤寒论是第一部全面注释伤寒论的著作，其中不含“枢机”“枢”的相关内容。许叔微与成无已均是明朝以前研究伤寒论的代表医家，许叔微虽然在伤寒九十论太阳阳明合病证中提及素问阴阳离合论中“少阳为枢”的相关内容，但并未深入探讨，而是用于解释与伤寒论原文第36条近似的病证，以及伤寒传入次第。通过文献检索发现，清朝柯琴是首位使用枢机阐释伤寒论少阳病及少阴病病机的医家，且在伤寒来苏集的三部著作中均有阐述，如伤寒论翼六经正义第二言：“少阳为枢，少阴亦为枢，故皆主半表半里证。少阳为阳枢，归重在半表，故以口苦、咽干、目眩为提纲，而不及于胸胁痛硬。少阴为阴枢，其欲寐不，欲吐不吐，亦半表半里证”10 17。伤寒附翼少阳方总论小柴胡汤方后载：“此为少阳枢机之剂，和解表里之总方也胁居一身之半，为少阳之枢，邪结于胁，则枢机不利，所以胸胁苦满默默不欲食也”10 2 7 。伤寒论注麻黄汤证上云：“设见胸满嗜卧，亦太阳之余邪未散；兼胁痛，是太阳少阳合病，以少阳脉弦细也。少阳为枢，枢机不利，一阳之气不升，故胸满胁痛而嗜卧，与小柴胡和之 10 37。此外，柯琴使用语词“枢机”时，并未完全将其作为伤寒论六经理论术语，仍保留了“关键”的义项，如伤寒论翼六经正义第二日：“明六经地形，始得握百病之枢机”10 17康熙四十五年（17 0 6 年）刊刻伤寒来苏集之后，可见伤寒类著作逐渐引用“少阳一枢机”理论解释少阳病的病机。张锡驹伤寒论直解（17 12 年初刻）言：“少阳枢机不运，故胸中满”，沈金鳌伤寒论纲目（17 7 4 年初刻）载：“少阳为枢，枢机不利，一阳之气不升”12 ；吴贞伤寒指掌（18 0 7 年刊刻），其同乡邵根仙在“救逆述古误下例”篇评曰：“一身尽重，难以转侧者，是阳内而阴反外，少阳之1253枢机不利，筋脉骨肉并受其邪，此病之在表者也”131,戈颂平撰伤寒指归（18 8 5年）：“伤寒五六日中风，往来寒热，表里阴阳不应枢机开阖，胸胁为之苦满”14唐宗海在伤寒论浅注补正 15 中云：“一身尽重，不可转侧者，少阳循身之侧，枢机不利故也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。同时期，“少阳枢机”理论在医案及本草类著作中亦多有所见。魏之辑纂于乾隆三十五年（17 7 0 年）的续名医类案卷三温病载：“胸闷不食者,逆于少阳之枢分也少阳循身之侧，枢机不利，则身重而不能转侧”；姜国伊著，成书于光绪十八年（18 92 年）的本经经释中品胡云：“伤寒论日往来寒热，寒热邪气者，枢机废也”。综上，首见于黄帝内经的“少阳-枢机”理论，自柯琴始，运用于伤寒论六经辨治理论之中，在清朝时已广为流传，不仅为伤寒学者所采用，也见于本草、医案类医籍之中。3教材对伤寒论“少阳枢机”理论的确立与推广教材既是教学的基础性文本，也是理论研究的共识性文本，是一个学科走向成熟的标志之一，对理论的建立与推广具有重要作用。邢玉瑞 6 在论文中肯定了基于文献整理研究的教材建设，对建构中医理论体系框架所发挥的积极作用。1960年人民卫生出版社出版的第1版规划教材伤寒论讲义少阳病概说中仅言“少阳病是半表半里的病”7，以及“小柴胡汤为和法方剂，故用以主治少阳病”，教材全书不含语词“枢机”。第2 版规划教材伤寒论选读，总论部分将少阳病定义为“病邪既不在表，又未入里，而在半表半里的证候”，不含语词“枢机”18 12。该版教材称小柴胡汤为“和解少阳的主方”，并言“本方寒热并用，攻补兼施，有疏利三焦气机，调达上下升降，宣通内外，运行气血之功，故称和剂”，亦无调达枢机的相关论述 18 7 5-7%。197 3 年出版的第3版规划教材伤寒论释义为修订版，与第2 版一致。1979年出版的第4 版规划教材伤寒论选读在少阳病概说部分，开始使用“枢机不运”解释少阳病的病机：“外邪侵犯少阳，胆火上炎，枢机不运，经气不利，进而影响脾胃，出现口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦等证，称为少阳病 19。且第2 6 3条（教材标为第2 6 4 条）“释义”言：“病入少阳，邪在半表半里，以致枢机1254.不利，胆火上炎，灼伤津液，故见口苦，咽干。”但该版教材小柴胡汤的治法仍仅是“和解少阳”，第96 条（教材标为第98 条）“释义”亦无“枢机”的相关论述。1985年出版的第5版规划教材伤寒论讲义少阳病概说中少阳病病机的描述与第4 版规划教材相同，且第96 条的“释义”较第4 版多“枢机不利”的叙述：“因病在少阳半表半里，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，寒热交替出现。”小柴胡汤的治法仍是“和解少阳”，但“方义”中增加“且方用去淬再煎之法，是取其气味醇和，且有和解少阳枢机之功，故称为和剂”2 0 137-138。柯雪帆主编的第6 版规划教材伤寒论选读，采用伤寒论原文顺序进行编排，与第2 版、第3版一致，也无少阳病的具体定义，仅指出“少阳病的病机之一是火气为病，上三症（口苦、咽干、目眩）均是胆热为患，部分反映少阳病的主要本质，故以此作为少阳病提纲”2 114 5，未使用“枢机不运”概括少阳病的病机。第96 条的“释义”以及小柴胡汤部分均未提及“枢机不利”，仅言“寒热往来反映了邪正斗争处于互有进退的局面，处于虚实寒热转化的关键，素问阴阳离合论称少阳为枢也包含了这种意义在内”2 1 6 1 2003年出版的第7 版规划教材伤寒学再次采用以方证为分类的编写体例，少阳病概论将少阳病定义为“邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利所致的疾病 2 6 0,小柴胡汤的治法修定为“和解少阳，调达枢机”2 12 6 S。02004年审定颁布的国家规范中医药学名词 2 3 中“少阳病证”的定义是“邪犯少阳，枢机不运，经气不利”。2006年颁布实施的国家标准GB/T20348-2006中医基础理论术语 2 4 中语词“少阳病机”的定义为“邪犯少阳，枢机不运，经气不利，殃及半表半里的病理变化”，“邪郁少阳”的定义为“邪犯少阳，枢机不利，正邪分争于半表半里的病理变化”。2 0 0 7 一2 0 2 1年出版的第8 版第11版规划教材中少阳病的定义及小柴胡汤的治法均与第7 版规划教材相似，未发生明显改变。枢机不利成为了解读伤寒论少阳病机关键术语，但枢机不利内涵是什么，却无法在伤寒论教材及规范标准中得到很好的解释与说明。此外，历版方剂学规划教材，在和解剂小柴胡汤的内容中，功效均为“和解少阳”，无“调达枢机”之语，提示这一理论与术语没有被方剂学采纳。对伤寒论历版规划教材的梳理发现教材中“少2023 年 11 月第 4 3 卷第 11 期 Jlin Journal of Chinese Medicine Nov.2023 Vol.43 No.11 老林中医药阳枢机”理论的形成是一个循序渐进的过程，前6版浮动较大，受主编所在学院学术观点的影响比较明显；从第7 版开始，借助教材及国家标准规范的推广，“少阳枢机”理论逐渐成为伤寒论学术体系与学科的共识，“枢机不利”和“调达枢机”分别变为少阳病病机和小柴胡汤治法的专用术语。4伤寒论名词与术语研究的意义术语（term）是特定领域中由特定语言的一个或多个词表示的一般概念的指称 2 5。中医术语是中医药领域中概念的语言指称，研究范围主要包括中医疾病、证候、症状、病因病机、治则治法等类别，研究内容以术语的产生、构成和使用为主，是中医药标准化、现代化、国际化的基础性工作 2 0 。在现代汉语汇中，“术语”长期被称为“名词”或“名词术语”7。伤寒论作为中医经典著作，通过文本注释与临床实践，其理论得到了丰富和发展，使伤寒论的学术内容不仅包含伤寒论文本本身，亦包含由伤寒论延伸出的伤寒论注释类与研究类著作。因此，与其他学科的术语研究不同，伤寒论的术语研究应对名词和术语做出区分。名词特指出自伤寒论原文的语词；术语则见于伤寒论注释类与研究类著作，用于构建完整系统的伤寒论学术理论体系的专业用语，是后世医家、学者的理解与研究的成果，本文研究的语词“枢机”即应属于伤寒论术语范畴。伤寒论名词研究是通过历史学、文献学、训话学等研究方法，在汉代中医理论约束下，考证名词在伤寒论文本中的含义，以及当前临床的实践。伤寒论术语研究则是通过阐明术语概念的本义与演变、历史源流，以及形成背景，挖掘术语在中医理论创新过程中的价值，为现代理解和解释伤寒论提供全面和客观的文献与理论依据，侧重于源流考辨、学科建构与理论创新、临床实践价值三个方面内容。朱颜开启了伤寒论现代术语研究的先河，主要探讨中医学各学科共有的基本术语，如阴阳，表里、寒热、虚实等，也包括了六经和伤寒 2 8 。此时，名词解释与术语研究尚不能区别。中医药理论体系以汉语词为载体、根植于以象思维为基本特点的传统文化 2 9，枢机即取象于门轴。枢机被引申为关键的义项时，尚不能被称为术语，只是自然语言的一种；在指代关节、枢纽时，仍是名词的解释；在指代气的转输机制时，已属于中医术语范畴；老林中医药2023年11月第4 3卷第11期Jilin Journal of Chinese Medicine Nov.2023 Vol.43No.11在伤寒论六经辨治体系研究中，枢机用于阐释少阳病的生理功能状态时，作为伤寒论学术体系的核心术语，派生出了枢机不利、调达枢机、枢机之剂等术语。术语的形成是理论成熟的标志，是理论框架的代表。伤寒论“少阳-枢机”理论，在取象比类思维的运用下，借用于黄帝内经三阴三阳理论，起始于柯琴对伤寒论六经的研究，推广于伤寒论规划教材及国家标准规范。其理论框架形成的标志，是在伤寒论的研究中广泛使用“枢机不利”代指少阳病的病机，普遍使用“调达枢机”表述小柴胡汤的治法。中医理论构建的目标是能够对中医临床产生启示，并发挥使用价值和意义。“少阳一枢机”理论形成后，被广泛地应用于临床中，仅2 0 2 1年1月一2 0 2 2 年4 月，中国知网（CNKI）内就有11篇期刊文献探讨使用“少阳一枢机”理论治疗失眠、小儿癫痫、过敏性紫癜、产后抑郁等疾病。考辨“少阳枢机”成为伤寒论学术体系核心术语的过程，呈现出了“经典的诠释知识的形成一理论的建构临床的启示一经典再理解”的中医经典研究的循环模式，以伤寒论术语研究为路径，必将推动新时期伤寒论经典理论与临床实践研究的深入开展。参考文献：1朱建平.中医药名词术语规范化现状问题与对策 .中华中医药杂志,2 0 17,32(4):16 33-16 37.2李经纬.中医大辞典 M.2版.北京：人民卫生出版社，2005:1002.3重广补注黄帝内经素问：影宋本 M.孙国中，点校.北京：学苑出版社,2 0 0 9:7 9-4 17.4李克光，郑孝昌.黄帝内经太素校注：上 M.北京：人民卫生出版社，2 0 0 5:115-117.5付兴，李芊芊，周冉冉，等.三阴三阳之“开阖枢”与“关阖枢”探析 J.中华中医药杂志，2 0 2 2,37(3):130 3-130 5.6秦玉龙，尚力.中医各家学说 M.北京：中国中医药出版社，2016:29.7王玉川.关于“三阴三阳”问题(续).北京中医学院学报，1985,8(2):6-8.8戴铭.杨上善太素“门一关阖枢”理论初探 .上海中医药杂志，2 0 0 0,34(1):19-2 1.12559傅延龄.伤寒论研究大辞典 M.北京：中国中医药出版社，2017:876.10柯琴.伤寒来苏集 M.北京：中国中医药出版社，2 0 0 6:37-271.11张锡驹.伤寒论直解 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